許可彩 張德桂 王艷燕 胡桑 李玲玲

目前，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[1-3]。糖尿病及其并發(fā)癥可對患者造成危害，嚴重時可引起急性代謝紊亂或死亡?，F(xiàn)階段主要治療方法包括飲食療法、運動療法、自我監(jiān)測等，而患者對疾病知識的掌握和自我管理能力是正確有效地實施治療方法的基礎[4]。糖尿病自我管理（DSM）是指在專業(yè)人員的指導和相關幫助下，患者可以長期對自我行為進行有效管理的能力，其內(nèi)容包含自我進行血糖監(jiān)測、控制飲食、運動以及藥物治療[5]。糖尿病患者的自我管理受多種因素影響，醫(yī)護人員應積極關注其自我管理能力并采取有效干預措施，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生[6]。接納承諾療法（ACT）指的是通過幫助患者接納負性情緒，掌握有效應對方式以應對不良情緒，并根據(jù)自己價值觀做出行為改變，從而提高患者生活質(zhì)量的認知行為療法[7]。國外研究者已經(jīng)將接納承諾療法應用于糖尿病患者自我管理中并有效提高患者了的血糖管理水平[8]。本研究通過 ACT 工作坊對糖尿病患者進行認知行為干預，探討 ACT 工作坊對老年糖尿病患者自我管理水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年12 月—2021 年12 月入住合肥市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科的72 例糖尿病患者為研究對象。納入條件：根據(jù)WHO 1999 年糖尿病診斷標準，已經(jīng)明確診斷為糖尿病的患者；年齡≥65周歲，病史≥1 個月；具備完全的認知和行為能力。排除條件：合并嚴重的臟器功能損害的患者，比如肝、腦、腎等臟器嚴重損害；有意識障礙、精神病和（或）惡性腫瘤者；拒絕參與本研究或中途退出者。將患者按組間基線資料匹配原則分為對照組和觀察組，每組36 例。對照組中男19 名，女17 名；平均年齡71.81±5.56 歲；文化程度：小學及以下23 例，初中或中專9 例，大專及以上4 例。觀察組中男16 名，女20 名，平均年齡為71.67±6.55 歲；文化程度：小學及以下20 例，初中或中專11 例，大專及以上5 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)單位倫理委員會審批（編號：PJ-YX2020-006），并且入選患者對研究知情，自愿參加本研究。

1.2 健康指導方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)健康指導，指導內(nèi)容主要包括糖尿病基礎知識、并發(fā)癥、糖尿病患者的飲食管理、運動、用藥等。向患者強調(diào)從飲食、運動、用藥等方面正確進行自我監(jiān)測的重要性。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上開展接納承諾療法干預。干預以個體心理咨詢的形式進行，共計6個主題，干預全程累計進行8 次，每次45 min，具體方案如下。

（1）成立干預小組，完成規(guī)范化培訓并構建干預方案：由6 名成員組成干預小組，包括心理咨詢師、醫(yī)師及護士等。以上6 名成員均接受規(guī)范化培訓并明確各自分工。根據(jù) ACT 六邊形理論，制訂干預方案。

（2）完成為期1 周的預實驗：根據(jù)預實驗的結果，小組成員對研究工具及實施方案要點等進行歸納總結，并進行再次修改和完善。

（3）正式實施干預：在評估患者的病情和心理狀況后，進行一對一的ACT 心理干預。

1）第一次主題：建立和諧關系。護士主動了解患者情況，保證后期干預的持續(xù)性。有效溝通之后，向患者說明本次干預方式及目的，取得合作并簡單介紹接納承諾療法的內(nèi)容和配合要點。

2）第二次主題：研究小組成員向患者介紹糖尿病治療方法。通過個體咨詢，心理咨詢師了解患者的情緒、思想是否受到疾病的影響，以及是否對控制行為的失敗產(chǎn)生影響，指導患者將正念作為一種策略來處理想法和感覺，并進行1 周練習。

3）第三次主題：接納和價值澄清。將繼續(xù)討論控制策略和引入接受作為替代：護士指導患者在患病階段正確應對并接納自己的不良情緒。引導患者思考對于自身來說什么是最重要的，幫助患者重新認識自身價值。引導病人把價值觀作為一種工具來指導日常的行為并進行討論、練習。

4）第四次主題：關注當下，跟隨自己的價值去生活。將繼續(xù)討論價值觀和日常行為：向患者介紹去融合和回避模式，討論正念和有價值的生活，鼓勵患者學會積極樂觀的面對生活。引導患者做好當下事，并強調(diào)堅持合理用藥、飲食及運動的重要性，指導患者進行自我健康管理。

5）第五次主題：思維去融合和自我同情。向患者介紹自我同情，進一步指導其掌握如何根據(jù)自我和他人的價值觀去表現(xiàn)，進而進行自我觀察和思維去融合的練習。指導患者對生活困境和如何決定進行討論。布置家庭作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容為正念和自我同情的練習，指導患者進行練習。

6）第六次主題：總結與承諾行動。將之前所有的主題和討論進行總結并指導患者重復之前的練習，進而討論如何正確的將新的技能運用于日常生活之中。鼓勵患者根據(jù)自身情況制訂目標，內(nèi)容包括飲食管理、運動等，目標要具有可行性并承諾為實現(xiàn)目標做出相應的努力。研究者評估并記錄患者目標完成情況。若患者當日目標未完成，研究者將幫助患者強化任務內(nèi)容，促進患者克服困難、理解并實現(xiàn)目標，進而感受到承諾行動的益處。

（4）出院后隨訪：出院后，小組成員以電話和網(wǎng)絡平臺的形式每周對患者進行1 次跟蹤性重測并指導。隨訪患者血糖監(jiān)測情況、健康狀況等并及時給予指導，督促患者完成康復計劃。

1.3 評價指標

（1）糖尿病自我管理行為水平：本研究采用中文版糖尿病自我管理行為量表[9]（SDSCA）來評估患者的自我管理行為。該量表包括4 個維度，總分28 分，總評分越高代表被評估者的自我管理行為水平越好。

（2）糖尿病知識水平：采用中文版糖尿病知識量表[10]，該量表由孫勝男翻譯。評分結果分為3 個等級，總分＞20 分代表“好”，總分為15～20分代表“一般”，總分＜15 分代表“差”。

（3）血糖水平：干預前后分別測量兩組患者的空腹血糖（FBG）值和餐后2 h 血糖（2h-PBG）值。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分比，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示；組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；組間百分比比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我管理水平得分的比較

健康指導前，兩組患者自我管理量表的飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理4 個維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。健康指導后，觀察組患者的自我管理各項評分均升高，并高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者糖尿病知識水平的比較

健康指導前，兩組患者糖尿病知識水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實施接納承諾療法干預后，觀察組患者糖尿病知識水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后糖尿病知識水平得分比較（分）

2.3 兩組患者血糖值的比較

健康指導前，兩組患者FBG 及2 h-PBG 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實施接納承諾療法干預后，觀察組患者的FBG 值、2h-PBG 值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血糖值的比較（mmol/L）

3 討論

3.1 老年糖尿病患者自我管理水平尚處于中等水平，有待提高

糖尿病作為一種終身性疾病，患者能否穩(wěn)定地控制血糖水平與其自身行為以及自我管理能力密切相關，自我管理能力是有效控制血糖的重要能力[11-12]，因此針對糖尿病患者，是否能夠使其具有良好的自我管理能力和自我管理行為是糖尿病康復知識和健康宣教的重要目的[13]。目前，老年糖尿病患者因認知功能減退、記憶力下降，普遍存在自我管理行為欠缺的問題[14]。已有研究表明，我國糖尿病患者的自我管理行為不佳，需要進一步強化健康教育和提升自我管理能力[13]。本研究的調(diào)查結果顯示兩組患者的自我管理水平評分結果分別為8.59±1.57 分和9.36±1.24 分，處于中等水平，該結果與杜精睛等[6]研究結果相似。單純的藥物治療在控制血糖等方面的效果不佳，需具備豐富專業(yè)知識的護理人員對患者實施規(guī)范的健康指導。傳統(tǒng)的糖尿病護理教育方式單一、缺乏全程有針對性跟蹤指導，難以監(jiān)測患者對疾病知識的掌握情況，使得患者的自我管理效果不佳[9]。糖尿病患者以老年人為主，由于患者的自我管理是長期過程，患者缺乏自我管理經(jīng)驗，加之衛(wèi)生資源相對匱乏、人員不足，使得患者的自我管理工作受到影響。有效的自我管理，可以使患者及時監(jiān)測自己的病情，對自身行為和情緒進行調(diào)節(jié)，改善血糖控制并減緩并發(fā)癥的進展[15-16]。此外，因患者自我管理能力下降所導致的一系列疾病相關并發(fā)癥的發(fā)生可造成腎功能損傷、行動不便、失明等。以上這些并發(fā)癥的發(fā)生所造成的機體功能損害又會在一定程度上使患者的自我管理能力降低，從而形成惡性循環(huán)。因此，采用規(guī)范化的干預措施提高患者的自我管理水平，對于延緩病情進展有著重要作用。

3.2 接納承諾療法工作坊能夠提高老年糖尿病患者的自我管理水平

據(jù)相關研究顯示，到2045 年全球20～79 歲年齡段的人群中，糖尿病患病人數(shù)將達到7.832 億人[17]。研究表明，糖尿病患者出院后易放松管理，使自我管理水平呈下降趨勢[18]?；颊咦晕夜芾硎谴龠M慢性病患者健康行為的重要手段，自我管理水平的高低與慢病進展有著直接的聯(lián)系，現(xiàn)階段我國糖尿病患者的自我管理水平仍不理想，有待進一步提升[19-20]，但尚缺乏具有普適性的、統(tǒng)一有效的慢病管理模式[21]。針對2 型糖尿病患者的研究結果顯示，患者的自我效能越強，自我管理能力越高[22-23]；患者的糖尿病知識水平與獲得的醫(yī)護支持情況成正相關[24]，即糖尿病患者獲得的醫(yī)療和護理支持越多，可能會更具有積極的心理狀態(tài)，更愿意主動參與解決疾病相關問題，進而對疾病相關知識的掌握程度越高。同時，劉春紅等指出，糖尿病患者的自我管理水平與患者的血糖水平、HbA1c 水平呈負相關[25-26]。

本研究成立了ACT 工作坊并實施干預。研究結果顯示，接受接納承諾療法干預的觀察組患者自我管理水平、疾病知識掌握程度以及血糖控制情況均得到明顯改善。何厚建[27]的研究結果也顯示，ACT在改善糖尿病患者自我管理能力方面具有優(yōu)勢，與本研究的結果相似。在情緒疏導方面，接納承諾療法能使患者正確應對自身不良情緒，起到有效減輕患者負性情緒的作用，進而促進患者精神健康；在健康宣教方面，接納承諾療法能夠為患者提供針對性的健康指導，不斷加強患者對糖尿病相關知識的理解和掌握，進而提高了患者的自我管理意識，使其自我管理水平有了進一步提高；在運動、飲食、用藥等方面，規(guī)范、規(guī)律的干預措施保證了患者在運動、飲食等方面自我管理的依從性，有助于患者控制糖分的攝入、維持血糖穩(wěn)定。同時，運動能夠有助于調(diào)節(jié)患者的糖代謝，進而緩解患者的高血糖狀態(tài)[28]。Maghsoudi 等[29]的研究亦指出，接納承諾療法對患者焦慮等不良情緒具有正向的影響并能夠提升患者自我管理水平，與本研究的結果相似。因此，本研究以接納承諾療法為基礎，針對老年糖尿病患者建立接納承諾療法工作坊并實施干預，能夠系統(tǒng)、全面地實施健康教育以及維持性的干預指導，提高了患者自我管理健康狀況的信心，進而提高老年糖尿病患者自我管理水平，促進患者進行血糖監(jiān)測，控制血糖水平。

綜上所述，糖尿病患者有效的自我管理可以控制患者自身的各項指標，如血糖、血脂等，從而使相關并發(fā)癥得以延緩和降低[30]。本研究將接納承諾療法工作坊應用于老年糖尿病患者，有效提高了患者的自我管理水平，強化了患者對糖尿病知識的掌握。但因樣本量局限，隨訪時間較短，未來可進行大樣本的縱向研究,進一步了解接納承諾療法對提升糖尿病患者自我管理水平的遠期效果。