祝曉雨　趙志剛

鎮(zhèn)靜催眠藥能誘導(dǎo)睡意、促進(jìn)睡眠，包括苯二氮?類(lèi)、Z類(lèi)藥物[如唑吡坦（zolpidem）、佐匹克隆（zopiclone）、扎來(lái)普?。▃aleplon），它們的英文名都是以字母Z為開(kāi)頭（中文名拼音亦均是以Z為開(kāi)頭），因而被稱(chēng)為“Z類(lèi)藥物”]、巴比妥類(lèi)、食欲素受體拮抗劑、褪黑素受體激動(dòng)劑等。隨著鎮(zhèn)靜催眠藥的使用越來(lái)越廣泛，不合理使用和濫用鎮(zhèn)靜催眠藥的現(xiàn)象日益凸顯，不僅增加了個(gè)體罹患精神和軀體疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。今天，我們就試著分析一下這些現(xiàn)象的表現(xiàn)以及處理方法。

一、鎮(zhèn)靜催眠藥濫用、成癮的表現(xiàn)

所謂藥物濫用，指出于非醫(yī)療目的反復(fù)、大量地使用具有依賴(lài)性特性或依賴(lài)性潛力的藥物。目前，苯二氮?類(lèi)和Z類(lèi)藥物是臨床上最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥，生產(chǎn)量和使用量在全球范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，但也是最常報(bào)道被非醫(yī)療使用和濫用的藥物。鎮(zhèn)靜催眠藥易被人體吸收，且具有不同程度的脂溶性，可穿越血腦屏障，從而能快速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并產(chǎn)生不同程度的抑制作用。

鑒于鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物的上述特點(diǎn)，如果只是短期應(yīng)用以控制心理焦慮等問(wèn)題，則非常安全，作用快速且有效；但是，長(zhǎng)期使用，就會(huì)增加患者對(duì)該類(lèi)藥物的依賴(lài)性，甚至可發(fā)生慢性中毒，除有輕度中毒癥狀外常伴有精神癥狀和共濟(jì)失調(diào)，并且可產(chǎn)生耐藥性，突然停藥或減量可引起戒斷綜合征，出現(xiàn)焦慮、失眠、譫妄和癲癇發(fā)作等。

二、鎮(zhèn)靜催眠藥濫用、成癮的處理

鎮(zhèn)靜催眠藥濫用和成癮的預(yù)防或處理需要多方面共同努力。目前，我國(guó)已經(jīng)采取了一系列措施來(lái)管控鎮(zhèn)靜催眠藥等醫(yī)療用藥品，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠藥的管理，保證鎮(zhèn)靜催眠藥的合法、安全、合理使用。三唑侖被列為第一類(lèi)精神藥品管理；硝西泮、氯硝西泮、勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、艾司唑侖、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜催眠藥作為第二類(lèi)精神藥品管理。

醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)了解最前沿的知識(shí)，根據(jù)患者的情況，開(kāi)具最適合的鎮(zhèn)靜催眠藥。這方面，盡管各指南均推薦鎮(zhèn)靜催眠藥作為短期失眠的有效治療藥物，但考慮該類(lèi)藥物有可能出現(xiàn)的依賴(lài)性、耐受性和突然停藥的戒斷反應(yīng)，建議避免長(zhǎng)期使用；同時(shí)，在診療過(guò)程中，要密切關(guān)注使用此類(lèi)藥物的劑量和時(shí)長(zhǎng)，特別注意有鎮(zhèn)靜催眠藥濫用高危因素的人群，比如青少年、老年人和有焦慮、抑郁等心理健康問(wèn)題的人群，及時(shí)調(diào)整此類(lèi)藥物的劑量和使用時(shí)間。此外，患者可能會(huì)因?yàn)閾?dān)心停藥后癥狀復(fù)發(fā)、停藥動(dòng)機(jī)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和沒(méi)有其他的有效藥物替代等因素濫用此類(lèi)藥物，醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)與患者溝通、指導(dǎo)。

由于慢性失眠患者通常都會(huì)有長(zhǎng)期用藥的需求，對(duì)于藥物更應(yīng)該慎重，可以考慮選擇成癮性低和無(wú)濫用潛力的藥物，如右佐匹克隆、唑吡坦等—雖然如此，患者仍需定期評(píng)估。苯二氮?類(lèi)或Z類(lèi)藥長(zhǎng)期使用后會(huì)導(dǎo)致耐受性增加，突然停藥和劑量減少會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等戒斷癥狀。若出現(xiàn)藥物依賴(lài)和戒斷癥狀，應(yīng)鼓勵(lì)患者積極就醫(yī)，尋求幫助和治療。

患者要遵醫(yī)囑，不要盲目地自我用藥，同時(shí)積極應(yīng)對(duì)失眠和相關(guān)的心理健康問(wèn)題，減少藥物依賴(lài)，祛除精神疾病的病恥感。失眠多是抑郁焦慮等精神疾病的伴發(fā)癥狀，但出于病恥感，很多患者做不到及時(shí)就醫(yī)，而選擇自我用藥的方式草草應(yīng)付，從而導(dǎo)致鎮(zhèn)靜催眠藥的不合理使用或?yàn)E用；社會(huì)要對(duì)此類(lèi)患者有更多的包容心和耐心。青少年的好奇心理以及易受周?chē)h(huán)境影響的特點(diǎn)，也會(huì)增加鎮(zhèn)靜催眠藥的濫用風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)人群關(guān)于鎮(zhèn)靜催眠藥的濫用和危害的教育，從而避免娛樂(lè)化使用鎮(zhèn)靜催眠藥。

另外，對(duì)于失眠障礙，除了可以通過(guò)服用藥物解決，還可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，采取增加運(yùn)動(dòng)量、聽(tīng)音樂(lè)、更換床品等方法來(lái)改善。

三、鎮(zhèn)靜催眠藥過(guò)量的表現(xiàn)與處理

1.苯二氮?類(lèi)藥物過(guò)量

苯二氮?類(lèi)藥物過(guò)量（表1）的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的抑制。對(duì)癥處理方法主要包括催吐、洗胃、給予呼吸循環(huán)方面的支持療法等，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓等生命體征。

另外，苯二氮?受體拮抗劑氟馬西尼可以用于阿普唑侖、艾司唑侖、奧沙西泮、地西泮、三唑侖、溴西泮過(guò)量的解救。需要注意的是，使用氟馬西尼前，應(yīng)采取必要措施確保氣道通氣以及靜脈通路。對(duì)于正在服用降低癲癇閾值藥物（如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥）的患者，應(yīng)用氟馬西尼應(yīng)謹(jǐn)慎。與此同時(shí)，氟馬西尼對(duì)未知藥品過(guò)量患者的作用也是有限的，所以在使用時(shí)要了解患者的用藥情況。

2.Z類(lèi)藥物過(guò)量

Z類(lèi)藥物過(guò)量（表2）表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、意識(shí)模糊等，通常給予對(duì)癥支持治療即可。適當(dāng)情況下可結(jié)合催吐、洗胃，必要時(shí)靜脈輸液；若出現(xiàn)低血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）抑制，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并采取相應(yīng)的治療措施。有必要強(qiáng)調(diào)的是，單獨(dú)藥物過(guò)量通常只表現(xiàn)為意識(shí)水平下降，而不會(huì)引起危及生命的呼吸抑制。

3.巴比妥類(lèi)過(guò)量

巴比妥類(lèi)過(guò)量引起的輕中度中毒與酒精或其他鎮(zhèn)靜催眠藥引起的中毒相似。當(dāng)患者服用2～5倍劑量時(shí)，就可能發(fā)生輕度中毒；若服用了5～10倍劑量，就會(huì)引起中度中毒，通常表現(xiàn)為嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)不清以及精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重者可能危及生命。對(duì)于苯巴比妥過(guò)量引起的中毒，可考慮使用多劑量活性炭解毒，增加苯巴比妥的消除；同時(shí)，堿化尿液也可增強(qiáng)苯巴比妥的消除。

4.食欲素受體拮抗劑過(guò)量

食欲素受體拮抗劑包括侖布雷生、舒沃雷生等。臨床試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于健康受試者，長(zhǎng)期給予該類(lèi)藥物可能導(dǎo)致嗜睡的頻率和持續(xù)時(shí)間增加，這種增加呈劑量依賴(lài)性。目前，尚無(wú)該類(lèi)藥物過(guò)量引起中毒的特異性解毒藥—如發(fā)現(xiàn)過(guò)量，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療措施，給予支持治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)。此外，由于該類(lèi)藥物的蛋白結(jié)合率高，預(yù)計(jì)血液透析不會(huì)有助于其清除。

5.褪黑素受體激動(dòng)劑過(guò)量

褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美替胺、他司美瓊等。因數(shù)據(jù)有限，截至目前尚未發(fā)現(xiàn)該類(lèi)藥物過(guò)量引起中毒的表現(xiàn)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)過(guò)量，建議采取對(duì)癥的支持治療，立即洗胃，并視需要靜脈補(bǔ)液。

藥師提醒

對(duì)于失眠，首先要弄清導(dǎo)致失眠的原因，然后可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，配合短期服用鎮(zhèn)靜催眠藥治療，注意不要自行增減藥量，甚至自行停藥。連續(xù)用藥7～14天后，如果失眠癥狀仍未改善，或用藥期間出現(xiàn)不適，需要及時(shí)就醫(yī)。