郭美鳳 蔣陽 卞胡偉 王迪 姜霞 陸梅 陳麗麗 許佳

肩袖損傷是臨床常見多發(fā)疾病，隨著年齡增長，肩袖損傷發(fā)病率也隨之增加。肩袖損傷可引起肩周疼痛、肩關節(jié)功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。臨床上，手術是肩袖損傷的首選治療方法，關節(jié)鏡手術可重建患者肩關節(jié)，改善關節(jié)功能[1]。關節(jié)鏡手術是一種微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，患者接受度較高。有研究發(fā)現(xiàn)，由于肩袖損傷是屬于肌肉骨骼系統(tǒng)損害，經(jīng)肩關節(jié)鏡修復術治療后，需配合科學有效的護理措施，才能促進患者康復[2]。但常規(guī)護理干預更多地是重視疾病基礎的干預，往往忽略患者的心理、情緒方面的干預。隨著護理理念的不斷發(fā)展，護理方式得到不斷改進，延續(xù)護理以患者為中心，把護理服務延伸到院外，符合現(xiàn)代患者的護理需求，具有良好的前景[3-4]。但該護理模式在肩關節(jié)鏡下肩袖損傷修復術的相關研究較少?；诖?，本研究將延續(xù)護理應用于肩關節(jié)鏡下肩袖損傷修復術后患者，獲得了良好的臨床效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2022 年12 月在常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科行肩關節(jié)鏡下修復術治療肩袖損傷患者80例為研究對象，納入條件：①經(jīng)MRI、X 線等檢查確診為肩袖損傷。②均行肩關節(jié)鏡下肩袖修補術。③均為單側肩袖損傷。④患者意識清楚，可正常溝通。⑤臨床資料完整。⑥簽署知情同意書。排除條件：①既往有肩關節(jié)手術史。②合并嚴重肝、腎功能不全。③合并精神疾病。④巨大肩袖撕裂、肩關節(jié)盂唇損傷、肩關節(jié)骨折等。⑤合并惡性腫瘤。⑥合并類風濕性關節(jié)炎。⑦中途退出。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男26 例，女14 例；年齡40～70歲，平均55.13±5.82 歲；病程3～15 個月，平均8.45±2.61 個月；損傷部位：左肩19 例，右肩21 例。觀察組中男24 例，女16 例；年齡40～72 歲，平均55.89±5.62 歲；病程3.5～16 個月，平均8.77±2.92個月；損傷部位：左肩20 例，右肩20 例。兩組患者的性別、年齡、病程、損傷部位的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準[批號:倫審 WM-2020（14）]。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施圍術期常規(guī)護理，具體為：①病情監(jiān)測。術前術后均要對患者各項生命體征進行嚴密監(jiān)測，一旦出現(xiàn)異常，立即匯報主治醫(yī)生并遵醫(yī)囑對癥處理。②健康宣教。術前，護理人員口頭講解疾病及手術相關知識或發(fā)放健康宣教資料，提高患者對疾病的認知。重點講解術后并發(fā)癥的預防及注意事項。③心理護理。術前，評估患者心理狀態(tài)，給予相應的心理疏導。進入手術室后，通過語言溝通，幫助患者放松身心，待生命體征平穩(wěn)后才可麻醉。④術前準備。術前8 h 禁食，術前4 h 禁水，做好胃腸道準備工作。⑤術中，注意患者體溫變化，采用保溫毯保溫、藥液預加熱等方法，防止患者出現(xiàn)低體溫。⑥術后，注意觀察手術切口是否存在出血、滲血、血腫等情況，保持切口干燥衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，防止發(fā)生感染。⑦飲食指導。指導患者科學、規(guī)律飲食，以清淡為主，少量多餐，禁煙、酒，養(yǎng)成良好的飲食習慣。⑧術后功能康復訓練。訓練難度由低到高，循序漸進，不可操之過急。⑨術后隨訪。定期門診復查隨訪，了解患者的鍛煉情況及康復情況，并告知患者復查時間。

1.2.2 觀察組 在此基礎上，給予患者延續(xù)護理干預。首先組建延續(xù)護理小組，組員包括護士3 名、骨科?？谱o士1 名，明確分工。?？谱o士作為組長，負責監(jiān)督指導護理方案的制訂和執(zhí)行，以及對組員培訓和工作安排，科室護士負責延續(xù)護理。首先對組員進行培訓，培訓內容包括肩袖損傷、手術護理、康復訓練、康復指導等，提高組員的綜合能力。延續(xù)護理的具體措施如下。

（1）建立健康檔案 ：為患者建立個人健康檔案，包括患者病情、術后恢復情況、個人住址、聯(lián)系方式等。同時，組建“無畏肩難”微信群，讓患者關注，定期在微信群發(fā)布疾病相關科普文章，以微信、電話、上門、互聯(lián)網(wǎng)+護理等方式開展延續(xù)護理。

（2）飲食指導：根據(jù)患者身體營養(yǎng)狀態(tài)，為其科學制訂飲食方案，術后1～2 周，以清淡為主，少食多餐，選擇高蛋白質、富含維生素的食物。術后第3～4 周，增強營養(yǎng)攝入，促進切口愈合。術后第5 周，適當補充鈣、錳、鐵等微量元素。

（3）術后康復訓練：術后第1～2 天，開展被動訓練，協(xié)助患者進行抓拳增力、掌曲背伸、左右擺拳等功能鍛煉，每次3～5 min，每天3 次。術后第3～4 天，開展患肢肩部牽動訓練，前屈、外展、內旋、外展外旋等，動作需輕柔、緩慢，訓練后冰敷30 min。術后2周拆線，開展三角肌等長收縮訓練，5～10 個/次，每天3 次。術后3 周內，指導患者肩外展支具保護，適當進行劃圈、鐘擺輕度鍛煉，并用健手輔助患肢擺動、劃圈訓練。在此期間，護理人員指導患者肩部冰敷，減輕患肢腫脹，抬高患肢，減少粘連。術后8～11 周，開展肩關節(jié)鐘擺、內旋、內收、外旋、外展、上舉、前屈、外展、外旋等訓練，5～10 個/次，每天3 次。肩部肌肉等長收縮訓練，該訓練時，保持軀干、上肢不動，5～10 個/次，每天3 次。同時，指導患者在日常生活中使用患肢，如洗臉、梳頭、穿衣、吃飯等，增強患肢的日常生活能力。術后12 周起，繼續(xù)強化之前的訓練，同時增加抗阻力訓練、本體感覺訓練。肩關節(jié)主動運動，借助家里的門、桌子等開展牽拉訓練，每個方向牽拉時間持續(xù)10～20 s，10 個/次，每天3 次。利用彈力帶、啞鈴等練習力量，15 個/次，每天3 次。注意，術后6 個月，患者不能做引體向上、俯臥撐等與肩關節(jié)有關的體育運動。

（4）心理護理：通過電話、微信等方式與患者進行溝通，了解患者的心理狀態(tài)及需求，鼓勵患者積極與家人、朋友交流，表達情感，培養(yǎng)興趣愛好，如讀書、看新聞、唱歌等，宣泄情緒，消除負性心理。

（5）隨訪探視：定期上門探視患者，觀察患者手術切口愈合及肩關節(jié)恢復情況，詢問患者日常生活及鍛煉情況，耐心解答患者的問題，并糾正錯誤認識，提高患者的自護能力。

兩組患者均進行為期6 個月的隨訪。

1.3 觀察指標

（1）肩關節(jié)功能：分別在干預前、隨訪結束時采用Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分量表[5]進行評估，量表內容包括疼痛（15 分）、日常生活（20分）、肩關節(jié)活動度（15 分）、肌力恢復（25 分）4 個維度，分值越高，表示患者肩關節(jié)功能越好。

（2）肩關節(jié)活動度：分別在干預前、隨訪結束時，采用關節(jié)量角器測量患者患側肩關節(jié)后伸、前屈、內旋、外旋的最大角度。

（3）肌力恢復情況：分別在干預前、隨訪結束時，根據(jù)肌肉活動情況評估患者的肌力恢復情況，0 級：肌肉無收縮反應，肢體處于癱瘓狀態(tài)。Ⅰ級：肌肉有輕微收縮反應，但關節(jié)無法活動。Ⅱ級：肌肉有收縮反應，可水平移動，但無法抵抗重力活動。Ⅲ級：肢體可抬高活動，但運動時間較短。Ⅳ級：肢體可小范圍活動，但肌力較弱。Ⅴ級：正常肌力，可正常活動[6]。

（4）日常生活能力：分別在干預前、隨訪結束時采用日常生活活動能力量表（ADL）[7]評估，該量表由生理功能、心理功能、社會功能組成，每個維度均為100 分，其評分與患者日常生活能力呈正相關。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后肩關節(jié)功能各維度評分的比較

護理干預前，兩組患者Constant-Murley 肩關節(jié)功能各維度評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪結束時，兩組患者Constant-Murley 肩關節(jié)功能各維度評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理干預前后Constant-Murley 肩關節(jié)功能各維度評分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后患側肩關節(jié)活動度比較

護理干預前，兩組患者患側肩關節(jié)前屈、后伸、內旋、外旋最大角度的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪結束時，兩組患者患側肩關節(jié)前屈、后伸、內旋、外旋最大角度均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理干預前后患側肩關節(jié)活動度比較（°）

2.3 兩組患者護理干預前后肌力等級比較

護理干預前，兩組患者肌力比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪結束時，兩組肌力改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理干預前后肌力等級比較

2.4 兩組患者干預前后ADL 評分的比較

護理干預前，兩組患者ADL 評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪結束時，兩組ADL評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理干預前后ADL 評分的比較（分）

3 討論

肩袖是肩關節(jié)的保護系統(tǒng)，具有動力和穩(wěn)定兩大功能，肩袖損傷是屬于軟組織損傷，在體育運動、體力勞作、撞擊等情況下，極易發(fā)生肩袖損傷。肩袖損傷表現(xiàn)為劇烈疼痛、肩關節(jié)活動受限等癥狀，嚴重影響患者的日常生活活動。臨床上，關節(jié)鏡下修復術是肩袖損傷的主要治療方法，具有組織損傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢[8-9]。由于肩袖損傷術后需要較長的時間才能恢復，因此，術后護理顯得尤為關鍵。大量研究證實，科學的護理干預可有效促進肩袖損傷術后恢復，改善肩關節(jié)活動度，提高日常生活能力[10-12]。但由于傳統(tǒng)常規(guī)護理缺乏延伸性，患者出院則結束護理服務，往往無法掌握患者術后康復情況，也無法對患者康復鍛煉進行有效指導，從而影響術后康復效果。近年來，隨著人們對護理需求的不斷提升，延續(xù)護理也得到飛速發(fā)展。延續(xù)護理是以患者為中心，把護理從醫(yī)院、病房延伸到患者家里，通過多種渠道持續(xù)為患者提供護理服務，從而提高患者的自我護理能力，促進患者的良好康復[13]。

3.1 延續(xù)護理可以提高患者肩關節(jié)功能恢復效果

延續(xù)護理是通過組建專業(yè)護理團隊，以電話、微信、上門、互聯(lián)網(wǎng)+護理等方式對患者術后進行延續(xù)護理，有效指導患者康復訓練，有利于促進患者快速恢復，實現(xiàn)了護理服務的系統(tǒng)性、持續(xù)性、連貫性，符合現(xiàn)代患者的護理需求[14-15]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6 個月的術后延續(xù)護理，觀察組患者的肩關節(jié)功能各維度評分均高于對照組。延續(xù)護理以患者為中心，組建護理團隊，為患者開展為期6 個月的延續(xù)護理服務，從建立健康檔案，掌握患者詳細信息，到微信公眾號，定期發(fā)布疾病相關科普文章，再以微信、電話、上門、互聯(lián)網(wǎng)+護理等方式開展延續(xù)護理，全程為患者術后康復訓練進行指導，從而有效提高患者肩關節(jié)功能恢復效果。肩關節(jié)鏡下肩袖損傷修復術后科學的功能鍛煉，可有效緩解疼痛，加快組織愈合，促進肩關節(jié)功能恢復[16]。肩關節(jié)鏡下肩袖損傷修復術后對患者開展延續(xù)護理干預，可動態(tài)掌握患者的心理狀態(tài)，及時給予心理疏導，從而有效幫助患者樹立康復信心，提高康復訓練的主觀能動性，最終達到肩關節(jié)功能恢復的目的[17-18]。大量研究證實，肩袖損傷患者關節(jié)鏡下修復術后實施延續(xù)護理，可有效提高手術效果，促進肩關節(jié)功能恢復[19-20]。與本研究結果具有一致性。

3.2 延續(xù)護理可有效改善肩關節(jié)鏡下肩袖損傷修復術后患者的肌力，恢復肩關節(jié)活動度

肩袖損傷手術治療后6 個月是肌力恢復最關鍵的時期，規(guī)范的持續(xù)的康復訓練不僅能夠改善肩部血液循環(huán)，預防肌肉萎縮，避免關節(jié)粘連風險，還能增強肩關節(jié)的穩(wěn)定性，促進關節(jié)功能恢復[21-22]。但由于受康復鍛煉時間長、鍛煉過程產(chǎn)生疼痛感、患者重視程度不足等因素影響，容易降低患者康復鍛煉的依從性，影響康復效果[23-24]。本研究結果顯示，觀察組患者肩關節(jié)外旋、內旋、后伸、前屈最大角度大于對照組，且肌力等級優(yōu)于對照組。說明延續(xù)護理可有效改善肩關節(jié)鏡下肩袖損傷修復術后患者的肌力，恢復肩關節(jié)活動度。究其原因，是由于延續(xù)護理過程中，重視患者的康復訓練，術后第1 天開始，根據(jù)患者的身體狀態(tài)，開始進行被動鍛煉，在術后6 個月內，康復鍛煉循序漸進，不斷增強。在此過程中，延續(xù)護理具有規(guī)范化、科學化，同時，重視患者的心理疏導和飲食干預，增強患者的康復意識，提高其鍛煉依從性，在飲食上，又科學飲食，加強營養(yǎng)，增強機體免疫力，多方位的延續(xù)護理，有利于進一步促進患者肩關節(jié)活動度恢復。

3.3 延續(xù)護理可提高肩關節(jié)鏡下肩袖損傷修復術后患者的日常生活能力

本研究結果還提示，觀察組患者的日常生活能力評分高于對照組，結果說明，在延續(xù)護理中，延伸飲食護理，可指導患者科學飲食，養(yǎng)成良好的飲食習慣，從而促進切口愈合，減輕術后疼痛。延伸心理疏導，通過長期關注患者的心理變化，可及時對患者進行針對性疏導，幫助患者建立康復信心，提高其康復訓練積極性。有研究證實，術后開展階段性的康復訓練，使患者能夠從被動訓練轉變?yōu)橹鲃佑柧?，循序漸進，不僅提高了患者的訓練依從性，還有效促進肩關節(jié)功能恢復，從而提高患者的日常生活能力[25-27]。有學者認為，肩袖損傷手術治療后關節(jié)制動，容易因纖維結締組織過度融合，增加關節(jié)痙攣風險，因此需早期進行被動康復訓練，術后康復時間較長，延續(xù)護理可持續(xù)指導患者居家康復訓練，有效促進肩關節(jié)功能恢復[28-30]。

綜上所述，對肩關節(jié)鏡下開展修復手術治療的肩袖損傷患者開展延續(xù)護理，可有效促進患者肌力恢復，改善肩關節(jié)活動度，提高日常生活能力。但由于本研究存在樣本量較少、隨訪時間短、研究角度單一等局限性，未來需擴大樣本量、延長隨訪時間深入研究，以提高結論精準性。