石英群 趙亦紅 周念婷 王婷 楊航 楊倩 俞鳳

膝關節(jié)痛是疼痛科、康復科和骨科常見的臨床癥狀，主要由各種膝關節(jié)本身及周圍疾病如骨關節(jié)炎、肌腱炎、膝周炎、類風濕疾病等引起。膝關節(jié)痛好發(fā)于從事體力勞動的中老年患者，膝關節(jié)出現(xiàn)急慢性膝關節(jié)炎癥、充血及關節(jié)軟骨纖維化等病理改變，導致膝關節(jié)出現(xiàn)疼痛、僵直，嚴重者可喪失關節(jié)功能[1-2]。受膝關節(jié)痛的困擾，患者常出現(xiàn)失眠、活動受限等合并癥，嚴重影響其生活質量[3]。膝關節(jié)痛反復發(fā)作導致膝關節(jié)粘連，神經(jīng)粘連松解術可改善這部分患者的關節(jié)功能、緩解臨床癥狀[4]。膝關節(jié)神經(jīng)粘連松解術具有操作簡單、損傷小、療效明顯等優(yōu)點，但術后患者容易出現(xiàn)膝關節(jié)短期劇烈疼痛、血壓心率升高以及術后循環(huán)抑制等并發(fā)癥，需要護理人員密切配合，促進患者康復[5]。無痛康復護理是近年來針對手術護理干預后的疼痛癥狀開展的個性化護理手段，秉承全程無痛護理的理念對術后患者進行全面、規(guī)范、全程的無痛康復護理[6]。本研究將無痛康復護理應用于膝關節(jié)神經(jīng)粘連松解術后患者的臨床護理中，觀察護理效果及患者自我管理能力，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年10 月—2022 年10 月收治的因膝關節(jié)痛并進行神經(jīng)粘連松解術的患者42 例作為研究對象。按照組間基本資料具有可比性的原則將患者分為觀察組和對照組，每組21 例?；颊咂骄挲g為65.07±11.24 歲，平均病程為162.68±27.69 d。入組條件：患者年齡18～80 歲；首次診斷為膝關節(jié)痛且未接受過膝關節(jié)神經(jīng)粘連松解術者；單側膝關節(jié)有手術指征，且無手術禁忌證者。排除條件：嚴重的心腦血管疾病病史，或存在明顯心功能不全、肢體活動障礙者；嚴重肝腎功能不全或凝血機制障礙者；伴有認知功能障礙或言語表達障礙者；干預前合并全身或局部感染者；臨床資料不全或不接受長期隨訪者。所有患者在護理干預前均簽署知情同意書，接受護理干預及隨訪。本研究已通過醫(yī)院倫理會審查（編號：2023-S028-03）。

1.2 無痛康復護理模式

對照組患者于膝關節(jié)神經(jīng)粘連松解術后進行常規(guī)護理，包括術后監(jiān)測生命體征、配合醫(yī)師觀察病情、按醫(yī)囑用藥、常規(guī)換藥等護理方式。觀察組患者在對照組基礎上加用無痛康復護理模式，具體操作方法如下。

（1）由科室護士長作為項目帶頭人成立無痛康復護理小組：以護理人員為主體，結合主管醫(yī)師和康復治療師，制訂護理計劃及考核標準，由同一組護理人員按照護理計劃實施。

（2）與患者溝通：術前由責任護士負責與患者溝通病情，注意有無藥物過敏史，對患者進行治療及相應護理宣教，告知治療方法的特點、治療效果，讓患者樹立信心，配合治療，對術前、術中及術后可能出現(xiàn)的問題進行溝通，使患者了解治療及護理的全過程，放松心態(tài)，提高依從性。

（3）宣教：入院后由主管護師對患者進行疼痛宣教，使患者能夠準確表達疼痛程度、了解鎮(zhèn)痛藥物應用的適應證及副作用、VAS 評分的自我評測方法以及膝關節(jié)疼痛的原因和治療方案，使患者掌握術后疼痛的相關專業(yè)知識。

（4）由疼痛科醫(yī)生制訂疼痛預案：對患者圍手術期可能出現(xiàn)的疼痛進行評估及藥物干預，根據(jù)患者實際情況給予個性化的鎮(zhèn)痛方案。

（5）術后患者返回病房后注意患肢的擺放：指導患者用枕頭或墊枕將患肢抬高20 cm，利于血液回流，并使膝關節(jié)處于松弛狀態(tài)，以減輕術后切口疼痛，減輕腫脹充血，適當將患肢抬高，改變體位時動作要輕柔，避免牽拉患側膝關節(jié)。注意觀察切口滲血、滲液，肢體腫脹、疼痛情況，切口一般采用加壓包扎法，如切口滲血較多，應報告醫(yī)生并及時更換敷料，輕度膝關節(jié)疼痛給予冷敷治療，并根據(jù)患者的具體情況應用音樂止痛法、呼吸止痛法、轉移注意力等多種方法，緩解患者疼痛癥狀；觀察患肢足趾的顏色、溫度、感覺及運動，檢查足背動脈搏動，以防止由于術后患肢包扎過緊，引起血液循環(huán)障礙，（每小時巡視時查看患者繃帶的松緊度，一指為宜）。

（6）指導術后患者進行早期康復訓練：訓練前后進行膝關節(jié)的適應性運動。對術后膝關節(jié)腫脹嚴重的患者應用肌肉等長收縮訓練，輔助患肢恢復生理功能。隨著病情的好轉，逐漸增加患肢膝關節(jié)的運動量，按照以下康復功能鍛煉：①踝泵練習，腳用力做上勾和下踩的動作，每次50 下，每個動作持續(xù)5 s，每天3～4 次。②醫(yī)生查看傷口后進行直腿抬高練習，第一步：患者平臥位，勾腳尖，伸直膝關節(jié)，繃緊大腿前方肌肉，第二步：抬高下肢，距床面20～30 cm 處停住，維持5 s，慢慢放下。③膝關節(jié)屈曲練習：床上自行抱腿屈膝，足跟緊貼床面。④輔助行走練習：在康復治療師的指導下佩戴支具扶助行器練習平路行走，先向前移動助行器，邁出患肢注意伸直膝關節(jié)使腳跟首先著地，身體向前彎曲膝關節(jié)和踝關節(jié)使整個腳平穩(wěn)著地，但患側不負重，雙手支撐助行器后邁健側腿，每天練習2～3 次，每次5～10 min。循序漸進的進行康復訓練，注重康復訓練的質量而非次數(shù)。關注患者康復過程的疼痛癥狀，及時進行疏導和解決，避免對康復訓練產(chǎn)生抵觸情緒。對術后康復過程中出現(xiàn)康復痛的患者請康復科醫(yī)師進行會診并制訂個體化的無痛康復方案。

1.3 觀察指標

（1）VAS 評分、lequesne 指數(shù)及l(fā)ysholm 膝關節(jié)評分：于護理干預前后對兩組患者進行 VAS 評分、lequesne 指數(shù)及l(fā)ysholm 膝關節(jié)評分。其中視覺模擬評分法（VAS），無疼痛感覺記為0 分，疼痛難忍記為10 分，由患者對自行的疼痛程度以0～10 分的范圍進行打分，分值越高表示患者的疼痛程度越明顯。Lequesne 指數(shù)評價，包含膝關節(jié)靜息痛、運動痛、局部壓痛等6 個評分項目，滿分28 分，分數(shù)越高膝關節(jié)功能越好。lysholm 膝關節(jié)評分由疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿及使用支撐物8 項評價指標，滿分100 分，分值越高膝關節(jié)功能越好。

（2）膝關節(jié)屈伸度：測量護理干預前后兩組患者膝關節(jié)屈伸度。

（3）自我管理能力評分：分別有護理干預前后對患者藥物管理、飲食管理、癥狀管理、心理和社會適應性管理4 個維度對患者的自我管理能力進行評測，每項滿分20 分，分值越高說明患者在該項目中自我管理能力越強。

（4）術后并發(fā)癥：包括術后發(fā)生疼痛、感染、出血、膝關節(jié)活動受限四種膝關節(jié)痛神經(jīng)粘連松解術后常見并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者 VAS 評分、lequesne 指數(shù)及l(fā)ysholm膝關節(jié)評分比較

兩組患者護理干預前VAS 評分、lequesne 指數(shù)及l(fā)ysholm 膝關節(jié)評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組患者VAS 評分比對照組患者下降，lequesne 指數(shù)及l(fā)ysholm 膝關節(jié)評分較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 護理干預前后兩組患者VAS 評分、lequesne 指數(shù)及l(fā)ysholm 膝關節(jié)評分比較（分）

2.2 兩組患者護理干預前后膝關節(jié)屈伸度比較

兩組患者護理干預前膝關節(jié)功能評分及膝關節(jié)屈伸度比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組患者膝關節(jié)功能評分及膝關節(jié)屈伸度均高于對照，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理干預前后膝關節(jié)屈伸度比較

2.3 兩組患者護理干預前后自我管理能力比較

兩組患者護理干預前藥物管理、飲食管理、癥狀管理以及心理和社會適應4 個自我管理能力評定方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者自我管理能力各項評分均有所升高，觀察組患者自我管理能力各項評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理干預前后自我管理能力比較（分）

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者護理干預后發(fā)生疼痛3 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為14.29%；對照組護理干預后發(fā)生疼痛7 例、膝關節(jié)活動受限2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為42.86%，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

膝關節(jié)外傷、退行性病變、炎癥的眾多情況均可引起膝關節(jié)痛[7]。膝關節(jié)疼痛導致關節(jié)活動受限，嚴重影響患者的日常工作及生活。老年人群是膝關節(jié)痛的高發(fā)人群，特別是既往從事重體力老年人群發(fā)病率增高。膝關節(jié)炎癥、充血及關節(jié)軟骨纖維化等因素均是造成患者產(chǎn)生膝關節(jié)疼痛、僵直、活動受限以及關節(jié)功能喪失的重要因素。

3.1 神經(jīng)粘連松解術有效解決膝關節(jié)痛

神經(jīng)粘連松解術是解決膝關節(jié)痛的有效方法，手術操作簡單但圍手術期仍存在并發(fā)癥需要護理人員給予重視[8-10]。疼痛是神經(jīng)粘連松解術后常見的并發(fā)癥，無論是術前疾病誘發(fā)、術后組織損傷以及術后關節(jié)制動和康復都會引起不同程度的關節(jié)疼痛癥狀，這對患者的身體和心理均帶來巨大的影響[9-13]。膝關節(jié)松解術中損傷組織可釋放乙酰膽堿和5-HT等生物活性物質進入周圍組織，刺激神經(jīng)及神經(jīng)末梢產(chǎn)生嚴重的疼痛感。神經(jīng)粘連松解術后早期康復也是促進膝關節(jié)功能重建，緩解關節(jié)粘連的有效手段[10,14-16]。神經(jīng)粘連松解術通過將膝關節(jié)皮膚切開，逐漸分離淺筋膜、深筋膜、各個肌肉之間的間隙，找到該部位的神經(jīng)，對神經(jīng)周圍的筋膜、瘢痕等組織徹底切開，并且術中一定要仔細探查，按照神經(jīng)走行的方向檢查周圍組織的松緊情況，爭取一次手術徹底的完成松解[17-19]。然后做好止血的處理，對傷口進行消毒，逐層縫合以及包扎，術后對傷口進行換藥，預防感染[20-23]。但神經(jīng)松解手術需要在麻醉狀態(tài)下進行，手術之后疼痛可能會更加加劇。因此，有效的疼痛控制護理，對減少術后疼痛等并發(fā)癥以及早期進行康復訓練具有重要的臨床意義。

3.2 無痛康復護理模式概念

無痛康復護理模式是近年來新興的一種以治療全程貫徹無痛理念，對關節(jié)手術術后及康復過程進行的全程、規(guī)范護理模式[24-26]。無痛康復護理可有效避免常規(guī)護理模式下對術后膝關節(jié)疼痛患者的主動評估性不足等局限性，改善因術后關節(jié)疼痛而影響手術效果。無痛康復護理能充分關注減輕術后患者疼痛，也能將全程護理、個性化護理以及循環(huán)護理模式整合應用[11,27-28]。無痛康復護理在圍手術期內將?？谱o理與麻醉科、疼痛科、康復科等相關科室相結合，對護理對象進行全方位的減痛護理，對促進手術療效、降低術后并發(fā)癥以及術后早期康復均有重要意義[12,29-30]。

3.3 基于無痛康復護理模式的應用效果

術后疼痛是患者的主管感受，也是影響患者術后認同感及評估手術效果的感性指標[13]。通過合理有效的護理方式，發(fā)揮除鎮(zhèn)痛藥以外的多元化止痛方式為術后減輕或消除疼痛，降低止痛藥物不良反應發(fā)生重要的作用。張三珍[14]研究顯示，通過對腰椎間盤突出癥患者進行無痛快速康復護理模式，有效減低患者術后疼痛程度，增加手術效果。李佳等[15]通過對局麻甲狀腺手術患者應用無痛護理模式，降低了患者術后的疼痛程度，減輕其負面情緒。術后膝關節(jié)功能是膝關節(jié)痛神經(jīng)粘連松解術后療效的主要評價指標，膝關節(jié)神經(jīng)粘連松解術后早期功能訓練對術后膝關節(jié)的功能恢復意義非凡。術后疼痛是膝關節(jié)術后早期康復的阻礙，降低術后疼痛對促進膝關節(jié)的康復以及術后膝關節(jié)的預后功能恢復具有重要意義。膝關節(jié)屈伸度活動度正常為120°～150°，術后疼痛是影響膝關節(jié)屈伸度的主要原因。何袁婕[16]研究顯示，改善膝關節(jié)術后疼痛，可明顯改善膝關節(jié)屈伸度及膝關節(jié)功能。沙麗文等[17]研究顯示，通過對膝關節(jié)置換術患者應用基于循證醫(yī)學理論下的無痛康復護理有效降低了術后疼痛程度，改善了觀察組患者術后膝關節(jié)功能。本研究顯示，通過對膝關節(jié)痛神經(jīng)粘連松解術后患者進行無痛康復護理后膝關節(jié)功能評分及膝關節(jié)屈伸度均高于對照組患者。既往研究顯示，臨床患者在手術護理干預后院外自我管理能力對疾病的控制也至關重要[18-20]。先進的護理模式可提升患者的自我管理能力，使患者由被護理人員照顧的心理轉變?yōu)殚L期的自我管理，避免疾病誘發(fā)的因素，增強患者的自我管理的意識和能力，改變過度依賴他人監(jiān)督和照護的想法[19]。

本研究結果顯示，護理干預后，觀察組患者VAS 評分比對照組下降，lequesne 指數(shù)、lysholm 膝關節(jié)評分、膝關節(jié)功能評分及膝關節(jié)屈伸度較對照組升高；并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組；并且通過無痛康復護理使患者對圍手術期的疼痛有了全方位的了解，對適當范圍的疼痛予以認同，使患者術后的自我管理能力在各維度均提升，同時降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，表明無痛康復護理可提升治療效果[20,31-32]。但本研究不足之處在于單中心回顧性研究可能存在納入偏倚；以及納入人群數(shù)量較少，未來需擴大研究人群，進行大樣本多中心研究。

綜上所述，無痛康復護理模式可有效改善因膝關節(jié)痛進行神經(jīng)粘連松解術患者術后疼痛程度，提升患者術后膝關節(jié)功能及自我管理能力，降低術后并發(fā)癥。