譚家娟 吳福麗 丁曉波 姜淮理 鄭瑩

口腔癌（oral cavity cancer，OCC）屬鱗狀上皮細(xì)胞癌，是發(fā)生在口腔惡性腫瘤的總稱[1-3]。目前臨床以手術(shù)治療為首選治療方案，雖可有效延長(zhǎng)患者生命，但術(shù)后造成的嗆咳、張嘴受限和言語(yǔ)模糊等功能性損害和頜面部畸形都會(huì)降低患者術(shù)后化療的信心和生活質(zhì)量[4-5]。心理韌性作為機(jī)體在恢復(fù)心理健康平衡的內(nèi)在重要潛能，可為患者在術(shù)后放療階段提供應(yīng)對(duì)壓力的強(qiáng)大心理動(dòng)力，并可通過(guò)結(jié)合外界多因素提高術(shù)后康復(fù)效果。近年來(lái)，有研究指出[6-9]，OCC 患者在放療階段有效消除口腔癌組織的同時(shí)也會(huì)對(duì)口腔的正常組織造成一定損傷，致使出現(xiàn)口腔黏膜等多種并發(fā)癥。由于頜面部手術(shù)較為復(fù)雜，患者在出院時(shí)并未真正痊愈[10-11]。OCC 患者在術(shù)后需進(jìn)行相關(guān)吞咽功能訓(xùn)練，從而恢復(fù)患者正常的吞咽功能，但多數(shù)OCC 患者因手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的不適感和病情的影響，尤其是OCC 女性患者具有脆弱和應(yīng)變能力較差等性格缺陷，在長(zhǎng)期的放療過(guò)程中極易出現(xiàn)意志低沉和情緒低落等負(fù)性情緒[12-13]，因此，患者在出院后需長(zhǎng)期進(jìn)行支持治療，提高患者的心理韌性對(duì)改善化療效果和提高生活質(zhì)量具有重要意義。本研究探討歸因心理調(diào)適對(duì)OCC 患者術(shù)后心理韌性和生活質(zhì)量的影響，為制訂有效的口腔護(hù)理措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022 年1—12 月在醫(yī)院口腔科確診的150例OCC 患者為研究對(duì)象。納入條件：①經(jīng)X 線影像學(xué)檢查確診為OCC；②病理學(xué)結(jié)果顯示大多數(shù)皮膚轉(zhuǎn)移癌為真皮深部和皮下中等度鱗狀細(xì)胞癌，診斷為OCC；③皮膚轉(zhuǎn)移為單（多）發(fā)性結(jié)節(jié)。排除條件：①心肺功能異常；②合并大腸癌或卵巢癌等惡性腫瘤；③合并器官功能衰竭；④不可正確描述自我感受者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組75 例。觀察組中男48例，女27 例；年齡25～45 歲，平均34.52±3.23 歲；疾病分類：舌癌27 例，上頜竇癌5 例，牙齦癌26例，腭癌4 例，唇癌8 例，腮腺癌3 例，頰癌2 例。對(duì)照組中男46 例，女29 例；年齡25～45 歲，平均34.26±3.14歲；疾病分類：舌癌28例，上頜竇癌6例，牙齦癌21 例，腭癌5 例，唇癌7 例，腮腺癌4 例，頰癌4 例。兩組患者性別、年齡和疾病分類的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)（編號(hào)：IACUCI1601030），患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)口腔癌術(shù)后護(hù)理，營(yíng)造良好的病房環(huán)境及住院環(huán)境，加強(qiáng)病情觀察、體征監(jiān)測(cè)，予以健康教育。根據(jù)先易后難的進(jìn)食順序（糊狀食物—軟食—普食—液體）確定進(jìn)食的順序。在進(jìn)食期間，需要根據(jù)不同的食物特點(diǎn)來(lái)添加適當(dāng)?shù)氖称氛{(diào)整劑，將食物調(diào)成不同的形態(tài)和性狀，為更好的滿足每位OCC 術(shù)后患者的不同進(jìn)食需求，在OCC 術(shù)后10 d 對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果和醫(yī)囑為患者提供進(jìn)食。將 1.5 g 食品調(diào)整劑舒食素G 融入200 ml 85 ℃的熱水中，調(diào)制成凝膠狀食品，先喂食3 ml，初步觀察OCC 術(shù)后患者的吞咽情況，若患者在吞咽過(guò)程中出現(xiàn)了嗆咳、 聲音改變或血氧飽和度下降3%的情況, 可判定患者當(dāng)前仍處于進(jìn)食不安全的狀態(tài)，則不能繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食。若連續(xù)喂食 3 口之后患者并未出現(xiàn)任何不適感，則患者具備了安全進(jìn)食的能力。術(shù)后功能訓(xùn)練：①吞咽功能訓(xùn)練。在術(shù)后鍛煉患者的唇舌肌、頰肌肌力和吞咽動(dòng)作等相關(guān)訓(xùn)練，每次10 min，每天2 次。②口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)OCC 術(shù)后患者進(jìn)行舌前伸、上翹、側(cè)伸和下抵訓(xùn)練，恢復(fù)OCC 術(shù)后患者的吞咽功能。③選擇正確進(jìn)食體位，囑患者在進(jìn)食后15 min需要保持坐姿，避免誤吸；進(jìn)食30 min 內(nèi)不要進(jìn)行翻身等動(dòng)作，不予吸痰等護(hù)理操作；控制進(jìn)食速度，整個(gè)進(jìn)食過(guò)程在30～40 min 內(nèi)，若出現(xiàn)誤吸等異常情況，需馬上暫停進(jìn)食，充分緩解后再繼續(xù)進(jìn)食。干預(yù)時(shí)間3 個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合歸因心理調(diào)適干預(yù)，干預(yù)方法如下。

（1）建立科內(nèi)歸因心理干預(yù)小組：小組由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士和護(hù)師所組成。小組成員采用談話、觀察方式了解OCC 患者想法、歸因傾向，使患者了解對(duì)待事物的不同態(tài)度如何影響心境及行為，與患者建立信任關(guān)系，增強(qiáng)其心理干預(yù)依從性。

（2）認(rèn)知干預(yù)：小組成員循序漸進(jìn)引導(dǎo)患者篩選出內(nèi)心恐懼情緒、消極想法，改變患者陳舊觀念。

（3）心理干預(yù)： ①心態(tài)干預(yù)。小組成員使患者認(rèn)知到自身軀體感受、心理體驗(yàn)與自身消極的歸因態(tài)度有關(guān)，通過(guò)觀看OCC 相關(guān)健康教育視頻，引導(dǎo)患者對(duì)治療結(jié)果、身體變化等進(jìn)行歸因，改變患者內(nèi)心宿命感、無(wú)助感、恐懼感，為患者建立自信心，引導(dǎo)其采取積極歸因方式。②情緒干預(yù)。讓OCC 患者熟悉術(shù)后注意事項(xiàng)，使其可充分了解治療的目的和意義，從而提升患者治療及護(hù)理的依從性；因術(shù)后患者多伴有焦慮和煩躁等負(fù)性情緒，因而對(duì)于過(guò)度焦慮的OCC 患者采取一對(duì)一疏導(dǎo)的方式，與OCC 患者共同分析問(wèn)題產(chǎn)生的主要原因，結(jié)合患者的年齡和家庭情況等因素給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，從而減輕患者的負(fù)性情緒。

（4）歸因矯正：①歸因指導(dǎo)。提高患者自我效能感，提升患者對(duì)OCC 術(shù)后干預(yù)的配合。 ②強(qiáng)化歸因。干預(yù)人員引導(dǎo)患者將術(shù)后恢復(fù)情況與自身配合程度產(chǎn)生聯(lián)想，使患者采取積極主動(dòng)的態(tài)度配合治療，鼓勵(lì)其積極配合。干預(yù)時(shí)間3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理韌性[14]：干預(yù)前后，采用心理韌性量表評(píng)估兩組OCC 患者的心理韌性，該量表包括樂(lè)觀、自強(qiáng)和堅(jiān)韌3個(gè)維度共25個(gè)條目，總分100分（樂(lè)觀維度總分16 分，自強(qiáng)維度總分32 分，堅(jiān)韌維度總分52 分），分?jǐn)?shù)越高表示心理韌性水平越高。

（2）自我感受負(fù)擔(dān)[15]：干預(yù)前后，采用自我感受負(fù)擔(dān)量表評(píng)估兩組OCC 患者自我感受負(fù)擔(dān)，該量表包括身體負(fù)擔(dān)（5 個(gè)條目）、情感負(fù)擔(dān)（4 個(gè)條目）和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（1 個(gè)條目）3 個(gè)維度共10 個(gè)條目，每個(gè)條目為1～5 分，總分10～50 分，分?jǐn)?shù)越低表示自我感受負(fù)擔(dān)越輕。

（3）癌因性疲乏[16]：干預(yù)前后，采用中文版Piper 疲乏修訂量表評(píng)價(jià)兩組OCC 患者的癌因性疲乏程度，RPFS-C 包括行為、情感、感覺(jué)、認(rèn)知4個(gè)維度，每個(gè)維度均采用0～10 分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高代表患者癌因性疲乏越嚴(yán)重。

（4）自護(hù)能力[17]：干預(yù)前后，采用自我護(hù)理能力評(píng)估量表評(píng)價(jià)兩組OCC 患者的自我保護(hù)能力。該量表包括自護(hù)技能（12 個(gè)條目）、自我概念（9個(gè)條目）、健康知識(shí)水平（14 個(gè)條目）和自我護(hù)理責(zé)任感（8 個(gè)條目）4 個(gè)維度共43 個(gè)條目。每個(gè)條目0～4 分，滿分為172 分。分?jǐn)?shù)越高，表示患者術(shù)后的自護(hù)能力越強(qiáng)。

（5）生活質(zhì)量[18]：干預(yù)前后，采用中國(guó)癌癥化學(xué)生物治療患者生活質(zhì)量表評(píng)價(jià)兩組OCC 患者的生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、角色功能4 個(gè)維度共35 個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后心理韌性各維度評(píng)分的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者心理韌性各維度評(píng)分的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月后，兩組OCC 患者心理韌性評(píng)分均高于護(hù)理干預(yù)前，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后心理韌性各維度評(píng)分的比較（分）

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)各維度評(píng)分的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)各維度評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月后，兩組患者的自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組患者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)各維度評(píng)分的比較（分）

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后癌因性疲乏各維度評(píng)分的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者癌因性疲乏各維度評(píng)分的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月后，兩組患者癌因性疲乏各維度評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組患者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后癌因性疲乏各維度評(píng)分的比較（分）

2.4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后自護(hù)能力各維度評(píng)分的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組者自護(hù)能力各維度評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月后，兩組患者自護(hù)能力各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組患者高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后自護(hù)能力各維度評(píng)分的比較（分）

2.5 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度評(píng)分的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月后，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組患者高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度評(píng)分的比較（分）

3 討論

OCC 是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤[19-22]，由于在發(fā)病早期并無(wú)明顯癥狀，大多數(shù)患者在確診時(shí)已處于中晚期。目前臨床可根據(jù)現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步手段對(duì)其進(jìn)行治療，但針對(duì)以手術(shù)治療為主要干預(yù)手段的OCC 患者，在干預(yù)后極易出現(xiàn)心理彈性水平降低和情緒低落等問(wèn)題，在一定程度上會(huì)影響患者術(shù)后依從性和預(yù)后。近年來(lái)，心理護(hù)理在臨床治療中的作用越來(lái)越被重視[23-26]，其中歸因心理是指患者個(gè)體借助一定的訓(xùn)練程序掌握某種技能，進(jìn)而成為積極歸因方式的訓(xùn)練手段，通過(guò)實(shí)施相關(guān)的歸因訓(xùn)練，個(gè)體能直接得到反饋信息并進(jìn)行整理，對(duì)歸因偏差進(jìn)行消除，從而形成積極期望心理。在歸因心理調(diào)適中，歸因方式取決于患者是如何對(duì)待自身病情，也就是說(shuō)與患者的心理情緒有關(guān)，積極的歸因方式通常會(huì)提示患者心理狀態(tài)健康，對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有積極作用；消極的歸因提示患者內(nèi)心情緒低落，對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有消極作用。因歸因心理調(diào)適對(duì)OCC患者術(shù)后的心理韌性和生活質(zhì)量的影響研究相對(duì)較少，故本研究旨在探討歸因心理調(diào)適對(duì)OCC 患者術(shù)后心理韌性和生活質(zhì)量的影響。

3.1 歸因心理調(diào)適可提高OCC 患者術(shù)后心理韌性、生活質(zhì)量、自護(hù)能力

在本研究中，護(hù)理干預(yù)后兩組患者心理韌性評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、自護(hù)能力評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組。分析本研究結(jié)果，歸因心理調(diào)適中的歸因指人對(duì)自身或他人的行為結(jié)果進(jìn)行分析，是對(duì)其性質(zhì)或推導(dǎo)出其原因的過(guò)程，屬于重要的認(rèn)知現(xiàn)象。歸因心理干預(yù)是從認(rèn)知干預(yù)、心態(tài)干預(yù)和歸因矯正三個(gè)方面入手，首先，認(rèn)知干預(yù)通過(guò)收集患者基本資料，了解其生活中存在的問(wèn)題，解決其心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立治療信心，在此基礎(chǔ)上通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行OCC 相關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)宣講，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，提高其對(duì)疾病治療的積極性。其次，通過(guò)觀看OCC 相關(guān)健康教育視頻，可觀察和分析患者出現(xiàn)的一系列反應(yīng)，為患者建立自信心，從而更好引導(dǎo)患者采取積極歸因方式，對(duì)治療結(jié)果、身體變化等進(jìn)行歸因，達(dá)到提高心理韌性的效果。最后，通過(guò)歸因指導(dǎo)-強(qiáng)化歸因兩方面入手，對(duì)患者進(jìn)行歸因矯正，一方面提高患者的自我效能感，進(jìn)而提升自護(hù)能力；另一方面通過(guò)引導(dǎo)患者將術(shù)后恢復(fù)情況與自身配合程度產(chǎn)生聯(lián)想，使患者采取積極主動(dòng)的態(tài)度配合治療。歸因訓(xùn)練是在心理引導(dǎo)的基礎(chǔ)上擴(kuò)展的心理疏導(dǎo)訓(xùn)練，具有較高的專業(yè)性和針對(duì)性，可通過(guò)對(duì)患者術(shù)后的心理狀態(tài)分析，從而引導(dǎo)患者術(shù)后獲得各種形式的歸因反饋信息，護(hù)理人員積極協(xié)助患者進(jìn)行相關(guān)的自我情緒管理，可在消除患者消極、焦慮等負(fù)面情緒的同時(shí)，增強(qiáng)患者的自信心和成就感，對(duì)改正患者自卑心理和正確面對(duì)病情有積極意義。王榮娜等[27]研究顯示，聯(lián)合采用歸因訓(xùn)練可有效引導(dǎo)OCC 患者，提高患者術(shù)后心理彈性，改善患者歸因方式。該結(jié)論與本研究結(jié)果部分相似，說(shuō)明對(duì)OCC術(shù)后患者實(shí)施歸因訓(xùn)練和歸因心理調(diào)適，可有效提升患者心理韌性，提升自護(hù)能力和生活質(zhì)量。

3.2 歸因心理調(diào)適可降低OCC 患者術(shù)后癌因性疲乏和自我感受負(fù)擔(dān)

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后兩組患者癌因性疲乏評(píng)分和自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組。在OCC 患者預(yù)后中，出現(xiàn)癌因性疲乏和自我感受負(fù)擔(dān)是因病程和治療時(shí)間較長(zhǎng)而導(dǎo)致的一種較為常見(jiàn)心理狀態(tài)，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，極易出現(xiàn)消極治療，進(jìn)而加重病情。分析本研究結(jié)果，首先，對(duì)照組所采用的常規(guī)OCC 術(shù)后干預(yù)是以促進(jìn)OCC 患者術(shù)后恢復(fù)為主，重點(diǎn)是在于患者生理機(jī)能的相關(guān)恢復(fù)，雖可進(jìn)行吞咽功能、口腔運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食等功能訓(xùn)練，但往往忽視患者心理情緒的干預(yù)，因OCC 術(shù)屬于創(chuàng)傷性干預(yù)方法，患者在術(shù)后的心理壓力和負(fù)性情緒未能得到及時(shí)的釋放，在一定程度上會(huì)加重患者的精神壓力，并不利于患者的自身調(diào)節(jié)，從而會(huì)加重患者的負(fù)性情緒。其次，觀察組所采用的歸因心理調(diào)適可使患者表達(dá)自己的內(nèi)心壓力，釋放內(nèi)心焦慮、疑惑等負(fù)性情緒，在減少負(fù)性事件發(fā)生的同時(shí)逐步改變患者自身認(rèn)知，增強(qiáng)對(duì)OCC 術(shù)后預(yù)后相關(guān)干預(yù)的認(rèn)知，進(jìn)而引導(dǎo)患者采用積極的歸因方式看待術(shù)后干預(yù)措施。最后，一方面可能是因?yàn)榛颊咴诖_診為OCC 后，長(zhǎng)期處于痛苦之中，術(shù)后又因無(wú)法獨(dú)立完成以往日?；顒?dòng)，需家屬長(zhǎng)期照顧，因此極易出現(xiàn)焦慮和抑郁等負(fù)面情緒[28-30]；另一方面可能是因?yàn)榉暖煏r(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能障礙、放射性皮膚損傷等多種并發(fā)癥，對(duì)于內(nèi)心較為脆弱的患者極易因此喪失治療的信心，不斷產(chǎn)生沮喪心理，從而形成惡性循環(huán)。歸因心理調(diào)適針對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)的負(fù)面情緒進(jìn)行相關(guān)的歸因矯正，通過(guò)指導(dǎo)和強(qiáng)化歸因兩大舉措，在提高患者干預(yù)配合度的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者產(chǎn)生聯(lián)想，逐漸降低患者內(nèi)心恐懼感后達(dá)到降低自我感受負(fù)擔(dān)和癌因性疲乏的干預(yù)目的。陳曉添等[31]研究顯示，由于OCC 患者長(zhǎng)期受到疾病的影響，不僅負(fù)性情緒占主要部分，在一定程度上會(huì)降低患者術(shù)后治療的自信心，因此需要做好家屬的宣教工作，使家屬能主動(dòng)參與到OCC 術(shù)后患者的護(hù)理工作中，從而在建立良好的住院氛圍和拉進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間良好關(guān)系的基礎(chǔ)上，開(kāi)展各種護(hù)理操作和控制患者不良的生活習(xí)慣。說(shuō)明歸因心理調(diào)適可降低OCC 患者的自我感受負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

歸因心理調(diào)適可有效提高口腔癌患者術(shù)后心理韌性和生活質(zhì)量，降低癌因性疲乏和自我感受負(fù)擔(dān)。臨床可采用歸因心理調(diào)適應(yīng)用于口腔癌患者術(shù)后心理韌性和生活質(zhì)量的干預(yù)。由于本研究樣本量偏少，未對(duì)OCC 患者預(yù)后的其他相關(guān)因素進(jìn)行分析，今后有待擴(kuò)大觀察指標(biāo)和樣本量進(jìn)一步深入研究。