盛旭飏 馮齊德 郭繼偉 陸文青

昆山市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇昆山 215300

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征,已成為老年人的嚴(yán)重健康問(wèn)題。OP會(huì)導(dǎo)致機(jī)體骨折風(fēng)險(xiǎn)增加,其中OP繼發(fā)的椎體骨折被稱為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF),是最嚴(yán)重的骨折類型之一。骨質(zhì)疏松引起的椎體骨質(zhì)丟失和跌倒骨折史被認(rèn)為是OVCF發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素[1-2]。OVCF的主要臨床特征為胸腰背痛,有癥狀的OVCF患者通常會(huì)存在顯著且持久的背痛,嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前,經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)被廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定骨折椎體。然而,骨水泥注入骨折椎體既不能促進(jìn)OVCF愈合,也不能緩解骨折椎體周圍軟組織損傷引起的炎癥刺激疼痛[3-4]。PKP可幫助恢復(fù)骨折椎體的穩(wěn)定性,但無(wú)法增強(qiáng)整個(gè)脊柱的骨密度(bone mineral density,BMD),相比之下,骨水泥椎體和相鄰椎骨的骨折風(fēng)險(xiǎn)反而增加了[5-6]。鑒于PKP的缺點(diǎn),除了必要的手術(shù)治療,圍手術(shù)期也應(yīng)針對(duì)性地抗骨質(zhì)疏松及鎮(zhèn)痛治療。中藥鹿角具有活血消腫、補(bǔ)腎益精之功,以鹿角為君的溫腎通絡(luò)方具有活血止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)骨之功效。本研究旨在探討溫腎通絡(luò)方聯(lián)合PKP手術(shù)對(duì)OVCF的臨床治療效果,如腰背疼痛的改善、功能的恢復(fù)、骨密度及骨代謝指標(biāo)的變化、不良事件發(fā)生情況等,以期為臨床治療該類疾病提供新思路,具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2022年12月在本院骨科接受PKP治療的急性O(shè)VCF腎虛血瘀型患者80例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組,男性4例,女性36例;年齡(72.43±9.16)歲,年齡范圍為53～91歲。受傷椎體T11有8例,T12有9例,L1有9例,L2有5例,L3有4例,L4有2例,還有3例2節(jié)段損傷(L1合并L3、L3合并L5及L4合并L5)。壓縮程度25%～50%有23例,50%以上有17例。對(duì)照組,男性4例,女性36例;年齡(73.53±8.48)歲,年齡范圍為55～88歲。受傷椎體T7有1例,T8有1例,T10有1例,T11有2例,T12有11例,L1有14例,L2有3例,L3有2例,L4有2例,還有3例2節(jié)段損傷(T12合并L2、L2合并L4及L3合并L4)。壓縮程度25%～50%有24例,50%以上有16例。比較2組患者年齡、性別、受損椎體及壓縮程度等一般資料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[7]中相關(guān)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);臨床表現(xiàn)為胸腰背痛、活動(dòng)受限、彎腰加重、休息平臥稍好轉(zhuǎn);體格檢查示胸腰背部壓痛、叩擊痛陽(yáng)性;CT可判斷椎體壓縮程度、椎體周壁完整性、椎管內(nèi)壓迫性;MRI明確提示新鮮骨折;無(wú)法行MRI可進(jìn)一步采用ECT檢查,骨密度T值≤-2.5 SD。

符合《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]中腎虛血瘀型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):腰膝酸軟而痛、痿軟無(wú)力、無(wú)法負(fù)重、步履維艱、小便清長(zhǎng),舌質(zhì)黯紅伴有瘀點(diǎn)、脈弦細(xì)或細(xì)弱等。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡60～100歲;低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致急性O(shè)VCF(受傷時(shí)間<2周);患者同意參與本項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū),獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):有影響骨代謝的藥物服用史或其他基礎(chǔ)疾病;椎體感染或腫瘤;伴有脊髓功能障礙的OVCF;精神障礙無(wú)法配合者。

1.4 治療方法

對(duì)照組患者行常規(guī)PKP手術(shù),于術(shù)后1 d起進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療:予以鮭降鈣素注射液(Novartis Pharma Stein AG,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20170203)肌注,1 mL/次,1次/d;碳酸鈣D3顆粒(北京振東康遠(yuǎn)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090334)口服,1袋/次,2次/d;阿法骨化醇片(重慶藥友制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10950135)口服,0.5 μg/次,1次/d;規(guī)律服用1個(gè)月。囑咐患者術(shù)后臥床休息為主,注意營(yíng)養(yǎng)支持,指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,增強(qiáng)核心肌群,離床活動(dòng)需采取固定腰帶進(jìn)步腰背部保護(hù)。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以溫腎通絡(luò)方治療,方藥組成為鹿角20 g、雞血藤10 g、麥冬10 g。患者于術(shù)后1 d起,中藥顆粒劑,水沖服,1劑/d,早晚分服;規(guī)律服用1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]判定臨床療效:顯效 臨床癥狀得到明顯改善,中醫(yī)證候積分較治療前減少>70%;有效 臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分減少30%～70%;無(wú)效 治療后臨床癥狀和體征無(wú)明顯改善或出現(xiàn)加重,中醫(yī)證候積分減少<30%?？傆行?[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)患者腰背疼痛程度,0分表示無(wú)痛,10分表示劇痛,中間部分表示不同程度的疼痛,評(píng)分越高表示疼痛越強(qiáng)。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)患者腰背疼痛對(duì)日常生活的影響,體現(xiàn)在生活方方面面,例如坐立站行睡、提重物活動(dòng)等,總分0～5分,評(píng)分越高代表功能狀況越差。采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分,評(píng)價(jià)胸腰椎功能障礙程度,總評(píng)分最高為29分,最低0分,分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

采用BMD評(píng)價(jià)患者骨骼強(qiáng)度,BMD能反映骨質(zhì)疏松程度,并作為預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的重要依據(jù)。BMD越高表明骨骼強(qiáng)度越高。

分別于治療前后采集患者清晨空腹肘靜脈血,檢測(cè)血清鈣(Calcium,Ca)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)和25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3,25-(OH)D3]水平,評(píng)價(jià)患者骨代謝情況。

在隨訪期間,記錄不良事件的發(fā)生情況,包括新的OVCF和影響繼續(xù)治療的嚴(yán)重不良事件,如嚴(yán)重的胃腸道疾病、嚴(yán)重的心臟不良事件和嚴(yán)重的頭暈等。比較2組患者不良事件發(fā)生率,評(píng)估該治療方案的安全性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后,觀察組總有效率為95.0%,明顯高于對(duì)照組的75.0%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較(n=40,例,%)

2.2 中醫(yī)證候積分比較

治療后,2組患者中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前(P<0.05),且觀察組治療后的中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較(n=40,分,

2.3 VAS、ODI、JOA評(píng)分比較

治療后,2組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.05),且觀察組ODI評(píng)分、VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者JOA評(píng)分明顯高于治療前(P<0.05),且觀察組JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者VAS、ODI、JOA評(píng)分比較(n=40,分,

2.4 血清Ca、ALP、25-(OH)D3水平比較

治療后,2組患者血清ALP水平均明顯低于治療前(P<0.05),且觀察組血清ALP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者血清25-(OH)D3水平明顯高于治療前(P<0.05),且觀察組血清25-(OH)D3水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者血清Ca、ALP、25-(OH)D3水平比較

2.5 BMD水平比較

治療后,觀察組BMD值顯著高于治療前(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者BMD水平比較

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

在治療期間,觀察組出現(xiàn)1例惡心,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%(1/40);對(duì)照組出現(xiàn)1例惡心、1例腹瀉,不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%(2/40)。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來(lái),由于國(guó)家的重視與扶持,中醫(yī)藥在臨床治療及基礎(chǔ)研究領(lǐng)域取得了巨大成就,它的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)備受醫(yī)者們的青睞,更多的醫(yī)者愿意采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療疾病。OVCF屬于中醫(yī)“骨痿”“痹證”范疇,其臨床表現(xiàn)大多為腰酸背痛、畏寒肢冷、萎軟乏力等腎虛型癥候,同時(shí)骨折損傷氣血致瘀血凝滯,故OVCF常見(jiàn)證型為腎虛血瘀型。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,精是促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育的最基本物質(zhì),而腎主藏精,主骨生髓。腎強(qiáng)精旺則人體骨骼強(qiáng)健,相反腎虛精虧則易骨質(zhì)疏松。腎陽(yáng)虛衰、始動(dòng)不足,久而久之瘀血凝滯而全身疼痛,故OVCF中醫(yī)藥治療上應(yīng)補(bǔ)腎益精、活血化瘀。本研究采用溫腎通絡(luò)方聯(lián)合PKP手術(shù)治療OVCF患者,融匯中西。

溫腎通絡(luò)方中主要成分是中藥鹿角,2020年《中華人民共和國(guó)藥典》[11]記載其主要作用有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)健筋骨、行血消腫等。《本草經(jīng)疏》記載:“鹿角,生角則味咸氣溫,唯散熱,行血消腫,辟惡氣而已。咸能入血軟堅(jiān),溫能通行散邪,故主惡瘡癰腫,逐邪惡氣,及留血在陰中,少腹血結(jié)痛,折傷惡血等證也。肝腎虛,則為腰脊痛,咸溫入腎補(bǔ)肝,故主腰脊痛。屬陽(yáng),補(bǔ)陽(yáng)故又能益氣也?！薄侗静菥V目》記載:“鹿角,生用則散熱行血,消腫辟邪;熟用則益腎補(bǔ)虛,強(qiáng)精活血;煉霜熬膏,則專于滋補(bǔ)矣?！?/p>

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),鹿角具有增強(qiáng)骨活性的作用,針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松和股骨頭缺血性壞死的動(dòng)物模型,均具有促進(jìn)骨細(xì)胞增殖和礦化的作用。鹿角中有效成分鹿角I型膠原蛋白可通過(guò)ERK1/2和p38-MAPK信號(hào)通路誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow derived mesenchymal stemcells,BMSC)分化為成骨細(xì)胞,從而促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)[12]。鹿角中另一有效成分鹿角肽可通過(guò)胰島素信號(hào)通路促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化和礦化[13]。鹿角提取物(deer antler extract,DAE)對(duì)大鼠股骨頭缺血性壞死有治療效果,可通過(guò)促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖來(lái)延緩骨壞死的進(jìn)展。DAE可降低參與炎癥的基因表達(dá)水平,同時(shí)輕度增加參與軟骨生成和軟骨細(xì)胞增殖的基因表達(dá)水平[14]。另一方面,也有研究發(fā)現(xiàn)鹿角具有抑制破骨細(xì)胞分化的作用。Li等[15]研究報(bào)道,DAE可通過(guò)抑制RANKL反應(yīng)中Akt、ERK和I-κB的磷酸化來(lái)抑制破骨細(xì)胞分化。Tseng等[16]研究表明,鹿角可通過(guò)促進(jìn)新骨形成同時(shí)抑制舊骨吸收來(lái)防止骨質(zhì)流失。Guo K等[17]研究發(fā)現(xiàn),鹿角可刺激人脊柱椎體內(nèi)新骨的形成,增加BMD、提高骨強(qiáng)度來(lái)降低椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)減輕周圍損傷軟組織的炎癥反應(yīng),從而達(dá)到良好的治療效果。以上研究結(jié)果表明,鹿角及其有效成分提取物可促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)、抑制骨質(zhì)破壞,有利于骨骼健康。

本研究采用中醫(yī)藥的溫腎通絡(luò)之法,取鹿角為君藥溫腎強(qiáng)筋消腫,配合臣藥雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)、佐藥麥冬養(yǎng)陰生津益胃;諸藥合用可達(dá)滋腎益精、行血消腫之功,既補(bǔ)充先天之精氣,同時(shí)益陰護(hù)胃、充養(yǎng)后天之脾胃,實(shí)現(xiàn)先天后天并補(bǔ)。本研究結(jié)果顯示,對(duì)比西醫(yī)常規(guī)手術(shù)治療方案,加用溫腎通絡(luò)方的觀察組患者腰背疼痛減輕更明顯,各項(xiàng)評(píng)分顯示腰椎功能恢復(fù)更佳,中醫(yī)證候積分降低更多,血清中各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)改善更好,且總有效率得到了提高。

綜上所述,溫腎通絡(luò)方聯(lián)合PKP治療急性O(shè)VCF腎虛血瘀型患者可顯著緩解患者臨床癥狀,減輕腰背疼痛,提高胸腰椎功能,改善骨代謝指標(biāo),臨床療效顯著。