李玉寧 黃小芳 王淑云 姜方方 馬亞明

扁桃體切除術(shù)屬于臨床上耳鼻喉科常見的手術(shù)之一，被用于治療扁桃體和腺樣體等部位各種類型疾病，例如扁桃體肥大、扁桃體炎、扁桃體結(jié)核、結(jié)石以及扁桃體良性腫瘤等[1]。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，扁桃體切除術(shù)已成為占比第2 位的兒科手術(shù)類型，主要用于治療小兒慢性扁桃體炎和單純腺樣體肥大等，雖然目前手術(shù)技術(shù)較為成熟效果理想，但術(shù)后后續(xù)治療對整體恢復進程的影響也不可忽視[2]。然而，多項臨床研究[3-4]顯示，扁桃體位于咽喉的入口處，也是機體正常進食的重要通道，扁桃體切除術(shù)引發(fā)的強烈疼痛感會導致小兒厭食或者進食量降低，從而影響機體的營養(yǎng)攝入，導致機體免疫力迅速下降，極易遭受各種致病微生物的侵襲，同時又影響切口恢復；另因兒童群體特殊，多數(shù)患兒在接受小兒因行扁桃體切除術(shù)后會因疼痛出現(xiàn)躁動哭鬧現(xiàn)象，而術(shù)后蘇醒期哭鬧不僅增加術(shù)后創(chuàng)口再出血風險，也進一步加重咽喉部疼痛感，影響術(shù)后飲食護理實施及術(shù)后恢復。因此，對內(nèi)鏡下等離子扁桃體切除術(shù)，亟需落實高效的飲食管理以幫助患兒術(shù)后恢復。本研究在內(nèi)鏡下等離子扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后治療過程中應用針對性飲食管理，以術(shù)后恢復、免疫球蛋白為主要觀察指標探討該飲食管理方案在內(nèi)鏡下等離子扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后恢復中的應用效果，旨在為此類患兒的術(shù)后管理提供實驗依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年7 月—2022 年7 月醫(yī)院耳鼻喉科接受內(nèi)鏡下扁桃體術(shù)的152 例慢性扁桃體炎患兒為研究對象。納入條件：年齡3～13 歲；接受扁桃體切除術(shù)治療；積極配合相關(guān)治療，并愿意接受長期隨訪。排除條件：扁桃體炎急性期14 d 內(nèi)；術(shù)前有凝血障礙；合并心、肝、腎等嚴重內(nèi)臟疾病或精神疾??；臨床病歷資料不齊全。按組間基線資料具有可比性的原則分為觀察組78 例和對照組74 例。觀察組中男51 例，女27 例；年齡4～11 歲，平均6.56±1.44歲；住院天數(shù)5～6 d，平均5.36±1.24 d；體質(zhì)量15.34～38.41 kg，平 均20.11±1.32 kg；體 質(zhì) 指 數(shù)15.13～22.49 ，平均17.24±1.15。對照組中男49 例，女25 例；年齡4～11 歲，平均6.56±1.44 歲；住院天數(shù)5～6 d，平均5.47±1.35 d；體質(zhì)量15.28～38.28 kg，平均20.27±1.53 kg；體質(zhì)指數(shù)15.02～22.8，平均17.09±1.02。兩組患兒性別、年齡等上述資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過本醫(yī)院倫理委員會審批（編號：2022-KY-1022-013），簽署知情同意書。

1.2 針對性飲食護理方法

對照組飲食按照常規(guī)指導進行，手術(shù)醫(yī)師并未強化干預。觀察組患兒在對照組治療基礎上接受針對性飲食管理。飲食方案由手術(shù)醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師共同制訂，護理人員負責相關(guān)人員的營養(yǎng)知識培訓，參與研究的醫(yī)護人員需進行相關(guān)培訓，并于考核通過后才能進行飲食管理干預，護理人員進行飲食管理，協(xié)助醫(yī)師與患兒家屬間的協(xié)調(diào)交流，組織患兒家屬進行飲食健康宣教，指導患兒家屬進行飲食搭配，提醒家屬術(shù)后飲食的注意事項，關(guān)注各食物的主要營養(yǎng)成分及熱量，監(jiān)督飲食方案執(zhí)行情況，并對患兒飲食執(zhí)行情況進行評價反饋，根據(jù)患兒術(shù)后時間以及恢復情況將飲食干預分為3 個階段，每階段按方案具體實施飲食管理，出院后患兒家屬負責飲食搭配的落實，并對患兒飲食情況進行反饋，護理人員對反饋結(jié)果進行匯總分析，具體操作如下。

（1）術(shù)后3 d 內(nèi)：叮囑患者術(shù)后6 h 內(nèi)禁止飲食和飲水，6 h 后按照飲食管理方案給予清淡的粥、米湯、牛奶、魚湯等冷流質(zhì)食物，提供足夠的能量，指導患兒避免食用或飲用任何含有雜質(zhì)或者帶渣的食物、飲料，比如含果仁牛奶，另外，禁忌過熱、刺激性食物，比如碳酸飲料，叮囑家屬勿讓患兒用吸管，盡量避免張口過大，冰牛奶、純冰激凌等直接含服慢慢吞咽。術(shù)后24 h，提醒患兒多用言語溝通、注意口腔清潔衛(wèi)生，此階段很多患兒疼痛感強烈而拒絕飲食，耐心安慰患兒情緒，告知患兒及其家屬正常飲食的重要性和必要性，鼓勵其多進食。

（2）術(shù)后4～6 d：若患兒無明顯出血或其他異常情況，提倡患兒進食稀粥、米糊、雞蛋羹、面條等各類半流質(zhì)軟化的食物，保證營養(yǎng)合理搭配，提醒患兒避免吞咽過快或者過猛，讓其細嚼慢咽，條件允許的情況下，提倡少食多餐。禁忌油膩、辛辣食物，避免硬質(zhì)食物。飲食溫度不宜過高，以溫、涼為佳。另外，患兒不得吃硬度過高或者需要反復咀嚼的食物，以防術(shù)后切口出血風險。

（3）術(shù)后7～15 d：由于此階段白膜開始脫落，患兒飲食仍不得過熱、過硬，避免攝入刺激性食物，以防白膜脫落太早，引發(fā)切口出血。另外，提醒患兒不得劇烈咳嗽或作出大聲嘶吼等有損于咽部創(chuàng)面的行為。出院后復查確定傷口基本愈合之后，患兒即可正常飲食，著重鼓勵進食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)或豐富維生素的食物。

1.3 觀察指標

（1）術(shù)后疼痛：分別于術(shù)后24 h、48 h 采用Wong-Baker 面部表情量表[5]進行評估，分值范圍0～10 分，得分的高低與術(shù)后疼痛程度呈正相關(guān)。

（2）術(shù)后恢復情況：于術(shù)后15 d 根據(jù)白膜脫落時間、總住院時間以及兒童自我報告術(shù)后恢復問卷[6]（PRiC）得分進行綜合評估，其中PRiC 包含23 個條目，最終得分以平均條目得分表示，分值范圍1～4 分，得分的高低與術(shù)后恢復情況呈負相關(guān)。

（3）血清免疫球蛋白水平：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后15 d 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患兒血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE）水平。

（4）生活質(zhì)量：采用中文版格拉斯格兒童受益量表（GCBI）評估兩組患兒干預前后生活質(zhì)量，該量表涵蓋生理、情感、學習、活力、自我認識、日常行為6 個維度，共24 題，每個題目得分均采用Likert5 級計分制，分別為-2 分：差很多，-1 分：差一點兒，0 分：無變化，1 分：好一點兒，2 分：好很多。生理分值范圍為-12～12 分，情感分值范圍為-12～12 分，學習分值范圍為-6～6 分，活力分值范圍為-8～8 分，自我認識分值范圍為-6～6 分，日常行為分值范圍為-4～4 分。最終得分是將所有題目得分之和除以24，分值再乘以50，保持數(shù)值在-100～100 內(nèi)，其中總分為負值表示患兒生活質(zhì)量降低，總分為0 分表示患兒生活質(zhì)量無變化，總分為正值表示患兒生活質(zhì)量改善，數(shù)值越高說明生活質(zhì)量改善越好[7]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

利用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后疼痛評分比較

觀察組患兒術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 的Wong-Baker 面部表情量表評分均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后Wong-Baker 面部表情量表評分比較（分）

2.2 兩組患兒免疫球蛋白水平比較

術(shù)前1 d，兩組患兒間免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE）水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后15 d，兩組患兒IgG、IgM、IgA、IgE 水平均降低，但觀察組患兒IgG、IgM、IgA 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組患兒IgE 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒免疫球蛋白水平比較

2.3 兩組患兒術(shù)后恢復情況比較

觀察組患兒白膜脫落時間、總住院時間以及術(shù)后恢復PRiC 得分均小于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后恢復情況比較

2.4 兩組患兒干預前后GCBI 量表評分比較

干預前，兩組患兒GCBI 量表各維度評分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患兒GCBI 量表各維度評分及總分均有所升高，但觀察組患兒各項評分均高于對照組，除情感及自我認識維度外，其他指標組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒干預前后GCBI 量表評分比較（分）

2.5 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率為2.56%，低于對照組的24.32%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

據(jù)國內(nèi)研究[8-9]報道，扁桃體反復發(fā)炎或者扁桃體肥大在我國兒童中發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，很多小兒由于治療不當或未能及時治療而出現(xiàn)睡眠、呼吸障礙；而睡眠、呼吸障礙不僅會導致兒童智力、聽力下降，嚴重影響兒童的正常生長發(fā)育，也為患兒學習、生活質(zhì)量帶來負面影響。扁桃體切除術(shù)是直接將人體的免疫器官扁桃體通過微創(chuàng)手術(shù)摘除的技術(shù)手段[10-11]。傳統(tǒng)的手段是采用帶頭燈方式行扁桃體擠切術(shù)，該方法創(chuàng)口大、術(shù)后易出血、對兒童心理創(chuàng)傷大[12]；內(nèi)鏡下等離子扁桃體切除術(shù)則相對安全有效，具有創(chuàng)面小、出血量少以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，但仍然存在一定的爭議和局限性[13-14]。有證據(jù)[15-16]支撐扁桃體切除術(shù)后患兒出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)口出血、創(chuàng)口感染、肺部感染以及惡心嘔吐等各種不良事件，其中術(shù)后繼發(fā)性出血現(xiàn)象尤為頻發(fā)。另有研究報道[17]揭示存在一部分患兒術(shù)后恢復不佳、免疫力低下等現(xiàn)象。小兒扁桃體術(shù)后治療主要以對癥支持、營養(yǎng)補充、預防感染等為主，而對后續(xù)治療中飲食管理環(huán)節(jié)的關(guān)注并不足夠。

3.1 針對性飲食管理對扁桃體切除術(shù)患兒疼痛的影響

本研究結(jié)果顯示觀察組患兒術(shù)后24 h、48 h 觀察組患兒Wong-Baker 面部表情量表得分均優(yōu)于對照組，這提示給予術(shù)后針對性飲食管理治療有利于緩解小兒扁桃體術(shù)后疼痛感。術(shù)后6 h 后患兒咽喉部不適感明顯、切口疼痛感強烈，加上患兒吞咽刺激以及蘇醒后躁動哭鬧不僅會進一步加重疼痛，形成惡性循環(huán)，同時也讓患兒對飲食產(chǎn)生抗拒心理，反過來又妨礙了切口創(chuàng)面的愈合[18-19]。術(shù)后6 h，指導患兒開始進食純牛奶、冰激凌、米湯、粥等各類營養(yǎng)豐富且清淡的冷流質(zhì)食，一方面可以避免刺激創(chuàng)面、減少吞咽負擔，另一方面可以刺激血管收縮，降低神經(jīng)末梢敏感度，從而使得營養(yǎng)、止血、止痛三管齊下[20]。本研究中觀察組術(shù)后恢復情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于對照組。術(shù)后前期少食多餐、定期注意口腔衛(wèi)生以及冷流質(zhì)食物，不僅避免口感舌燥不適感覺，同時降低患兒咳嗽頻率，進而減少出血風險。作為最為常見的扁桃體切除術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后出血誘因復雜，諸如不合理飲食、咳嗽、白膜過早脫落、以及咳嗽等，其中飲食不當占比最重[21]。一般術(shù)后6 d 左右白膜即開始脫落，14 d 左右脫落完全，但若白膜脫落期間患兒飲食刺激性或者過熱食物、硬質(zhì)食物等均會引起白膜提前脫落，增加術(shù)后切口出血風險，最終導致患兒住院時間延長，耽誤恢復進程[22]。

3.2 針對性飲食管理對扁桃體切除患兒免疫球蛋白、術(shù)后恢復及并發(fā)癥的影響

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后15 d，兩組IgG、IgM、IgA 較術(shù)前均下降，其原因可能與機體本身的免疫器官之一即扁桃體被摘除相關(guān)。張亞淵等[23]和王燕楠等[24]發(fā)現(xiàn)扁桃體摘除術(shù)短期內(nèi)會使得免疫球蛋白指標降低，但仍然在人體正常生理范圍內(nèi)。但對兩組IgG、IgM、IgA 進行比較，結(jié)果顯示觀察組患兒血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA均高于對照組，這表明給予針對性飲食管理有利于促進患兒免疫功能的恢復。有相關(guān)研究[25-26]揭示扁桃體摘除術(shù)后遠期或6 個月后，各類免疫功能相關(guān)指標均回歸至原有水平。扁桃體作為人體進食的必經(jīng)之地，與營養(yǎng)物質(zhì)的攝入直接相關(guān)，充足的營養(yǎng)物質(zhì)供應不僅有利于術(shù)后恢復，同時有助于增強機體免疫力，降低術(shù)后出血及感染風險[27-29]。本研究僅對術(shù)后短期內(nèi)的免疫功能展開研究，存在一定的局限性，后續(xù)仍需進一步的試驗來探索扁桃體切除術(shù)后遠期患兒的免疫功能改變情況。本研究還顯示患兒白膜脫落時間、總住院時間以及術(shù)后恢復PRiC 得分均低于對照組，兩組術(shù)后并發(fā)癥以惡心嘔吐、出血、感染等常見，但觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明針對性飲食管理干預扁桃體切除術(shù)患兒能有效減少患兒白膜脫落時間，縮短患兒總住院時間，減少PRiC得分，降低術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率；分析這與觀察組患者術(shù)后疼痛更輕、免疫功能恢復更佳有密切關(guān)聯(lián)，針對性飲食管理及時給予患兒充足營養(yǎng)，術(shù)后前期的冰激凌等冷流質(zhì)食物避免灼傷刺激患處，舒緩創(chuàng)傷處疼痛，有效減輕患兒疼痛與不適，避免進入因疼痛而更加不想進食的惡性循環(huán)，且豐富的膳食提供合成各種細胞因子所需的基礎成分，為改善免疫功能提供物質(zhì)基礎，從而促進術(shù)后恢復，改善PRiC 得分，也減少感染，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險[30]。

3.3 針對性飲食管理對扁桃體切除患兒生活質(zhì)量的影響

本研究顯示，干預后兩組GCBI 量表中生理、學習、活力、日常行為及總分較干預前均升高，且觀察組生理、學習、活力、日常行為及總分高于對照組；而兩組患兒情感評比較差異無統(tǒng)計學意義。這表明針對性飲食管理對扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后生活質(zhì)量的改善是優(yōu)于對照組的，它能有效改善患兒生理學習狀態(tài)，提高其活力，增加日常行為評分及GCBI 量表總分，而對情感方面的影響較不明顯。分析原因在于針對性飲食管理在營養(yǎng)方面，通過對扁桃體切除術(shù)后患兒進行具體而針對性的營養(yǎng)管理，均衡膳食，在術(shù)后前期多以冷食流食為主，避免刺激切口，之后也還是以流食為主直至慢慢恢復正常，這滿足了患兒對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，保證了機體正常生理功能及活力，為其日常的學習和生活提供物質(zhì)保障，同時也改善機體免疫力，促進預后，減少因營養(yǎng)不足而導致的術(shù)后恢復不佳，降低術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，綜合提高患兒生活質(zhì)量；而在情感方面，雖能一定程度上減輕患兒術(shù)后疼痛，避免其哭鬧，但對患兒及其家屬情感方面的影響不大。

綜上所述，小兒扁桃體切除術(shù)后采取針對性的飲食管理尤為重要，一方面有利于緩解術(shù)后疼痛以及促進術(shù)后恢復，縮短總住院時間，另一方面有利于患兒免疫功能的恢復，改善免疫球蛋白水平，提高生活質(zhì)量，和預防術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。此外本研究還存在一定局限性，本研究為單中心研究，樣本量有限，需進一步擴大樣本量來探究針對性飲食管理對扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后恢復及免疫功能的影響。