康冠，李繼東，邱曉明，王克競(jìng)，張富強(qiáng)，張歲鋒，程晴灝，閆亮，郭洪章

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730000）

布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的具有傳染性的人畜共患變態(tài)反應(yīng)性疾病，近年來(lái)發(fā)病呈上升趨勢(shì)［1］?！霸缙凇⒙?lián)合、足量、足療程”應(yīng)用抗菌藥物是治療布魯桿菌性脊柱炎的基礎(chǔ)［2］。但經(jīng)嚴(yán)格藥物治療后疼痛癥狀仍無(wú)緩解、椎體破壞加重或出現(xiàn)脊髓神經(jīng)受壓甚至腰椎不穩(wěn)時(shí)，需行手術(shù)治療。病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療布氏桿菌性脊柱炎已達(dá)成共識(shí)［3～5］，但術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)5%～30%［6］。如何避免術(shù)后感染復(fù)發(fā)，且如何最大限度地促進(jìn)骨長(zhǎng)入、骨融合仍是急需解決的問(wèn)題。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究顯示，醫(yī)用硫酸鈣人工骨作為藥物的緩釋載體，治療感染性骨缺損成為研究熱點(diǎn)。載藥硫酸鈣治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核及骨髓炎的病例已有報(bào)道，并取得良好的療效［7～10］。但載藥硫酸鈣治療布魯氏桿菌性脊柱炎的報(bào)道卻很少。本研究通過(guò)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合通道輔助下病灶清除載藥硫酸鈣顆粒置入，手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確切。報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)、檢查，給予標(biāo)準(zhǔn)抗布魯氏桿菌治療［2，6，11］：多西環(huán)素200 mg/d+利福平600 mg/d+左氧氟沙星500 mg/d，如病情嚴(yán)重可加用頭孢曲松鈉2 g/d，治療6 周，同時(shí)給予保肝、護(hù)腎及營(yíng)養(yǎng)、支持治療，評(píng)估病情。術(shù)前行腰椎正側(cè)位X 線片、CT 三維重建及MRI（圖1a～1d）檢查，記錄患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale, VAS）評(píng)分、美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spine Injury Association,ASIA）分級(jí)。

圖1 患者，女，43 歲，布氏桿菌性脊柱炎。1a, 1b: 術(shù)前正側(cè)位X 線片示L5S1 椎間隙略變窄，椎板炎改變；1c, 1d: 術(shù)前矢狀面、冠狀面MRI 示T2WI 像L5S1 椎間隙信號(hào)異常、終板高信號(hào)、椎體信號(hào)異常；1e: 術(shù)中于L5、S1 椎弓根體表投影處置入穿刺導(dǎo)針；1f: 術(shù)中一側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，另一側(cè)L5S1 椎間隙放置通道系統(tǒng)；1g: 術(shù)后1 周CT 矢狀面示植入L5S1 椎間隙的硫酸鈣顆粒；1h: 術(shù)后1 年側(cè)位X 線片示椎間隙已大部分融合。Figure 1. A 43-year-old female suffered from lumbar brucellosis spondylitis. 1a,1b: Preoperative anterior-lateral radiographs showed slight narrowing of the L5S1 intervertebral space with laminitischanges. 1c,1d: Preoperative sagittal and coronal MRI showed abnormal L5S1 intervertebral space signal on T2WI with endplate height signal.1e:Intraoperative guide pins inserted on the pedicle roots of L5 and S1.1f:Percutaneous pedicle screw fixation was performed on one side,and a channel system was placed in the L5S1 intervertebral space on the other side to implant the drug-loaded calcium sulfate particles. 1g: Calcium sulfate particles implanted in the L5S1 intervertebral space revealed on sagittal CT 1 week after surgery.1h:Lateral radiographs 1 year after surgery showed that the vertebral space was mostly fused.

1.2 麻醉和體位

采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空。

1.3 手術(shù)操作

全麻顯效后，常規(guī)消毒鋪巾，貼無(wú)菌貼膜。C 形臂X 線機(jī)透視定位，根據(jù)術(shù)前影像資料，取感染間隙上下椎體椎弓根體表投影處進(jìn)行穿刺。置入穿刺導(dǎo)針（圖1e），首先于下肢癥狀較輕一側(cè)開(kāi)口、攻絲，置入椎弓根螺釘。再次于后正中線旁開(kāi)2 cm 下肢癥狀嚴(yán)重一側(cè)，取4 cm 長(zhǎng)縱行切口；逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，穿刺針穿刺、C 形臂X 線機(jī)透視定位，使其恰巧位于感染間隙關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠埽惭b通道系統(tǒng)，撐開(kāi)并固定通道，安裝光源（圖1h）。通道下充分顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，骨刀鑿除病變間隙上椎體的下關(guān)節(jié)突及部分下椎體的上關(guān)節(jié)突，可見(jiàn)黃韌帶。顯露并咬除黃韌帶，可見(jiàn)硬膜囊張力高，此時(shí)有少量淡黃色膿液流出，用10 ml 空注射器收集膿液。神經(jīng)拉鉤保護(hù)神經(jīng)根，不同規(guī)格髓核鉗鉗取病變髓核組織（送病檢及病原微生物檢查），刮匙處理椎間隙內(nèi)感染灶，使用斜頭髓核鉗，不開(kāi)口的狀態(tài)下鈍性探查椎間隙側(cè)緣膿腫破口，鈍性分離擴(kuò)創(chuàng)至雙側(cè)腰大肌，使得膿腫充分引流，探查硬膜囊腹測(cè)無(wú)壓迫，硬膜囊逐漸恢復(fù)搏動(dòng)。使用大量稀碘伏鹽水反復(fù)沖洗，完畢后用安爾碘浸泡。

制備載藥硫酸鈣顆粒。以萬(wàn)古霉素0.5 g ［希臘VIANEX S.A.（PLANT C）公司］ +慶大霉素4ml（四川大冢制藥有限公司）+硫酸鈣5 ml （英國(guó)Biocomposites 公司）+利福平0.9 g（重慶華邦制藥有限公司）的比例制備載藥硫酸鈣顆粒。攪拌均勻并根據(jù)粘稠度加入適量生理鹽水，用自帶刮板將膏體涂抹模具上，靜置。待其干燥后彎曲模具并輕輕敲打背面，收集顆粒狀載藥硫酸鈣，備用。

吸除手術(shù)切口浸泡的安爾碘，再次用生理鹽水反復(fù)多次沖洗。經(jīng)通道于病變間隙放置已制備好的載藥硫酸鈣顆粒，同時(shí)填塞浸潤(rùn)有利福霉素的明膠海綿，防止顆粒漏入椎管。取出通道系統(tǒng)，根據(jù)先前定位椎弓根位置，旋入本側(cè)經(jīng)皮釘，置入連接棒，尾帽固定，再次透視見(jiàn)位置良好。電刀仔細(xì)止血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后，放置引流管，逐層縫合深筋膜、皮下組織、皮膚。麻醉復(fù)蘇后，術(shù)者安全返回病房。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后給予低分子肝素鈣常規(guī)抗凝，預(yù)防血栓形成。佩戴止痛泵止痛，繼續(xù)規(guī)律抗布氏桿菌治療，口服多西環(huán)素200 mg/d+利福平600 mg/d，持續(xù)8～12周，給予保肝、護(hù)腎等治療，定期復(fù)查肝功、腎功、血沉等。觀察傷口引流量，當(dāng)引流量＜20 ml 時(shí)，拔出引流管。術(shù)后注意床上翻身、拍背，第2 d 開(kāi)始進(jìn)行四肢主被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3～7 d 視病情佩戴支具下床活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。術(shù)后3 個(gè)月避免久坐、久站及長(zhǎng)時(shí)間行走及彎腰負(fù)重。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月門診復(fù)查血常規(guī)、生化、血沉及腰椎正側(cè)位X 線片、CT 等以判斷骨性愈合及內(nèi)固定穩(wěn)定情況。以后每半年隨訪1 次。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組患者19 例，其中男12 例，女7 例，年齡30～66 歲，平均（47.3±11.1）歲。所有患者均有不同程度的牛羊接觸史或飲用未經(jīng)滅菌的羊奶、食用死羊史。布魯氏桿菌血清凝集試驗(yàn)滴度≥1∶160。術(shù)中取病灶椎間組織或膿液送病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為布氏桿菌性脊柱炎。術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段感染，排除多節(jié)段、跳躍性感染，排除腰椎結(jié)核及腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意，簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間平均（167.6±20.7）min；出血量平均（193.2±57.5）ml，術(shù)中未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均（18.3±8.7）個(gè)月，末次隨訪時(shí)血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP） 分別為（5.2±2.0） mm/h、（0.8±0.7）mg/L，VAS 評(píng)分持續(xù)下降至（1.0±0.8）分。末次隨訪根據(jù)骨愈合Bridwell 標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均獲得骨性愈合（圖1h）［12］，無(wú)感染復(fù)發(fā)、內(nèi)固定失敗。神經(jīng)功能ASIA 分級(jí)1 例由B 級(jí)提高到D 級(jí)、2 例由C 級(jí)提高到E 級(jí)、8 例由D 級(jí)提高到E 級(jí)、1 例術(shù)后仍為D 級(jí)。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討 論

“早期、聯(lián)合、足量、足療程”應(yīng)用抗菌藥物是治療布魯桿菌性脊柱炎的基礎(chǔ)［2］。張西峰等［13］認(rèn)為布魯氏桿菌性脊柱炎炎癥破壞是可逆的，建議在感染的早期積極行全身的抗感染治療。Hasanjani 等［14］也認(rèn)為對(duì)于早期感染患者多數(shù)可經(jīng)保守治療治愈。但對(duì)于經(jīng)嚴(yán)格藥物治療后疼痛癥狀仍無(wú)緩解、椎體破壞嚴(yán)重和脊髓神經(jīng)受壓較明顯的患者需行手術(shù)治療。目前手術(shù)治療的方式尚存分歧，且術(shù)后感染復(fù)發(fā)、內(nèi)固定失敗的病例也常有報(bào)道［6］。

通道輔助下經(jīng)椎間孔入路手術(shù)具有微創(chuàng)、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。買爾旦·買買提［15］認(rèn)為一期后路經(jīng)椎間孔入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定是治療脊柱感染簡(jiǎn)單、有限、安全的手術(shù)方式。王棟等［16］通過(guò)對(duì)15 例腰椎布魯氏桿菌病患者行Quadrant 通道系統(tǒng)輔助下MIS-TLIF 技術(shù)病灶清除、自體骨植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，取得良好的療效。該術(shù)式雖可通過(guò)術(shù)前透視定位使通道直達(dá)感染病灶、避免肌肉及軟組織的過(guò)多剝離，最大限度保留了脊柱后方韌帶復(fù)合體及部分椎板，但由于手術(shù)操作視野局限，并不能保證徹底清除病灶，使得術(shù)后感染復(fù)發(fā)的概率大大增加［17］。本組患者經(jīng)皮載藥硫酸鈣和椎弓釘固定術(shù)不僅配合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)實(shí)現(xiàn)了腰椎的即刻穩(wěn)定，為術(shù)后的感染控制、融合固定提供了良好的力學(xué)穩(wěn)定基礎(chǔ)［16］，而且術(shù)中在充分處理椎間隙及上下終板的基礎(chǔ)上，置入包裹有利福霉素、敏感抗生素的載藥硫酸鈣顆粒，顯著降低了感染的復(fù)發(fā)率。本組19例患者均獲隨訪18 個(gè)月，無(wú)感染復(fù)發(fā)，無(wú)內(nèi)固定失敗，至末次隨訪，所有患者均獲得骨性融合。

硫酸鈣骨替代支撐材料，不僅可避免因取自體髂骨對(duì)患者造成的二次損傷，更重要的是硫酸鈣可以作為緩釋材料，在病灶局部持續(xù)、高效發(fā)揮抗感染作用，同時(shí)能誘導(dǎo)骨長(zhǎng)入、促進(jìn)骨融合。傳統(tǒng)的聚甲基丙烯酸甲酯抗生素骨水泥不能生物降解，往往需二次手術(shù)取出，而載藥硫酸鈣具有穩(wěn)定且逐漸吸收的特性［18］。此外研究發(fā)現(xiàn)，硫酸鈣能誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化［19］，促進(jìn)微血管形成［20］，從而促進(jìn)成骨。全身應(yīng)用抗生素是治療布魯氏桿菌性脊柱炎的基石，但易引起毒副作用。而本研究通過(guò)局部置入載藥硫酸鈣顆粒，不僅在局部病灶形成高濃度，持續(xù)有效殺菌，同時(shí)可降低、避免全身毒副作用的發(fā)生。但硫酸鈣骨水泥常見(jiàn)的不足是傷口周圍的滲漏，其發(fā)生率為4%～51%［21］。本研究患者隨訪均未出現(xiàn)傷口滲漏。與以下3 點(diǎn)有關(guān)：（1）術(shù)中調(diào)制抗生素硫酸鈣骨水泥保證其呈干燥硬質(zhì)顆粒狀；（2）術(shù)中放置較粗的負(fù)壓引流管，保證引流通暢，防止因硫酸鈣絮狀溶解物堵塞管道；（3）腰背部手術(shù)切口有豐富的肌肉軟組織覆蓋。

綜上所述，腰椎布氏菌病經(jīng)皮載藥硫酸鈣和椎弓釘固定術(shù)微創(chuàng)、療效顯著、并發(fā)癥少。但本術(shù)式需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后仍需抗感染治療。另外，由于本組樣本量少，其療效仍有待大樣本、多中心臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。