馬嬪 張廣意 李海霞 張燕 于慧 吉雙對(duì) 白雪 劉風(fēng)景 米光麗

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期間的糖代謝異常性疾病，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈增長趨勢(shì)[1]。2019 年全球研究數(shù)據(jù)顯示，有15.8%的妊娠期婦女呈高血糖狀態(tài)，其中83.6%發(fā)展為GDM，我國GDM 發(fā)病率為5.4%～14.8%[2-3]。GDM 的主要危害是血糖控制不佳導(dǎo)致的母嬰不良結(jié)局，可使母親剖宮產(chǎn)率、胎膜早破、2 型糖尿病、心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。一項(xiàng)Meta 分析顯示[6]，有GDM 病史的婦女患2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比妊娠期血糖正常的女性高10 倍。增加了新生兒早產(chǎn)、巨大兒、呼吸窘迫綜合征、兒童期肥胖和成年期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。母嬰不良結(jié)局不僅危害母嬰身心健康，而且給國家、社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[9]。故明確現(xiàn)階段GDM 及母嬰不良結(jié)局的特征及影響因素，對(duì)控制母嬰不良結(jié)局的發(fā)生發(fā)展及危害有重要參考意義。本研究針對(duì)寧夏銀川市臨床GDM 患者進(jìn)行調(diào)查研究，旨在了解該市GDM 患者母嬰結(jié)局的現(xiàn)狀，為促進(jìn)母嬰健康提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇2020 年1 月—2021 年12 月在北京大學(xué)第一醫(yī)院寧夏婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)前門診建檔立卡并分娩的GDM 患者752 例作為調(diào)查對(duì)象。納入條件：①孕24～28 周，通過口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè)并符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②年齡≥18 歲；③病例資料完整；④住院并分娩。排除條件：①因畸形流產(chǎn)；②多胎妊娠；③合并其他心、腎、肝功能障礙，如冠心病、腎功能衰竭。按2021 年9 月我國首次發(fā)布的中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)團(tuán)標(biāo)《中國婦女妊娠期體重監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)》標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前體質(zhì)指數(shù)（BMI）分4 類：低 體 質(zhì) 量（BMI＜18.5）；正 常 體 質(zhì) 量（18.5 ≤BMI＜24.0）；超重（24.0 ≤BMI＜28.0）；肥胖（BMI ≥28.0）；②根據(jù)正常孕前BMI 將孕期體質(zhì)量增長分為三類：孕期體質(zhì)量增長不足（＜8 kg）；孕期體質(zhì)量增長適宜（8.0～14.0 kg）；孕期體質(zhì)量增長過度（＞14 kg）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理號(hào)：KJ-LL-2022-29），所有調(diào)查對(duì)象均知情同意本研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）孕婦一般資料：包括年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、居住地、身高、體質(zhì)量、既往史、孕前BMI、妊娠間隔、分娩孕周、孕期增重等。

（2）產(chǎn)科相關(guān)資料：妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過多、羊水過少、分娩方式、產(chǎn)后出血、胎膜早破、前置胎盤、新生兒出生體質(zhì)量等。

1.3 調(diào)查方法

從信息系統(tǒng)及紙質(zhì)病例中篩選符合條件的病例納入本研究中，通過醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)收集病例資料。共2 名數(shù)據(jù)錄入人員，均為研究生并有產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)，翻閱紙質(zhì)和電子病例進(jìn)行資料的提取和錄入。由研究成員產(chǎn)科主任對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控檢查，確保數(shù)據(jù)錄入的完整性。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，單因素分析時(shí)組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM 患者的一般資料及母嬰不良結(jié)局現(xiàn)狀

752 例GDM 患者中，年齡最小18 歲，最大45 歲，平均年齡30.03±4.19 歲；孕周38.68±1.70周；孕期體質(zhì)量增長14.17±6.06 kg；孕前BMI 24.03±12.96；孕次＞5 次的占19.15%（144/752）；初產(chǎn)婦占54.12%（407/752），752 例GDM 患者母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率為70.88%（533/752）。

2.2 影響GDM 患者母嬰不良結(jié)局的單因素分析

以GDM 患者是否發(fā)生母嬰不良結(jié)局進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，孕前BMI、分娩孕周、孕期體質(zhì)量增長是GDM 患者母嬰不良結(jié)局的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 GDM 患者母嬰不良結(jié)局的單因素分析

2.3 影響GDM 患者母嬰不良結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

將是否發(fā)生母嬰不良結(jié)局作為因變量（是=1，否=0），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的孕前BMI、分娩孕周、孕期體質(zhì)量增長作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，孕期體質(zhì)量增長、孕前BMI、分娩孕周是影響GDM 患者母嬰不良結(jié)局的因素（P＜0.05），見表2。

表2 GDM 患者母嬰不良結(jié)局的二元Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 寧夏地區(qū)GDM 患者母嬰不良結(jié)局狀況

寧夏地區(qū)GDM 患者的母嬰不良結(jié)局主要包括剖宮產(chǎn)、失血性貧血、胎膜早破、巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會(huì)數(shù)據(jù)顯示[11]，2019 年GDM 患者新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率為13.20%。本研究中，母嬰不良結(jié)局發(fā)生率為70.88%，高于國際流調(diào)水平，這與既往研究結(jié)果一致[12-15]。分析原因可能是由于本次病例分析中包括經(jīng)產(chǎn)婦，年齡相對(duì)偏大，隨著年齡增長身體各項(xiàng)機(jī)能下降，增加了不良妊娠結(jié)局[16]；另一方面與寧夏地區(qū)飲食習(xí)慣、居民文化水平及醫(yī)療衛(wèi)生條件有關(guān)，喜食高糖、高油脂飲食，使得血糖控制不佳，且受傳統(tǒng)養(yǎng)胎觀念影響，孕期多吃少動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)孕期科普宣教不到位，GDM 患者對(duì)疾病防治知識(shí)相對(duì)缺乏。提示寧夏地區(qū)GDM 患者母嬰不良結(jié)局的形勢(shì)嚴(yán)峻，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)母嬰不良結(jié)局的早期篩查與防治，加強(qiáng)孕期健康指導(dǎo)，合理飲食與運(yùn)動(dòng)，控制孕期體質(zhì)量適量增長，將血糖控制在理想范圍內(nèi)，婦幼保健工作者在提升自身專業(yè)技術(shù)的同時(shí)要充分利用孕婦學(xué)校等場(chǎng)所，加強(qiáng)對(duì)GDM患者的科普宣教，提高GDM 患者及家屬的重視度，促進(jìn)母嬰健康。

3.2 GDM 患者母嬰不良結(jié)局的影響因素

3.2.1 孕前超重、肥胖是GDM 患者母嬰不良結(jié)局的高危因素 本研究結(jié)果顯示，孕前BMI 是GDM患者母嬰不良結(jié)局的影響因素，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，孕前超重的GDM 患者發(fā)生母嬰不良結(jié)局的概率是孕前體質(zhì)量正常的GDM 患者的2.466 倍，孕前肥胖的GDM 患者發(fā)生母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更高，是孕前體質(zhì)量正常的GDM 患者的26.968 倍，這與既往研究結(jié)果一致[17-19]。孕前BMI 代表母親的孕前營養(yǎng)狀態(tài)，與身體脂肪含量成正相關(guān)，可反映肥胖程度，孕前超重、肥胖是增加母嬰不良結(jié)局的明確危險(xiǎn)因素[20]。Wang 等[21]開展的隊(duì)列研究證實(shí)了孕前BMI在適宜范圍內(nèi)其母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率降低，黃娜等[22]對(duì)GDM 患者臨床護(hù)理實(shí)踐指南進(jìn)行更新，醫(yī)護(hù)人員可以參考該實(shí)踐指南的更新結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)超重、肥胖的GDM 患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，尤其要加強(qiáng)孕期體質(zhì)量管理，定時(shí)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量增長，合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)，控制孕期體質(zhì)量增長，減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，促進(jìn)母嬰健康。對(duì)于計(jì)劃妊娠的超重、肥胖女性，做好孕前指導(dǎo)，盡量使體質(zhì)量控制在適宜范圍內(nèi)，為妊娠做準(zhǔn)備。

3.2.2 孕期體質(zhì)量增長過度是影響GDM 患者母嬰不良結(jié)局的重要因素 本研究結(jié)果顯示，孕期體質(zhì)量增長是GDM 患者母嬰不良結(jié)局的影響因素，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[23-25]。孕期體質(zhì)量增長過度的GDM 患者發(fā)生母嬰不良結(jié)局的概率是孕期體質(zhì)量增長適宜患者的1.504 倍。Leonard 等[26]研究顯示，孕期體質(zhì)量增長過度可能影響孕婦分娩方式，且可導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。主要原因是寧夏地區(qū)孕婦受傳統(tǒng)觀念影響，缺乏現(xiàn)代育兒理念及孕期營養(yǎng)知識(shí),導(dǎo)致孕期膳食結(jié)構(gòu)不合理、不良飲食習(xí)慣控制不佳。加之“多吃不動(dòng)”傳統(tǒng)養(yǎng)胎觀念影響，孕婦體內(nèi)熱量儲(chǔ)存量及速度增加，進(jìn)而導(dǎo)致糖脂代謝異常，而母親的高血糖可能導(dǎo)致胎兒過度生長和新生兒出生體質(zhì)量過大，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)等不良母嬰結(jié)局的發(fā)生[27-29]。由此提示寧夏地區(qū)各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，在GDM 患者孕檢時(shí)要關(guān)注孕婦體質(zhì)量增長情況，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行體質(zhì)量管理，保持飲食均衡，提高孕期保健質(zhì)量，降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2.3 分娩孕周是GDM 患者母嬰不良結(jié)局的影響因素 研究顯示，分娩孕周＜37 周及＞40 周對(duì)母嬰結(jié)局均有影響，這與既往研究結(jié)果一致[30]。GDM分娩時(shí)機(jī)的選擇在于保障母嬰安全的同時(shí)，盡可能使胎兒在宮內(nèi)有足夠的時(shí)間生長發(fā)育。為了防止胎兒在宮內(nèi)感染及發(fā)生呼吸窘迫等，GDM 患者提前終止妊娠，剖宮產(chǎn)率及新生兒入住NICU 的發(fā)生率增加。提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)于提前終止妊娠的GDM 患者做好產(chǎn)前準(zhǔn)備及產(chǎn)后護(hù)理，防止新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)母嬰健康。此外本研究結(jié)果顯示，分娩孕周＞40 周的GDM 患者同樣會(huì)增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率?；颊咴谘强刂破椒€(wěn)的情況下，妊娠39～40 周終止妊娠較為合理，分娩孕周＞40 周的孕婦會(huì)增加剖宮產(chǎn)率與新生兒呼吸窘迫等。而本研究與徐飛等[31]研究結(jié)果不一致。主要原因可能是一方面研究對(duì)象的納入條件不同，另一方面分娩孕周劃分不一致，導(dǎo)致結(jié)果的差異。因此，提示妊娠期糖尿病患者要按時(shí)孕檢，及時(shí)在醫(yī)院待產(chǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注孕周過小及過大的妊娠期糖尿病患者的心理和情感狀態(tài)，促進(jìn)母嬰健康。

4 小結(jié)

寧夏地區(qū)妊娠期糖尿病患者母嬰不良結(jié)局總發(fā)生率較高，孕前超重肥胖、孕期體質(zhì)量增長過度及分娩孕周是主要影響因素。本研究為寧夏地區(qū)妊娠期糖尿病的篩查及綜合防治提供了參考依據(jù)，這與我國對(duì)妊娠期糖尿病早期篩查工作方向一致，也為下一步預(yù)防母嬰不良結(jié)局指明了方向。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)孕期保健知識(shí)普及，充分利用信息平臺(tái)傳播孕期體質(zhì)量管理知識(shí)，以降低妊娠期糖尿病的患病率，減少不良母嬰結(jié)局，促進(jìn)母嬰健康。本研究為回顧性研究，納入研究的數(shù)據(jù)存在一定的局限性，僅調(diào)查了北京大學(xué)第一醫(yī)院寧夏婦女兒童醫(yī)院妊娠期糖尿病患者的病例資料，尚不能代表整個(gè)寧夏地區(qū)，后續(xù)將進(jìn)一步開展大樣本、多中心的研究。