胡海燕 高素玉 徐佳妮 任亞旭 周莉麗

牙周炎與牙齦炎是全球最常見的牙周疾病，牙齦出血被認為是牙齦炎的早期癥狀，持續(xù)性牙齦出血未能獲得及時治療，可進展至牙周炎[1-2]。牙齦出血癥狀通常較為輕微，伴或不伴輕微的疼痛，這導致牙齦出血后主動接受牙科服務的比例不足20.0%[3-4]。牙齦出血被認為與口腔衛(wèi)生行為、健康信念等密切相關[5-6]。青少年時期是維持口腔衛(wèi)生的重要階段，口腔習慣多在此階段養(yǎng)成。本研究采用橫斷面調查方式，根據(jù)青少年自報牙齦出血（以下簡稱牙齦出血）調查牙齦出血的現(xiàn)況、口腔清潔習慣、牙齦出血感知因素及牙齦出血后的自我管理行為，探討青少年牙齦出血的影響因素，旨在為青少年口腔健康提供指導。

1 對象與方法

1.1 調查對象

以2022 年3—11 月在南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院對前來就診的既往有牙齦出血經(jīng)歷的青少年為調查對象。將過去6 個月內自報有牙齦出血經(jīng)歷的202 例為病例組，無牙齦出血的371 例為對照組。納入條件：過往明確有牙齦出血經(jīng)歷；12～19 歲；身體健康，無重大疾??；取得青少年或其監(jiān)護人同意。排除條件：伴認知能力低下、無法配合調查；拒絕調查內容。本調查取得醫(yī)院倫理學會批準（編號：PJ2022-133-001），調查對象知情同意。

1.2 調查內容

（1）牙齦出血狀況調查：采用Goul?o 等[7]設計的“自我報告牙齦出血量表”調查，該量表為單條目量表：“過去6 個月，您有牙齦出血經(jīng)歷嗎”，選項： “從不”“幾乎從不”“偶爾”“相當頻繁”“經(jīng)?！?，分別對應1～5 分，得分≥2 分定義為牙齦出血。

（2）一般資料調查：內容包含性別、年齡、體質量（BMI），并參考《超重或肥胖人群體重管理流程的專家共識（2021 年）》[8]，將BMI＜18.5定義為低體重；BMI 18.5～23.9 定義為正常；BMI 24.0～27.9 定義為超重；BMI ≥28.0 定義為肥胖。

（3）口腔衛(wèi)生習慣：刷牙方式（牙膏刷牙、牙縫刷牙、漱口水刷牙、牙膏+牙線刷牙、牙膏刷牙+牙線刷牙+漱口水）、刷牙時間（早上起床后刷牙、睡前刷牙、早上起床+睡前刷牙）、每次刷牙時長（≥2 min、＜2 min）。

（4）既往牙齦出血感知原因：過多的“熱氣”食物、整體健康狀況不佳、壓力過大時、口腔衛(wèi)生差（允許多個選項）。

（5）既往牙齦出血的管理方式：尋求牙科醫(yī)師的幫助、刷牙、忽視牙齦出血，等待“自愈”、牙齦出血部位口含冰塊、生理鹽水漱口、減少或避免“熱氣”食物或服用涼茶、刷牙時避免出血部位等選項（允許多個選項）。

（6）目前牙齒問題：牙周炎、齲病、牙列畸形、牙列缺損/缺失（允許多個選項）。

（7）牙科焦慮狀況：采用Armfiled 編制[9]，周萍[10]漢化的牙科焦慮與恐懼指數(shù)（The Index of Dental Anxiety and Fear，IDAF）的牙科焦慮癥模塊（IDAF-C），IDAF-C 共包含8 個條目，采用Likert 5 級評分法評價，“不同意”“勉強同意”“一般同意”“比較同意”“非常同意”分別對應1～5分，評分標準：8 個條目的平均得分1～1.5 分為無牙科焦慮；平均得分1.51～2.5 分為輕微的牙科焦慮，2.51～3.5 分表示中等牙科焦慮，＞3.5 分表示嚴重的牙科焦慮。該量表經(jīng)周萍[10]對439 例中國人群測試后，Cronbach’sα系數(shù)分別為 0.931，重測信度為0.879。

1.3 調查方法

向青少年或監(jiān)護人說明調查目的、方法及隱私保護，取得其充分知情同意后向其發(fā)放量表調查，調查時禁止任何暗示性語言，調查中若遇到受試者對量表內容理解疑問，調查者配合進行必要的解釋說明，調查問卷填寫完畢后，檢查量表的完整性，并回收。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

數(shù)據(jù)錄入采用Excel 2010 軟件，數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料組間構成比比較采用χ2檢驗；牙科焦慮狀況為等級資料，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；多因素分析采用二元Logistic 回歸模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本特征

調查期間共向658 例在門診就診的牙齦出血青少年發(fā)放問卷，收回有效問卷573 份，其中男295例（51.48%）， 女278 例（48.52%）。12～15 歲272 例（47.47%），16～19 歲301 例（52.53%）。低體重72 例（12.57%），體重正常348 例（60.73%），超重102 例（17.80%），肥胖51 例（8.90%）。病例組202 例青少年中，過去6 個月內，牙齦有過或偶爾出血160 例，頻繁出血30 例（5.24%），經(jīng)常出血12 例（2.09%）。

2.2 影響青少年近期牙齦出血因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，性別、每次刷牙時間、攝入過多“熱氣”、口腔衛(wèi)生差、睡眠不足、忽視及等待“自愈”、牙周炎、齲齒、牙科焦慮狀況，病例組與對照組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），是青少年近期牙齦出血的影響因素。見表1。

表1 影響青少年近期牙齦出血因素的單因素分析

2.3 青少年近期牙齦出血因素的多因素Logistic回歸分析

以是否近期出血為因變量（是=1，否=0），將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素（性別、每次刷牙時間、攝入過多“熱氣食物”、口腔衛(wèi)生差、睡眠不足、忽視及等待“自愈”、牙周炎、齲病、牙科焦慮狀況）為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，女孩、每次刷牙時間＜2 min、攝入過多“熱氣”食物、口腔衛(wèi)生差、忽視及等待“自愈”、牙周炎是青少年牙齦出血的危險性因素（P＜0.05）。見表2。

表2 過去6 個月牙齦出血相關因素Logistic 回歸分析

3 討論

Baldo 等[11]報道顯示，男孩牙齦出血比例為15.3%，女孩牙齦出血風險為21.4%，女孩牙齦出血風險高于男孩。本研究顯示，女孩牙齦出血風險是男孩的1.353 倍（1.184～1.545）。女孩報告了更高的牙齦出血的原因可能為：青春期女孩的對生理的感知更為敏銳，牙齦出血更易引起較大的關注和記憶；此外，青春期女孩經(jīng)歷月經(jīng)后帶來的雌激素、血小板變化、凝血功能變化或增加了牙齦出血的風險。影響因素如下。

3.1 每次刷牙時間

刷牙是清理口腔殘渣、去除牙菌斑、軟垢、維持口腔健康的有效方式。王特等[12]研究發(fā)現(xiàn)，口腔正畸青少年接受1～3 min 刷牙與3～5 min、5～7 min 刷牙時間比較，受試者的牙齦溝出血指數(shù)、牙菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)表現(xiàn)更差。Creeth 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，刷牙120 s 比刷牙 26 s 多去除 45% 的牙菌斑，刷牙180 s 比刷牙 55 s 多去除30%的牙菌斑。本研究支持每次刷牙時間＜2 min，將增加青少年牙齦出血風險至1.267 倍（1.129～1.423）。

3.2 食用過多“熱氣”食物

食物的熱量不僅取決于食物本身，還與食物烹飪方式（煎、炸、燒烤）及烹飪食物所用輔料（姜、蒜、蔥、辣椒、胡椒粉等）等有關。牙齦出血在中醫(yī)中被認為與人體的“胃熱”有關，食用過多的熱氣食物可導致口腔潰瘍、口臭、牙齦腫脹、咽痛、失眠、便秘、食欲不振、口干、口苦等癥狀，牙齦出血也是食用過多“熱氣食物的”表現(xiàn)之一。Wong 等[14]調查發(fā)現(xiàn)，食用過多“熱氣”食物是成人牙齦出血的風險因素之一（OR=2.164,95%CI:1.318～3.550）。Altun 等[15]研究顯示，DASH 飲食模式（蔬菜與全谷食物為主）與油脂含量高的熱氣飲食模式相比，牙周疾病風險（牙周炎、牙齦腫痛/出血）等風險降低（OR=0.92，95%CI：0.87～0.97），本研究顯示，攝入過多的“熱氣”食物將增加青少年牙齦出血風險（OR=1.624,95%CI: 1.265～2.085）。

3.3 口腔衛(wèi)生習慣

Ediani 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，自報牙齦出血頻率與社區(qū)牙周指數(shù)評分增加呈正相關性。Bertelsen 等[17]研究顯示，不良的口腔衛(wèi)生習慣（刷牙次數(shù)少、使用不含氟牙膏使用）等將降低口腔衛(wèi)生健康狀況，引起口腔內梭桿菌屬、鏈球菌屬、普雷沃氏菌屬的多樣性與豐度增加，導致頻繁的牙齦出血。本研究顯示，口腔衛(wèi)生差是青少年牙齦出血的風險因子之一（OR=2.328,95%CI: 1.573～3.445）[18-20]。

3.4 口腔疾病

有調查研究[21-23]發(fā)現(xiàn)，口腔/牙齦疼痛是驅動尋求牙科醫(yī)師幫助的直接動力，而牙齦出血者伴疼痛的比例并不高，這導致主動求醫(yī)的比例較低。本研究發(fā)現(xiàn)，采取忽視、等待“自愈”的既往牙齦出血處理方式是青少年牙齦出血的風險因素（OR=1.413,95%CI: 1.189～1.680）[24-26]。牙齦出血是一種可自愈的疾病，病程通常不超過1 周，牙齦出血也被作為牙周炎、口腔感染的風險因素，等待“自愈”的過程可能引起牙齦出血青少年口腔健康問題被忽視，無法及時獲取保持口腔健康的相關指導，導致牙齦炎、牙周炎等口腔疾病被推遲發(fā)現(xiàn)，繼而增加多次牙齦出血風險[27]。牙周炎主要和口腔衛(wèi)生不良有關，口腔衛(wèi)生不良將在牙齦表面形成牙菌斑，牙菌斑可逐漸鈣化，形成牙結石破壞牙齦，在刷牙或咬硬物時容易引起牙齦出血。調查研究發(fā)現(xiàn)[28-30]，牙周炎患者過去3 個月內牙齦出血率高達40.0%～60.0%。Goul?o 等[7]利用患者自報的牙齦出血（Likert 5 級評分法）作為診斷牙周炎的敏感度高達0.73（95%CI:0.70～0.75），可見牙周炎與牙齦出血關聯(lián)密切。本研究顯示，牙周炎是青少年牙齦出血的危險性因子（OR=2.527，95%CI: 1.433～4.456）

綜上所述，女孩、每次刷牙時間＜2 min、攝入過多“熱氣”食物、口腔衛(wèi)生差、忽視牙齦出血，等待“自愈”的既往牙齦出血處理方式、牙周炎是青少年自報6 個月內牙齦出血的危險性因素。為了促進青少年口腔健康，醫(yī)療機構在面對青少年牙齦出血問題，應加強危險因素的識別，針對性的給予正確的口腔健康行為指導，以降低牙齦出血風險及頻繁牙齦出血可能帶來的心理和社會功能關聯(lián)損害。本研究是在青少年對量表調查所涉及的內容回憶的基礎上進行的，因此難免存在回憶偏移；此外，可能引起青少年牙齦出血的其他因素，如營養(yǎng)狀況、身體疾病、藥物使用等未被考慮在內，有待進一步深入研究。