中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會

1 概述

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病,關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉均可出現(xiàn)相應(yīng)的結(jié)構(gòu)改變[1]。其根據(jù)發(fā)病部位的不同被分為膝關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的OA。在我國,髖關(guān)節(jié)OA很少見,膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的患病率(21.51%)遠(yuǎn)高于指間關(guān)節(jié)OA(8.99%),是老年人長期疼痛、殘疾和關(guān)節(jié)置換手術(shù)的最常見原因之一[2]。目前國內(nèi)外的臨床研究主要集中在KOA,而對指間關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)OA的研究極少,暫不足以提供循證醫(yī)學(xué)和指南編撰所需的足夠臨床證據(jù)支持。因此,本指南主要針對老年KOA部分制定,后續(xù)待進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對指間關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)OA部分作及時更新。老年KOA是一種在老年人群中最常見OA,以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、繼發(fā)性骨贅形成、軟骨下骨硬化、滑膜炎癥等為主要特征的慢性退行性疾病。隨著人口的老齡化不斷加劇和肥胖人群的不斷增多,KOA發(fā)病仍呈逐年增加趨勢,其所造成的社會、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)亦呈快速增長,已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[3]。由于缺乏根治的辦法,該病的治療目標(biāo)主要是緩解關(guān)節(jié)炎癥和疼痛,改善功能活動及預(yù)后。國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(Osteoarthritis Research Society International,OARSI)[4]、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism,EULAR)[5]、美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology,ACR)[6]均把非藥物干預(yù)作為KOA的一線治療,其中,又以患者教育、運(yùn)動和體重管理為核心。這些干預(yù)措施均適宜在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展,但目前僅為少部分老年患者所接受。因此,為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定一部老年KOA的慢病管理指南顯得尤為必要。本指南工作組嚴(yán)格遵照循證指南制定的標(biāo)準(zhǔn)和流程,優(yōu)選KOA臨床診療中存在的具體問題,在系統(tǒng)地檢索和評價后形成證據(jù)體,結(jié)合多學(xué)科臨床專家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),共提出了18條推薦意見,以期為二級及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、老年康養(yǎng)機(jī)構(gòu)及患者家庭提供對老年KOA患者的慢病管理指導(dǎo)。

2 編寫說明

2.1 檢索方法

本指南主要納入來自系統(tǒng)評價和/或Meta分析、網(wǎng)狀Meta分析的證據(jù),檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、萬方(Wanfang)和中國知網(wǎng)(CNKI)。檢索時間設(shè)定為建庫至2022年8月1日。發(fā)表語言限定為中英文。

2.2 檢索結(jié)果

通過去重及閱讀全文篩選,共納入文獻(xiàn)109篇(其中英文96篇,中文13篇)。若對于某些PICO問題無可用的系統(tǒng)評價,則根據(jù)原始研究情況制作系統(tǒng)評價或者納入原始研究構(gòu)建證據(jù)體。采用推薦意見分級的評估、制定及評價(grading of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE)方法對證據(jù)質(zhì)量和推薦意見強(qiáng)度進(jìn)行分級[7],見表1。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級

3 定義與流行病學(xué)

3.1 定義

OA是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病,關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉均可出現(xiàn)相應(yīng)的結(jié)構(gòu)改變[1]。根據(jù)發(fā)病部位的不同,可分為膝關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的OA。

老年KOA是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、繼發(fā)性骨贅形成、軟骨下骨硬化、滑膜炎癥等為主要特征的慢性退行性疾病,是OA中發(fā)病率最高的一種[8]。大于60歲的老年人多見(世界衛(wèi)生組織對老年人的定義為60周歲以上的人群),占了總患病率的65.2%。

3.2 流行病學(xué)

KOA的全球患病率約為16.0%,發(fā)病率為203/10 000人,患病率和發(fā)病率的女性和男性之比分別為1.69∶1和1.39∶1[9]。在中國,40歲以上中老年人KOA總體患病率隨年齡增長逐漸增加:40～49歲(6.5%)、50～59歲(12.6%)、60～69歲(15.2%)、70～79歲(23.6%)、≥80歲(36.4%)[10]。約有8%的KOA患者出現(xiàn)臨床癥狀[11],輕、中、重度KOA的患病率分別為1.5%、3.3%和3.9%[12]。

4 評估

KOA是一種異質(zhì)性疾病,不同的結(jié)構(gòu)表型(如炎癥、半月板軟骨、軟骨下骨以及萎縮和肥厚表型)的臨床表現(xiàn)及病變特征各有不同[13]。但是,對KOA的評估方法大體一致,主要體現(xiàn)在以下幾個方面:

4.1 健康狀態(tài)綜合評估

對患者進(jìn)行整體評估是KOA治療的重要組成部分。EULAR推薦KOA初步評估采用生物-心理-社會方法,評估內(nèi)容包括身體狀況(疼痛、關(guān)節(jié)活動、肌力等)、日常生活活動、參與(工作/教育、休閑、社會角色)、心理和健康理念等。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)提出KOA的整體評估方法,與EULAR相似,也包含身體功能、生活質(zhì)量、職業(yè)、情緒和健康理念等內(nèi)容的評估。

4.1.1 病變部位及程度評估

關(guān)節(jié)疼痛及功能評估目前比較常用的是西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index,WOMAC)[14]和膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分(the knee injury and osteoarthritis score,KOOS)[15]。研究[16-17]證實(shí)中文版WOMAC及KOOS對我國KOA的評定具有良好的信度和效度。

4.1.2 共患病

評估有無合并肥胖、心臟病、高血壓、糖尿病等疾病。

4.1.3 生活質(zhì)量及心理評估

包括患者的社交狀態(tài)、心理預(yù)期、是否存在睡眠不良、抑郁或焦慮等情況,常用膝和髖骨關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量問卷(osteoarthritis of knee and hip quality of life,OAKHQOL)、骨關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量量表(Osteoarthritis quality of life,OAQOL)和健康調(diào)查簡表(medical outcomes study-36-item short-form health survey,SF-36)。

4.1.4 職業(yè)

見4.2相關(guān)部分。

4.1.5 治療風(fēng)險

評估當(dāng)前治療或當(dāng)前藥物本身的安全性,包括毒性、不良反應(yīng)和副作用。評估藥物與其他藥物之間的相互作用。

4.1.6 預(yù)后

與相對年輕的患者(<65歲)相比較,老年KOA患者的功能受損和影像學(xué)損傷更為嚴(yán)重[18]。女性、教育水平低、長期使用NSAIDs、不當(dāng)體力活動,均被報道是放射學(xué)KOA進(jìn)展的危險因素[19-20]。

推薦意見1:建議從患者的病變部位及程度、共患病、生活質(zhì)量、職業(yè)、治療風(fēng)險、預(yù)后等方面對KOA進(jìn)行整體評估(D2)。

4.2 危險因素評估

可改變的風(fēng)險因素根據(jù)其性質(zhì)分為6類:肥胖和超重、共患病、職業(yè)、創(chuàng)傷、生物力學(xué)因素及飲食暴露[21]。

4.2.1 肥胖和超重

超重者(BMI≥25 kg/m2)發(fā)生KOA的風(fēng)險比體重正常者高出了1.98倍(OR=1.98,95%CI1.57～2.20),而肥胖者(BMI≥30 kg/m2)的該風(fēng)險更高(OR=2.66,95%CI2.15～3.28)[22]。

4.2.2 共患病

研究證實(shí),糖尿病患者的軟骨和半月板損傷在4年中顯著進(jìn)展,糖尿病病程越長,觀察到的結(jié)構(gòu)進(jìn)展越大。高血壓或缺血性心臟病亦是KOA的危險因素[23]。合并心臟病和/或高血壓與KOA的身體功能活動降低有關(guān),而合并糖尿病與更嚴(yán)重的疼痛有關(guān)[24]。

4.2.3 職業(yè)

用力、重復(fù)的身體活動或工作中的苛刻姿勢可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)受到非生理性壓力,增加膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險。特定職業(yè)(如運(yùn)動員、農(nóng)民、建筑工人、礦工、家政人員、服務(wù)員等長期負(fù)重或維持跪姿、攀爬、下蹲和站立姿勢的職業(yè))可能存在更高的膝關(guān)節(jié)和前交叉韌帶損傷的風(fēng)險。中等質(zhì)量證據(jù)表明,涉及跪姿的工作、每天爬樓>30層的活動、舉起或攜帶重物≥10公斤、12個月內(nèi)踢足球至少5次及礦工工作均與半月板的病變進(jìn)展有關(guān)[25]。在可能的情況下,應(yīng)努力減少這些工作的數(shù)量和持續(xù)時間,并確保最佳體重,使關(guān)節(jié)損傷最小化。

4.2.4 創(chuàng)傷

極低質(zhì)量證據(jù)表明,膝關(guān)節(jié)損傷會增加癥狀性KOA的發(fā)生概率,與未受傷者相比,前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷后發(fā)生癥狀性KOA的概率約高出4倍,而單純半月板損傷或ACL合并半月板損傷則增加了6倍風(fēng)險[26]。

4.2.5 生物力學(xué)因素

極低質(zhì)量證據(jù)表明,膝關(guān)節(jié)伸肌力量減弱與患者的疼痛加劇、功能下降及出現(xiàn)影像學(xué)KOA相關(guān)[27-28]。股四頭肌的肌肉力量喪失與癥狀性KOA進(jìn)展相關(guān),并可能導(dǎo)致惡性循環(huán),而增加股四頭肌的肌肉力量可以改善KOA的疼痛和功能[29]。

4.2.6 飲食

研究[30-31]表明,堅(jiān)持西方飲食模式(如加工肉/紅肉、精制谷物、甜點(diǎn)和糖果、高脂肪乳制品和含糖飲料)可能會增加KOA的患病風(fēng)險。相反,遵循謹(jǐn)慎的飲食模式(地中海飲食,如蔬菜、水果、魚類、全谷物等)可能會降低KOA發(fā)病或疼痛加劇的風(fēng)險。

推薦意見2:建議患者通過避免相關(guān)風(fēng)險因素來預(yù)防KOA的病情進(jìn)展(D1)。

4.3 疾病進(jìn)程與共患病評估

X線是診斷KOA的首選影像學(xué)檢查方法,目前較為常見的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)有Kellgren-Lawrence分級和OARSI分級標(biāo)準(zhǔn)。在X線片上OA的三大典型表現(xiàn)為:受累關(guān)節(jié)非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和/或囊性變,關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。部分患者關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體,甚至下肢力線改變。MRI可觀察到X線檢查難以發(fā)現(xiàn)的KOA早期改變以及細(xì)微結(jié)構(gòu)損傷,有助于早期診斷及評估。

4.4 中醫(yī)證候辨識

一般將KOA辨證分為肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證4型,各證型具備主癥2項(xiàng),或主癥1項(xiàng)+次癥2項(xiàng),結(jié)合舌脈即可診斷[32]。

(1)肝腎虧虛證

主癥:①關(guān)節(jié)酸痛;②腰膝酸軟,痿軟無力。次癥:①眩暈,耳鳴;②精神疲憊;③手足心熱,潮熱盜汗。舌脈:舌質(zhì)紅,苔薄白,脈沉細(xì)。

(2)寒濕痹阻證

主癥:①關(guān)節(jié)冷痛或伴腫脹;②痛處固定,遇寒加重。次癥:①肢冷重著;②畏寒喜暖;③便溏或小便清。舌脈:舌質(zhì)淡,苔白膩,脈弦緊或沉緩。

(3)濕熱痹阻證

主癥:①關(guān)節(jié)熱痛或伴腫脹;②關(guān)節(jié)發(fā)熱,局部皮色發(fā)紅。次癥:①關(guān)節(jié)重著;②小便黃,大便黏滯。舌脈:舌紅,苔黃膩,脈滑。

(4)痰瘀痹阻證

主癥:①關(guān)節(jié)僵硬、刺痛,或夜間痛甚;②關(guān)節(jié)腫大變形。次癥:①肢體沉重,屈伸不利;②肢體麻木。舌脈:舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,苔薄或薄膩,脈沉澀或沉滑。

5 健康教育

健康教育的內(nèi)容可包括疾病教育、藥物效果和副作用、鍛煉目標(biāo)和方法、自我效能和自我管理、技能培養(yǎng)(目標(biāo)設(shè)定、解決問題、積極思考)、防護(hù)措施等方面。在13個國家的專家和患者達(dá)成的共識中,確定了21條應(yīng)傳達(dá)給患者的關(guān)鍵信息[33],見表2。低質(zhì)量證據(jù)顯示,健康教育可能會改善KOA患者的疼痛、膝關(guān)節(jié)功能,并能減輕疼痛恐懼癥[34]。但是,健康教育的效果有限,臨床上可與其他療法合用[35]。

表2 KOA健康教育列表

表3 老年KOA患者的常用止痛藥物

推薦意見3:推薦對KOA患者進(jìn)行健康教育(C1)。

6 生活方式干預(yù)

6.1 運(yùn)動治療

既往KOA被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)逐漸“磨損”所致,因此經(jīng)驗(yàn)性地認(rèn)為參與運(yùn)動會加速KOA的結(jié)構(gòu)進(jìn)展。但是,隨著認(rèn)識地不斷深入,適度和正確的運(yùn)動對KOA的益處被日益重視。只要運(yùn)動適度并保證其安全性,KOA患者可以從多種治療性運(yùn)動中獲益,包括但不限于有氧運(yùn)動、力量訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉運(yùn)動和身心運(yùn)動[36]。另外,有監(jiān)督的個體化運(yùn)動療法在臨床上具有成本效益[37]。因此,它應(yīng)該作為每個KOA患者治療的核心部分。

(1)水上運(yùn)動

水上運(yùn)動比陸地運(yùn)動更有效地減輕KOA患者的疼痛及改善其膝關(guān)節(jié)功能[38]。與陸上運(yùn)動、無監(jiān)督家庭運(yùn)動和常規(guī)護(hù)理或不運(yùn)動相比較,水上運(yùn)動能更有效地減輕KOA患者的疼痛,改善老年KOA患者膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量,且不良反應(yīng)較小[39]。但是,由于其便利性、可操作性較差及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加而作為有條件推薦,同時考慮到潛在的意外傷害風(fēng)險而不推薦用于身體虛弱的患者。

(2)自行車運(yùn)動

騎自行車曾被認(rèn)為是導(dǎo)致KOA的危險因素之一。但實(shí)際上,除了水上運(yùn)動,騎自行車可能是KOA最常被推薦的運(yùn)動形式。①陸上自行車:與步行、爬樓梯和常見的阻力訓(xùn)練(例如腿部伸展和深蹲)相比,騎自行車施加的膝關(guān)節(jié)負(fù)荷較低。高質(zhì)量證據(jù)表明,與對照組(不增加額外運(yùn)動)相比,固定自行車運(yùn)動在減輕疼痛、僵硬及改善功能活動方面占優(yōu)勢[40]。②水中自行車:該運(yùn)動方式結(jié)合了水上運(yùn)動和陸上固定自行車的優(yōu)勢?；颊咦诜浪墓潭ㄗ孕熊嚿?將胸部以下部位浸入水中并調(diào)動全身肌肉通過踩踏來抵抗水的阻力,水的浮力能夠減輕體重負(fù)荷,幫助患者更輕松地移動,重復(fù)的圓形蹬踏運(yùn)動可使患者關(guān)節(jié)處于功能位,能有效改善KOA患者的疼痛及軀體功能[41-42]。尤其適用于因游泳技能差或恐水癥而對傳統(tǒng)水上運(yùn)動感到不適者。

(3)休閑跑步

系統(tǒng)評價顯示,休閑跑步不增加KOA的發(fā)病風(fēng)險,每周跑25英里(約40 km)、250 min/周以內(nèi)的休閑跑步也與KOA的結(jié)構(gòu)性進(jìn)展無關(guān),反而使患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)的概率降低了54%[43-44]。

(4)太極

太極可通過緩起緩落和重心轉(zhuǎn)移來提高肌肉骨骼力量和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,通過專注和正念冥想可以促進(jìn)和協(xié)調(diào)全身狀況,對KOA有積極作用[45]。

(5)八段錦

與太極不同,八段錦由8個簡單易學(xué)的手臂固定動作組成,幾乎沒有腿的動作,可以在30 min內(nèi)完成,非常適合老年KOA初學(xué)者在短時間內(nèi)練習(xí)。八段錦能顯著提高KOA患者的WOMAC評分,并且鎮(zhèn)痛作用較好[46]。

對于運(yùn)動的強(qiáng)度、頻率以及療程,《肌肉訓(xùn)練康復(fù)治療膝痹(膝骨關(guān)節(jié)炎)專家共識》[47]推薦肌力運(yùn)動、有氧運(yùn)動訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、太極拳等;每周定期訓(xùn)練2～3次,3次為佳;每周至少訓(xùn)練45 min;訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn),并以至少2～3周的間隔期逐漸增加,以減少加重癥狀的風(fēng)險:低、中等強(qiáng)度訓(xùn)練可提高伸屈肌力,但在減輕疼痛、改善軀體功能方面以中等強(qiáng)度更佳。關(guān)于運(yùn)動療程,建議持續(xù)訓(xùn)練超過12周,以改善KOA導(dǎo)致的肌力下降和肌肉萎縮問題。

基于目前的證據(jù),只能認(rèn)為運(yùn)動本身對于KOA具有有益的臨床效果,但尚無法證實(shí)特定的運(yùn)動方案優(yōu)于其他方案。另外,運(yùn)動的療效亦有賴于運(yùn)動方法的標(biāo)準(zhǔn)性及患者對運(yùn)動的依從性[48]。

推薦意見4:推薦KOA患者在緩解期或康復(fù)期,通過個體化的運(yùn)動來改善KOA的疼痛和膝關(guān)節(jié)功能(C1)。

6.2 關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練

膝關(guān)節(jié)周圍肌力下降在KOA患者中很常見,會進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)壓力的增加,軟骨磨損加重。系統(tǒng)評價顯示[49-50],在股四頭肌力量相對弱的患者中發(fā)生癥狀性KOA的風(fēng)險更大。肌力訓(xùn)練有助于增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,調(diào)整關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布,進(jìn)而緩解疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)外展肌訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)疼痛和WOMAC評分有積極影響。運(yùn)動頻率的推薦量為每周3～5次,持續(xù)6周～3個月[51]。但是,只有當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸肌強(qiáng)度增加30%～40%,才可能對相應(yīng)疼痛和殘疾產(chǎn)生有益的影響[52]。關(guān)于肌肉訓(xùn)練的選擇,《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎》[53]指出,早期對于制動的關(guān)節(jié)周圍肌肉應(yīng)做等長肌肉訓(xùn)練,防止肌肉萎縮,以關(guān)節(jié)活動范圍允許及疼痛能耐受的前提下,逐步增加強(qiáng)度及頻率;中期及晚期宜逐步過渡為等張肌肉訓(xùn)練及抗阻肌力訓(xùn)練。

6.3 步態(tài)恢復(fù)訓(xùn)練

步態(tài)恢復(fù)訓(xùn)練是通過言語、視覺或觸覺反饋來指導(dǎo)個體步態(tài)的變化,包括但不限于改變足部進(jìn)展角(腳趾向內(nèi)/腳趾向外)、內(nèi)側(cè)推力步態(tài)或強(qiáng)調(diào)相等的節(jié)奏以引起生物力學(xué)步態(tài)變化。其借助的工具可以分為治療和生物反饋2種,前者包括了在訓(xùn)練期間應(yīng)用于患者以引起步態(tài)生物力學(xué)變化的物理裝置,如支具、拐杖、楔形鞋墊等;后者則通過視覺虛擬現(xiàn)實(shí)、觸覺或聽覺實(shí)時反饋提高治療效果。膝關(guān)節(jié)外收矩(knee adduction moment,KAM)與KOA疾病進(jìn)展之間呈正相關(guān),中等質(zhì)量證據(jù)顯示,與對照組(替代干預(yù))相比,步態(tài)恢復(fù)訓(xùn)練在改善KAM(SMD=-1.10,95%CI-1.85～-0.35)及WOMAC(SMD=-0.86,95%CI-1.33～-0.39)方面占優(yōu)勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[54]。中等質(zhì)量證據(jù)證實(shí),生物反饋工具用于步態(tài)恢復(fù)訓(xùn)練可能有效降低KAM。而運(yùn)動功能學(xué)膠帶用于步態(tài)恢復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者的疼痛評分[55-57]。

推薦意見5:關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練及步態(tài)恢復(fù)訓(xùn)練有助于改善KOA患者的疼痛及關(guān)節(jié)功能(B2)。

6.4 體重管理

無論患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損壞的嚴(yán)重程度如何,控制體重均可減輕KOA的疼痛、改善功能活動和生活質(zhì)量[58-60]。對于超重或肥胖KOA患者,體重減輕范圍應(yīng)控制在基線期體重的10%～19.9%之間,在這個范圍內(nèi),體重減得越輕,收益可能就越大[61]。在改善疼痛和功能方面,體重控制干預(yù)并不比運(yùn)動更有效,以控制飲食和運(yùn)動相結(jié)合的方式來控制體重是超重或肥胖的KOA患者不可或缺的治療手段[62-63]。

推薦意見6:推薦超重或肥胖的KOA患者減輕體重,并使體重得到持久的控制,通常采用控制飲食和運(yùn)動相結(jié)合的方法(C1)。

7 心理干預(yù)

7.1 心理健康狀況測評

OA患者抑郁和焦慮的風(fēng)險相對增高[64],抑郁和焦慮分別見于19.9%和21.3%的OA患者,并與患者的疼痛加重相關(guān)[65-66]。常用的他評量表如漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD),自評量表如焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)。

7.2 心理治療

研究表明,社會支持減少、軀體功能和下肢肌力減退是老年KOA患者出現(xiàn)抑郁癥狀的預(yù)測因素。因此,關(guān)注這一老年人群,增加功能性鍛煉、積極的社交互動和社會支持,以及下肢肌肉力量訓(xùn)練,應(yīng)該有助于預(yù)防抑郁癥[67]。認(rèn)知因素(自我效能、應(yīng)對、軀體化、無助和疼痛災(zāi)難性)與膝痛之間存在聯(lián)系,有限的證據(jù)支持使用認(rèn)知行為療法(聯(lián)合或不聯(lián)合運(yùn)動療法)來改善自我效能感低、抑郁和心理困擾[68]。KOA相關(guān)的大部分難治性疼痛可能是神經(jīng)源性的,度洛西汀同時具有中樞性疼痛抑制、抗抑郁及抗焦慮作用,對緩解KOA的疼痛、僵硬感和改善功能方面均有效。但是,度洛西汀的不良事件(如便秘、惡心、多汗癥、咳嗽、肌痛、關(guān)節(jié)痛、心悸、口干等)發(fā)生率較高(RR=1.31,95%CI1.20～1.43),故臨床僅作為備選藥物[69]。另外,該藥應(yīng)避免用于有自殺傾向的抑郁癥患者。

8 藥物干預(yù)

8.1 西藥干預(yù)

非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)對改善KOA患者的疼痛及功能障礙有效[70-71],但會增加胃腸道及心血管事件發(fā)生風(fēng)險,且有一定的肝腎毒性[72-73]。NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性環(huán)氧合酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑。雖然COX-2抑制劑(羅非昔布除外)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險似乎不高于其他NSAIDs[74],但它們的胃腸道風(fēng)險卻遠(yuǎn)低于其他NSAIDs[75];因此,對于胃腸道事件高風(fēng)險的患者,如果必須口服NSAIDs,則應(yīng)使用選擇性COX-2抑制劑(如塞來昔布、依托考昔)聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑。處方時必須綜合考慮患者年齡、正在使用的藥物(尤其是抗凝藥物)、合并癥(心血管、胃腸道及肝腎的疾病)和藥物過敏等?；诎踩钥紤],NSAIDs應(yīng)使用最小有效劑量,并盡可能短時間使用。局部使用NSAIDs在止痛和功能改善方面的療效與口服NSAIDs相似,但胃腸道風(fēng)險較低[76]?；诎踩钥紤],強(qiáng)烈建議患有胃腸道疾病的患者和身體虛弱的患者外用NSAIDs。在外用NSAIDs效果不理想時,建議在權(quán)衡利弊后換用或聯(lián)合使用口服NSAIDs。

阿片類藥物的止痛效果與NSAIDs相似,但發(fā)生不良事件的風(fēng)險更高(OR=2.94,95%CI2.33～3.72)[77-78]。與安慰劑相比,阿片類藥物增加了消化系統(tǒng)癥狀(如便秘、惡心、嘔吐或食欲不振)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭痛、頭暈、疲勞、嗜睡、失眠、緊張)和皮疹、瘙癢的風(fēng)險,且有成癮性[79]。因此,阿片類藥物不應(yīng)作為KOA止痛的首選藥物。在開具任何阿片類藥物之前,要根據(jù)KOA患者的年齡和合并癥評估其風(fēng)險,并告知患者潛在的副作用。基于安全性考慮,OARSI認(rèn)為阿片類藥物在KOA中的使用是不確定的;ESCEO則將其作為術(shù)前患者的最后一種藥物選擇,且僅限于短期使用;ACR推薦用于對其他療法反應(yīng)欠佳而不愿意接受或不適合手術(shù)的KOA患者。

推薦意見7:強(qiáng)烈建議KOA患者使用局部NSAIDs(A1)。

推薦意見8:如果沒有禁忌證或發(fā)生心血管風(fēng)險和/或胃腸道疾患的危險因素,NSAIDs可被作為治療KOA的一線藥物(B1)。

推薦意見9:口服NSAIDs的處方和選擇必須考慮到患者的合并癥,并需警惕發(fā)生胃腸道、心血管和肝腎方面的不良反應(yīng),選擇的藥物應(yīng)在有限的時間內(nèi)、以對疼痛和功能的最低有效劑量給藥(B1)。

推薦意見10:在平衡KOA患者的風(fēng)險及收益后,可考慮短期使用弱阿片類藥物治療NSAIDs無效或不耐受或有禁忌證者(C2)。

8.2 中藥干預(yù)

痹祺膠囊具有益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)除濕、活血止痛的功效,可用于KOA寒濕痹阻證。痹祺膠囊聯(lián)合西藥在降低KOA患者VAS評分及改善SF-36方面優(yōu)于西藥組,未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件[80]。但本藥含有馬錢子,不能超量使用,若出現(xiàn)惡心、頭暈、口干癥狀應(yīng)停藥。金烏骨通膠囊具有滋補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)的功效,可用于肝腎虧虛證。金烏骨通膠囊對KOA的療效優(yōu)于單用NSAIDs,與NSAIDs聯(lián)用療效更好,不良反應(yīng)發(fā)生率更低[81-82]。金天格膠囊主要成分是人造虎骨粉,具有健骨作用,可用于肝腎虧虛證。金天格膠囊單用或與其他干預(yù)措施聯(lián)用對KOA均有效,有助于改善VAS及WOMAC評分[83]。仙靈骨葆膠囊具有滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨的功效,亦用于肝腎虧虛證。仙靈骨葆膠囊在提高KOA的有效率、縮短疼痛緩解時間方面均優(yōu)于對照組[84]。尪痹片/膠囊具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)的功效,亦可用于肝腎虧虛證。尪痹片/膠囊治療KOA的療效高于單用NSAIDs,且安全性較高[85]?；⒘ι⒛z囊具有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、消瘀止痛的功效,可用于痰瘀痹阻證?；⒘ι⒛z囊或虎力散膠囊聯(lián)合常規(guī)治療,可提高KOA患者的癥狀緩解率、Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)功能評分和VAS評分,同時緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、運(yùn)動限制等癥狀,且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[86]。但是,虎力散膠囊中含有制草烏,老年患者使用時尤應(yīng)注意觀察不良反應(yīng),如出現(xiàn)口舌麻木、胸悶氣短、心律失常、惡心、嘔吐、頭暈、呼吸困難等表現(xiàn),應(yīng)立即停藥并及時就醫(yī)。

推薦意見11:痹祺膠囊可用于KOA寒濕痹阻證的治療(D2)。

推薦意見12:金烏骨通膠囊、仙靈骨葆膠囊、尪痹片/膠囊可用于KOA肝腎虧虛證的治療(D2)。

9 其他干預(yù)

9.1 針灸

針灸對于KOA的止痛及改善關(guān)節(jié)功能有益[87]。網(wǎng)狀Meta分析[88-89]表明,針灸的療效優(yōu)于假針治療,而特定的針灸(電針、火針)的療效優(yōu)于普通針灸?；疳樤诳傮w療效上優(yōu)于溫針和電針,而溫針和電針在總體療效上優(yōu)于常規(guī)針灸、西藥、假艾灸、假針。不同針灸治療KOA僅有輕度不良反應(yīng),無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

推薦意見13:推薦KOA患者使用針灸治療(B1)。

9.2 理療

盡管證據(jù)質(zhì)量不高,但由于物理治療的安全性較高,被廣泛用作KOA的輔助干預(yù)措施。

(1)體外沖擊波療法

體外沖擊波療法可安全有效地減輕KOA患者的疼痛并改善關(guān)節(jié)功能,其效果可能持續(xù)6個月～1年[90-91]。

(2)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是一種安全、經(jīng)濟(jì)的治療手段[92]。中等強(qiáng)度證據(jù)證實(shí)其緩解KOA疼痛的有效性[93-94]。

(3)熱療/冷療

熱療是向身體施加熱量,導(dǎo)致組織溫度升高的治療方法,包括熱敷、短波透熱療法(short-wave diathermy,SWD)和微波透熱療法(microwave diathermy,MD)。系統(tǒng)評價表明,當(dāng)SWD的治療劑量足以誘導(dǎo)患者患處產(chǎn)生熱感覺時,SWD治療似乎可有效減輕KOA患者的疼痛和增加肌肉力量[95]。MD可使WOMAC疼痛評分降低45%,并減少KOA患者的滑膜厚度[96]。盡管一些指南推薦使用冷療治療KOA,但仍缺乏理想的證據(jù)[97]。

(4)超聲

超聲在改善WOMAC疼痛和功能評分、Lequesne疼痛評分和休息痛方面優(yōu)于安慰劑,而超聲聯(lián)合其他療法會增加對休息痛的療效[98]。

(5)中藥離子導(dǎo)入

中藥離子導(dǎo)入在改善KOA的關(guān)節(jié)疼痛及功能方面有效[99]。

推薦意見14:建議選擇適宜的物理治療改善KOA患者的疼痛和關(guān)節(jié)功能(D2)。

10 自我管理

自我管理是指患者管理疾病、癥狀和治療、生活方式以及由于疾病引起的精神和身體變化的能力,是患者應(yīng)對疾病的技能。提高患者的自我管理能力是治療KOA的有效策略。KOA自我管理的主要內(nèi)容除了健康宣教、心理干預(yù)、運(yùn)動及康復(fù)干預(yù)、限制體重,更強(qiáng)調(diào)自我效能建立、自我監(jiān)督、目標(biāo)設(shè)定和行動規(guī)劃、決策制定、問題解決、自我調(diào)整及患者與醫(yī)療人員的配合。其干預(yù)模式亦十分豐富,包括通過面對面、互聯(lián)網(wǎng)、社交軟件或電話等不同溝通形式的干預(yù);通過小組或個人不同規(guī)模形式的干預(yù);通過1次/周或2次/月不同頻次的干預(yù);通過專業(yè)醫(yī)療人員或自發(fā)組織對患者進(jìn)行干預(yù)。有研究[100]基于文獻(xiàn)回顧制定了關(guān)節(jié)炎自我管理護(hù)理指南,該護(hù)理指南分為4部分:KOA相關(guān)概念及癥狀、KOA治療方法(藥物治療、物理治療、手術(shù)治療)、自我管理的重要性(控制飲食和體重、運(yùn)動的益處、日常護(hù)理策略)、癥狀監(jiān)測和治療(癥狀監(jiān)測、疼痛管理、情緒調(diào)整及處理,如自我效能、溝通技能、積極自信和目標(biāo)設(shè)定技能)。結(jié)果顯示該指南對自我管理計劃的實(shí)施起到重要指導(dǎo)作用,對減輕膝關(guān)節(jié)癥狀、提高患者依從性有顯著效果。目前尚無被指南推薦的工具來衡量自我管理的有效性,但關(guān)節(jié)炎生活測量表2的簡化版(a short form of the arthritis impact measurement scales 2,AIMS2-SF)[101]及關(guān)節(jié)炎自我管理評估工具(arthritis self-management assessment tool,ASMAT)[102]已在臨床廣泛使用,尤其是后者,是專門針對KOA患者自我管理能力的測評工具,見表4。小樣本研究結(jié)果表明,采用ASMAT評估KOA患者自我管理能力具有一定可靠性。中等質(zhì)量證據(jù)顯示,自我管理計劃可能會改善KOA患者的疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、僵硬、關(guān)節(jié)炎自我效能量表、心理健康和生活質(zhì)量。雖然,它對WOMAC評分和功能活動沒有顯著改善,可能是由于一些研究中樣本量小或發(fā)表偏倚,但匯總結(jié)果顯示出改善的趨勢[103]。

表4 關(guān)節(jié)炎自我管理評估工具

影響KOA自我管理成效的關(guān)鍵因素主要有高齡、病情嚴(yán)重程度和自我效能感。自我效能感主要是指KOA患者對自己有能力做出有利于疾病康復(fù)的行為改變的信心程度,臨床可用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)進(jìn)行評估,見表5。增強(qiáng)自我效能感以改善癥狀和功能是KOA患者自我管理的一個重要方面[104]。研究[105]結(jié)果表明,較高水平的自我效能感可能與更好的預(yù)后顯著相關(guān),包括更好的身體機(jī)能、身體活動參與、健康狀況、工作狀態(tài)、對表現(xiàn)的滿意度、功效信念,以及更低的疼痛強(qiáng)度、殘疾、疾病活動度、疲勞和出勤率等。有證據(jù)[106]表明,感知到的社會支持可通過自我效能感間接影響自我管理行為,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助KOA患者感知到社會的支持和增加患者自我效能感,并促進(jìn)自我管理行為的實(shí)施。

表5 一般自我效能感量表

隨著信息和服務(wù)的飛速發(fā)展,通過數(shù)字技術(shù)(如電話、互聯(lián)網(wǎng)、社交軟件、移動應(yīng)用程序和虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備等)提供自我管理可能是一種經(jīng)濟(jì)有效的模式。有證據(jù)表明,越來越多的老年人愿意使用智能手機(jī)來更好地管理他們的疼痛[107],并且手機(jī)軟件更簡單的設(shè)計、更清晰的說明和功能有助于彌補(bǔ)老年人感覺和運(yùn)動技能的下降[108]。中等質(zhì)量證據(jù)顯示,與常規(guī)對照組相比,基于數(shù)字的、結(jié)構(gòu)化的自我管理教育能減輕KOA患者的疼痛并改善其身體功能,但對殘疾和生活質(zhì)量的影響非常小[109]。

推薦意見15:推薦KOA患者參加自我管理計劃(B1)。

推薦意見16:推薦運(yùn)用關(guān)節(jié)炎自我管理評估工具評估KOA自我管理成效(D2)。

推薦意見17:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助KOA患者感知到社會的支持和增加患者自我效能感(D2)。

推薦意見18:KOA患者可考慮以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)方式進(jìn)行自我管理(B2)。

本指南主要起草人:何東儀(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院);劉宏磊(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)。

指南起草專家組成員(按姓氏漢語拼音首字母排序):戴生明(上海市第六人民醫(yī)院);方勇飛(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院);高明利(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院);胡春蓉(西南大學(xué)附屬醫(yī)院);黃傳兵(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);黃烽(北京解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心);黃清春(廣東省中醫(yī)院);季光(上海中醫(yī)藥大學(xué));李艷(上海市同仁醫(yī)院);李振彬(白求恩國際和平醫(yī)院);劉維(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);劉英(山東省中醫(yī)院);呂良敬(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院);孟慶良(河南省中醫(yī)院);彭江云(云南省中醫(yī)醫(yī)院);曲環(huán)汝(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院);蘇勵(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院);談文峰(江蘇省人民醫(yī)院);涂勝豪(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院);汪榮盛(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院);王健健(四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院);王新昌(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院);吳歆(上海長征醫(yī)院);肖長虹(南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院);謝東浩(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院);薛鸞(上海岳陽醫(yī)院);葉志中(深圳市福田區(qū)風(fēng)濕病專科醫(yī)院);張華東(中國中醫(yī)科科院廣安門醫(yī)院);趙鐘文(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院);照日格圖(新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院);張劍勇(深圳市中醫(yī)院)。

執(zhí)筆人:何東儀(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院);程鵬(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)。