骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞而導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性代謝性骨病，是最常見(jiàn)的骨骼系統(tǒng)疾病。典型癥狀為骨痛、肌無(wú)力、脊柱變形、身材縮短及骨折等。對(duì)于骨質(zhì)疏松，無(wú)論是作為預(yù)防還是用于治療，補(bǔ)充鈣劑和維生素D都至關(guān)重要。“鈣劑”留待后期細(xì)講，通過(guò)幾個(gè)問(wèn)題，咱們先簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)如何補(bǔ)充維生素D。

問(wèn)題一：為什么要補(bǔ)充維生素D？

充足的維生素D可增加腸道對(duì)鈣、磷的吸收以及腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收，從而促進(jìn)骨骼礦化，提高骨密度，這有助于保持肌力、改善肌肉質(zhì)量和功能、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，隨著維生素D受體在骨外組織中被發(fā)現(xiàn)，其在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌癥、自身免疫和炎癥反應(yīng)等中的作用也逐漸受到關(guān)注。而維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，使骨組織的破骨作用增強(qiáng)，從而造成成骨作用（硬骨生成）減弱，引起或加重骨質(zhì)疏松。

因此，所有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)人群，以及同時(shí)接受骨質(zhì)疏松癥治療的患者、脆性骨折患者、有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人、25（OH）D不足的患者等，都應(yīng)該堅(jiān)持補(bǔ)充維生素D。為方便大家補(bǔ)充，我們對(duì)維生素D缺乏的情況—血清25（OH）D水平做了簡(jiǎn)單的整理，詳見(jiàn)表1。

問(wèn)題二：如何選擇維生素D？

維生素D是個(gè)大家族，其中最重要的是維生素D3和維生素D2。二者大致有以下兩種區(qū)別：

（1）獲取途徑不同。維生素D2不能自身合成，只能從外界攝取，多存在于植物性食物中。至于維生素D3，經(jīng)陽(yáng)光照射后，其可由人體皮膚和脂肪組織在7-脫氫膽固醇的作用下合成，亦可從食物中攝取，如奶制品、深海魚(yú)類以及動(dòng)物肝臟。

（2）生理活性可能存在不同。對(duì)于維生素D2和維生素D3的作用本質(zhì)有無(wú)差異，目前仍存在爭(zhēng)議。但有研究表明，維生素D3的活性可能高于維生素D2。

除了以上兩者，其他“成員”就是我們常說(shuō)的活性維生素D及其類似物了，主要包括α-骨化醇和骨化三醇。這里需要插入說(shuō)明一點(diǎn)：補(bǔ)充外源性普通維生素D并不能直接發(fā)揮作用。普通維生素D需要先在肝臟和腎臟內(nèi)完成代謝活化，轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘木S生素D，然后才能與血液中的維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)至靶器官，再與靶器官細(xì)胞中的維生素D受體相結(jié)合，最終調(diào)控靶基因轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮生物學(xué)作用。α-骨化醇是已經(jīng)經(jīng)過(guò)腎臟活化，但還需要經(jīng)過(guò)肝臟活化后才能發(fā)揮作用的維生素D；而骨化三醇是已經(jīng)經(jīng)過(guò)肝臟和腎臟活化，可直接發(fā)揮作用的維生素D。

看到這，你會(huì)不會(huì)覺(jué)得：相比普通維生素D，α-骨化醇和骨化三醇更好呢？

其實(shí)不然，作為維生素D缺乏及防治骨質(zhì)疏松癥的基本健康補(bǔ)充劑，普通維生素D半衰期長(zhǎng)（2～3周），可以持續(xù)為人體合成所需要的活性維生素D提供底物。而活性維生素D及其類似物半衰期短，雖然能快速起效，但作用時(shí)間短，不能滿足對(duì)人體維生素D的持續(xù)供應(yīng)，一般只作為藥物使用，而不作為營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充。而且，活性維生素D及其類似物的治療窗相對(duì)狹窄，如果使用過(guò)量，可能發(fā)生尿鈣和血鈣升高。因此，如果您的肝腎功能相對(duì)正常，也不存在維生素D受體缺陷的情況，則完全可以選擇普通維生素D制劑。如果您是老年人、肝腎功能減退、1α-羥化酶缺乏或減少的患者，由于自身對(duì)普通維生素D的代謝可能受到較大影響，此時(shí)活性維生素D及其類似物就是更好的選擇。

所以，選擇適合的產(chǎn)品對(duì)我們來(lái)說(shuō)很重要。除了名字，如α-骨化醇和骨化三醇、維生素D3和維生素D2，區(qū)分活性維生素D與非活性維生素D最簡(jiǎn)單的方式就是直接看單位：活性維生素D的單位為μg（微克），非活性維生素D的單位為IU（國(guó)際單位）。

問(wèn)題三：補(bǔ)充多少維生素D？

對(duì)于日光暴露不足者和老年人等維生素D缺乏的高危人群，建議檢測(cè)血清25（OH）D水平，了解患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以指導(dǎo)維生素D補(bǔ)充。為維持骨健康，建議血清25（OH）D水平保持在20 μg/L（50 nmol/L） 以上。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在使用骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25（OH）D水平如能長(zhǎng)期維持在30μg/L以上，則更為理想。

《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（2013版）》建議：成人推薦維生素D攝入量為400 IU/d，可耐受最高攝入量為2000 IU/d；65歲及以上老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，常有維生素D缺乏現(xiàn)象，推薦攝入量為600 IU/d；維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時(shí)，劑量為800～1200 IU/d。

治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，骨化三醇的推薦劑量為口服每次0.25 μg，每日1次或2次，α-骨化醇的推薦劑量為口服每次0.25～1.0 μg，每日1次。需要注意的是，對(duì)于使用活性維生素D的患者，不能根據(jù)血清25（OH）D濃度調(diào)整藥物劑量，而要依據(jù)血清PTH水平及骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)評(píng)估藥物的療效。

問(wèn)題四：補(bǔ)充維生素D時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？

先說(shuō)說(shuō)維生素D中毒的問(wèn)題。維生素可分為水溶性維生素和脂溶性維生素兩種，而維生素D是脂溶性維生素，不能像水溶性維生素那樣快速經(jīng)尿液排泄，如攝入維生素D過(guò)多[血清25（OH）D水平超過(guò)150 μg/L（375 nmol/L）]，則可能導(dǎo)致維生素D中毒。典型的維生素D中毒通常表現(xiàn)為高血鈣及相關(guān)癥狀，如消化道癥狀、神經(jīng)肌肉癥狀和高鈣危象等。其中，尿鈣升高是監(jiān)測(cè)維生素D過(guò)量較為敏感的指標(biāo)之一。

再說(shuō)說(shuō)安全劑量的問(wèn)題。普通維生素D安全劑量范圍較寬，使用過(guò)程中一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣及尿鈣—但是，不建議1年單次大劑量補(bǔ)充普通維生素D。而活性維生素D及其類似物的安全范圍較窄，需要在確定最佳劑量后定期檢查血鈣和尿鈣水平，避免發(fā)生高鈣血癥。

最后，還是要提醒大家：防治骨質(zhì)疏松癥，只靠補(bǔ)充維生素D是不夠的，鈣劑或其他骨質(zhì)疏松癥的治療藥物（必要時(shí)）同樣不可忽視。當(dāng)然，如果能在藥物治療的同時(shí)再結(jié)合生活方式的調(diào)整，則事半功倍。比如：

（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食： 建議攝入富含鈣、維生素D的食物（如海魚(yú)、蛋黃、動(dòng)物肝臟等），低鹽飲食，同時(shí)適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)。

（2）規(guī)律運(yùn)動(dòng)：包括增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動(dòng)（如散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等）和增強(qiáng)肌肉功能的運(yùn)動(dòng)（如力量訓(xùn)練）。

（3）適當(dāng)增加日照時(shí)間，接受足夠的紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜。

（4）戒煙限酒，避免飲用過(guò)多咖啡和碳酸飲料。