鄭青 篤銘麗 吳圣誠 茹燕 周意

糖尿病是我國高發(fā)的慢性疾病，現(xiàn)有患者數(shù)量約為1.3 億，并且據(jù)推測還有相當一部分早期糖尿病患者尚未被確診[1]。糖尿病以持續(xù)高血糖水平為主要疾病特征，如血糖控制不佳可對血管、臟器功能產生不良影響，引起糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病病足等并發(fā)癥[2]。糖尿病眼病也稱糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR），是視網(wǎng)膜常見疾病，也是成年人失明的主要原因之一[3]。由于糖尿病發(fā)病規(guī)模的擴大，使得DR 的發(fā)病數(shù)量也逐漸增多，越發(fā)受到臨床的關注。目前在DR 的治療中唯一明確有效的方式是手術治療，其中玻璃體切割手術（PPV）是當前治療DR 的常見術式[4]。PPV 將渾濁的玻璃體切除，使玻璃體腔內屈光間質的清晰度改善，并解除視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管對黃斑區(qū)的牽引，有助于視網(wǎng)膜復位，達到改善視力水平的目的[5]。由于PPV 術后恢復快、并發(fā)癥相對較少，因此極為適合采用日間手術（AS）的方式[6]。AS 指患者在1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作，是現(xiàn)代外科追求的一種新方向。AS 在PPV 手術中較為適合，能夠加快病床的周轉，降低患者的醫(yī)療負擔[7]。但由于住院時間短，患者AS 術后有更高的并發(fā)癥風險，因此對患者自主護理能力有更高的要求。隨著我國移動互聯(lián)網(wǎng)的普及，移動醫(yī)療平臺（微信公眾號、小程序、微信群）已成為當前醫(yī)院與患者溝通的重要渠道。移動醫(yī)療平臺為遠程指導、延續(xù)護理提供了更為容易實現(xiàn)的方式，對提升院外護理質量具有重要意義[8]。本研究探討基于移動醫(yī)療平臺對糖尿病視網(wǎng)膜病變日間手術患者實施延續(xù)護理的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022 年1—12 月，選擇醫(yī)院行PPV 的AS 治療的200 例DR 患者為研究對象。納入條件：實施玻璃體切割手術；既往無玻璃體切割手術史；患者自身或者陪同家屬會使用移動終端；無合并其他器質性疾??；玻璃體切割術后注硅油或注氣體患者。排除條件：有嚴重心血管疾病、高血壓三級；有明顯認知障礙；患者自身或者陪同家屬不會使用移動終端；患者有眼部外傷史。按組間基線資料具有可比性的原則將患者分成對照組和觀察組，各100 例。對照組中男55 例，女45 例；年齡54～77 歲，平均65.82±6.91 歲；糖尿病病程3～15 年，平均7.86±2.42年。觀察組中男53 例，女47 例；年齡54～78 歲，平均65.91±6.74 歲；糖尿病病程3～14 年，平均7.62±2.38 年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），并且患者及家屬均簽署知情同意書。本研究經過倫理委員會審批（編號：2022SQ018）。

1.2 基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理方法

對照組采取口頭宣教、眼部護理、藥物、心理干預等指導, 并提供運動、飲食指導與告知注意事項, 囑其出院后注意事項以及定期入院進行眼底檢查、視力檢測、按時復診等常規(guī)護理方法。觀察組在對照組基礎上實施基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理，延續(xù)護理時間為術后6 個月。具體實施方法如下。

（1）成立基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理小組：由?？浦魅吾t(yī)師1 名、主治醫(yī)師1 名、 ?？谱o士長1 名與責任護士6 名組建干預小組, 建立微信群以及使用免費打卡小程序。由統(tǒng)一接受該護理技能知識培訓的專科護師為主導團隊, 主任及主治醫(yī)師對整體干預計劃措施進行質量把控, 專職護士及護士長參與跟蹤與管理。

（2）基于移動醫(yī)療平臺開展延續(xù)護理的遠程護理支持：出院前對患者的個人資料實施調查，并邀請患者添加PPV 手術治療微信群、醫(yī)院公眾號。告知患者在出院后通過微信對居家護理實施支持，幫助提升PPV 術后護理質量。①血糖控制，血糖是影響DR 患者手術預后的重要因素，良好的血糖干預可降低并發(fā)癥，促進術后視力恢復。因此基于微信群與微信小程序幫助患者實施血糖控制，在微信群中對血糖控制的好處進行宣教，使患者了解到控制血糖的好處。其次通過微信打卡的小程序對每日血糖進行記錄，使護理人員、醫(yī)生可通過小程序監(jiān)測患者的血糖變化，為其血糖控制提供護理建議與藥物治療。②生活方式干預，患者PPV 術后生活方式對手術治療效果的影響也較大，故在微信群與公眾號中發(fā)布PPV 術后生活指導，鼓勵患者以健康的方式生活。飲食上保持健康的攝入，不要食用含糖量高的水果，平衡攝入，使蛋白質占總熱量15%左右，脂肪達25%，碳水化合物占65%左右。切忌生冷、辛辣、刺激性食物，多食用新鮮蔬菜，如菠菜、芹菜、小白菜等。還可適當補充深海魚類、堅果等食物，以幫助改善視網(wǎng)膜上皮細胞損傷。此外，生活指導還需要重點強調吸煙、飲酒的危害，鼓勵患者戒煙戒酒，其中吸煙會導致內皮過氧化物陰離子的合成，繼而增加視網(wǎng)膜微小血管功能障礙的風險；飲酒則會影響到眼底微循環(huán)，對PPV 術后康復均有不良影響。③血壓控制、血脂控制，罹患DR 的患者其高血壓、高脂血癥的風險更高，因此在控制血糖的基礎上還需加強血壓、血脂的監(jiān)測與控制。通過打卡小程序定期記錄血壓水平，合并肥胖的患者定期前往醫(yī)院進行血脂水平的檢測，也記錄在打卡小程序中，通過移動醫(yī)療平臺幫助患者對血壓、血脂實施更為嚴格的監(jiān)測和控制。④運動康復，在PPV 術后開展合理的運動康復有助于康復。通過微信群發(fā)布運動康復計劃，為患者的運動鍛煉提供方式上的指導，保障運動康復的合理性。

（3）基于移動醫(yī)療平臺開展延續(xù)護理的遠程健康宣教：本研究中的患者采用AS 的治療模式，因住院時間短，所以護理人員開展健康宣教的機會較少，為提升健康宣教的質量，需借助移動醫(yī)療平臺開展PPV 術后健康宣教。①指導患者觀看指定的抖音小視頻，通過抖音小視頻進行PPV 術后自主護理措施的學習，掌握應該如何進行血糖的監(jiān)測、并發(fā)癥的預防、日常生活的管理方法，提升患者的自主能力。②為保障患者具有良好的治療依從性，實施PPV 術后并發(fā)癥后果的健康宣教，指導患者通過小視頻或公眾號進行PPV 術后干預的學習，使患者了解到并發(fā)癥對PPV 治療療效的不良影響，提升患者對術后護理的重視。③定期在微信群中開展健康小課堂，患者可在健康課堂中有序提問，護理人員解答患者在居家護理中的疑惑，使患者能夠在家獲得護理人員的遠程健康教育。并鼓勵患者在提問環(huán)節(jié)結束后分享自己術后康復的心得，使患者之間能夠相互交流疾病護理心得，不斷提升患者的護理質量。

（4）基于移動醫(yī)療平臺開展延續(xù)護理的遠程監(jiān)測：通過患者的打開記錄對患者的血糖、血壓、血脂等實施遠程監(jiān)測。當發(fā)現(xiàn)患者血糖控制不理想或缺失打卡記錄，則按照相應的處置方法處理。其中血糖控制不理想的患者，通過電話或微信電話溝通，了解其血糖控制不理想的原因，并針對性地指導或尋求醫(yī)師的干預。如患者缺失打卡記錄，則與患者取得聯(lián)系，告知其打卡記錄對疾病康復的重要意義，使其能夠認識到定期打卡的作用。

（5）基于移動醫(yī)療平臺開展延續(xù)護理的復診指導：在距離患者復診時間前1 周、前1 d 通過微信進行提醒，使患者能夠按時復診。其次，患者在復診后可借助醫(yī)院公眾號查詢復診的檢測結果，避免患者反復到院，減輕患者的診療負擔。

1.3 觀察指標

（1）并發(fā)癥發(fā)生率：本研究觀察的并發(fā)癥包括術后持續(xù)高眼壓、炎癥性水腫、玻璃體再出血、復視。

（2）患者護理滿意程度：利用本院病房現(xiàn)有自制的滿意度調查表，在患者復診時，對患者進行滿意度測評。該調查表一共設計有20 個條目，得分采用1～5分的評價方式，1分表示對該條目完全不認可，5 分表示對該條目完全認可?？偡?0～100 分為非常滿意，70～89 分為基本滿意，20～69 分為不滿意。

（3）再住院率：6 個月隨訪期間患者以眼部疾病再次住院的發(fā)生率。

（4）生存質量：在護理前、護理6 個月后采用世衛(wèi)組織生存質量量表（WHO-qol）作為評價工具，量表共計28 個條目，27 條目得分1～5 分，1個條目1～100 分。總分越高，生存質量越理想。

（5）治療依從性：從遵醫(yī)用藥、按時復診、自主護理3 個方面展開評價。患者完全或大多數(shù)情況能夠做到以上項目，視為非常依從；多數(shù)情況能做到以上項目，視為基本依從；多數(shù)情況不能做到以上項目，視為不依從。

（6）自主護理能力：在護理前、護理6 個月后以自主護理能力評分量表（ESCA）評價，該量表自我概念（8 個條目）、自護責任感（5 個條目）、自我護理技能（11 個條目）、健康知識（16 個條目），得分0～4 分，其中非常符合4 分，非常不符合0 分。得分越高提示自主護理能力越強。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

實施基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理后，觀察組患者術后持續(xù)高眼壓、炎癥性水腫、玻璃體再出血、復視等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較組

2.2 兩組患者護理滿意程度比較

實施基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理后，觀察組患者滿意度為98.00%，對照組患者滿意度為88.00%，觀察組高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者滿意程度比較

2.3 兩組患者再住院率比較

實施基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理后，觀察組患者再住院率為3.00%，對照組再住院率為10.00%，觀察組再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者再住院率比較

2.4 兩組患者生存質量評分比較

延續(xù)護理干預前，兩組患者的生存質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；延續(xù)護理干預后，觀察組患者的生存質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者治療依從性比較

實施基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理后，觀察組患者治療依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療依從性比較

2.6 兩組患者自主護理能力評分比較

兩組患者延續(xù)護理干預前ESCA 量表的4 個維度評分比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；延續(xù)護理干預后，兩組患者ESCA 量表的四個維度評分均升高，但觀察組患者ESCA 各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組自主護理能力評分比較（分）

3 討論

3.1 DR 延續(xù)性護理的重要性

DR 是糖尿病的常見并發(fā)癥，患者在疾病早期基本不表現(xiàn)出特異性癥狀，但隨著疾病進展可出現(xiàn)視力下降的癥狀，最終甚至可導致患者失明[9]。對于DR 臨床無特效藥物可用于治療，雖然控制血糖有益于控制DR 的進展，但難以恢復患者視力[10]。PPV 手術雖然一般不作為DR 治療的首選方式，但如果患者存在黃斑前膜與玻璃體牽引所致的黃斑水腫，則應該采用PPV 手術治療[11]。PPV 手術治療后有一定風險，其治療效果在某種程度與術后護理質量密切相關。尤其是AS 模式治療的患者，由于術后即出院，對患者的自主護理能力提出較高的要求。為了幫助采用AS 模式治療的DR 患者獲得理想的預后，臨床十分重視其臨床護理[12]。DR 患者在手術治療后并非馬上就能獲得良好的治療效果，還需要經歷一段不短的恢復時間[13]。并且由于手術具有創(chuàng)傷性，如在術后護理不當還可能引起相關并發(fā)癥，最終影響到手術治療效果[14]。既往研究表明，合理的護理措施不僅能夠降低PPV 手術的并發(fā)癥風險，還能縮短患者的康復時間，使患者取得更為理想的手術治療效果[15]。然而目前臨床的術后護理主要集中在院內，患者在院內雖然能夠獲得高質量的護理支持，但在出院后缺乏必要護理支持，加之患者缺乏良好的自主護理能力，最終許多患者的手術治療效果也未達預期[16-18]，因此DR 延續(xù)性護理至關重要。

3.2 延續(xù)護理與移動醫(yī)療平臺概況

延續(xù)護理是指當患者在不同地點之間或在同一地點不同照護等級之間轉移時，為保證健康照護的協(xié)調性和連續(xù)性而設計的一系列措施[19]。最初用于為結束急性期住院治療的患者提供一種延續(xù)性、質量保證的治療性服務，以促進患者的康復和減少再入院，是一種從醫(yī)院到家庭／社區(qū)不間斷地提供治療與護理的服務[20]。由于AS 的住院時間短，因而許多護理項目需要通過延續(xù)護理模式實現(xiàn)。但傳統(tǒng)延續(xù)護理存在較大的局限性，如難以開展全面的健康宣教，并且電話的信息密度低，需要占用護理人員大量時間，不具有普遍應用的價值[21]。

移動醫(yī)療平臺在近年來由于移動互聯(lián)網(wǎng)的普及呈現(xiàn)飛速發(fā)展的趨勢，國內各大醫(yī)院均已搭建移動醫(yī)療平臺為患者的診療提供更為便捷的服務[22]。如通過微信小程序，能開展健康宣教、預約掛號、線上問診、報告查詢等服務，為患者的就診提供極大便利[23]。近年來臨床十分重視移動醫(yī)療平臺在疾病護理中的應用，尤其是在延續(xù)護理方面，基于移動醫(yī)療平臺開展延續(xù)護理可獲得較為理想的應用效果[24]。在本研究中為了幫助AS 模式治療的DR 患者提升護理效果，基于移動醫(yī)療平臺開展延續(xù)護理。傳統(tǒng)的延續(xù)護理主要依賴電話，但電話傳達信息的方式單一，效率較低，且對護理人員而言負擔較大；而通過移動醫(yī)療平臺實施延續(xù)護理，具有信息內容豐富，一對多效率高等優(yōu)勢，能夠保障延續(xù)護理的落實[25-26]。本研究中基于移動醫(yī)療平臺開展延續(xù)護理為患者的居家護理提供遠程支持，囊括血糖控制、生活干預、血壓控制、血脂控制、運動康復方面的內容，基本包含了患者居家護理中面臨的大部分自主護理要點，為居家護理措施的落實提供基礎[27]。其次，為保障患者有良好的治療依從性和自主護理能力，還通過小視頻、文章的形式開展健康宣教。最后，通過基于移動醫(yī)療平臺對患者的血糖等打卡記錄實施監(jiān)測，有助于及時發(fā)現(xiàn)并干預患者日常護理中出現(xiàn)的問題，確保居家護理措施的落實[28]。

3.3 基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理在DR 護理中的應用

移動醫(yī)療平臺的出現(xiàn)為延續(xù)護理的落實提供了極大的支持，本研究基于移動醫(yī)療平臺落實延續(xù)護理的具體措施，不僅降低延續(xù)護理的實施難度，還確保了延續(xù)護理的實施效果。移動醫(yī)療平臺拉近患者與醫(yī)護的距離，最終也幫助延續(xù)護理取得了更為滿意的應用效果。本研究結果顯示，觀察組患者實施基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術后持續(xù)高眼壓、炎癥性水腫、玻璃體再出血是PPV 手術的常見并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能對手術治療效果產生不良作用，甚至導致患者視力進一步下降，而在基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理影響下觀察組并發(fā)癥發(fā)生率降低，提示獲得更理想的手術治療效果[29]。此外，觀察組患者滿意程度也高于對照組，影響患者滿意程度的因素較多，但其中權重最大的往往是治療效果，而觀察組患者滿意程度高于對照組患者從側面反映出觀察組獲得更理想的治療效果，表明基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理的模式在PPV 中獲得理想的治療效果。在基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理下觀察組患者的再住院率也更低，而這說明該護理模式能改善患者的遠期預后?；颊咴僮≡阂话闶遣l(fā)癥、視力下降的原因，而再住院率更低則提示觀察組獲得更理想的遠期預后。并且在生存質量評分的對比中，觀察組依然有明顯的優(yōu)勢，這反映出基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理還能改善患者的生存質量[30]。

綜上所述，基于移動醫(yī)療平臺的延續(xù)護理可通過患者的治療依從性與自主護理能力，使PPV 手術預后改善，達到降低并發(fā)癥，提升滿意程度與生存質量，降低再住院率的作用。本次研究的不足在于對患者的隨訪時間較短，而DR 呈進行性發(fā)展，因此后續(xù)研究將延長隨訪時間，對患者進行更長時間的隨訪，探討基于移動醫(yī)療平臺延續(xù)護理的價值。