孔圳，孫永建，鐘華，楊少錚，黃豐，紀悅倫，吳偉平

（1.南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東廣州 510920；2.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院兒童骨科，廣東廣州 510630）

Legg-Calvé-Perthes ?。↙CPD）又稱之為Perthes病，是指兒童的股骨頭缺血壞死。該病原因不明，具有一定的自限性、自愈性。通常以髖關節(jié)、膝關節(jié)的疼痛及活動受限為表現(xiàn)，臨床上容易漏診。該病的發(fā)病率為0.4/10 萬～29.0/10 萬，發(fā)病年齡一般＜15 歲，以4～12 歲多見［1，2］。LCPD 自發(fā)現(xiàn)以來治療上沒有統(tǒng)一的標準，方法很多。但是近年來，包容理念越來越被人們認可。包容這一概念是利用髖臼對股骨頭的模造作用，改善頭臼包容，恢復二者同心圓的關系，從而使股骨頭恢復近乎圓形的修復。有效預防股骨頭扁平、壞死以及股骨頸短縮等畸形［3］。考慮到股骨頭的重塑能力，對于改良Herring 分型B 型、B/C 型、C型，Catterall III 型、IV 型，年齡＞6 歲以及有股骨頭危象的患者，應當積極主張手術治療［4］。目前采用包容理念的手術方式有很多，如股骨近端內翻截骨術［5］、Salter 髂骨截骨術、股骨及髂骨聯(lián)合截骨術、Steel 截骨術、Chiari 骨盆內移截骨術（及改良術）［6］、髖臼擴大成形術等，各術式療效不一［7］。本文對38 例采用單純股骨近端內翻截骨及股骨近端內翻截骨聯(lián)合Steel 截骨治療的重度LCPD 患者病例資料進行回顧性分析，通過對相關數(shù)據(jù)的分析，評價兩種手術方式的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡4～12 周歲的LCPD 患者；（2）改良Herring 分型B 型、B/C 型、C 型；（3）病理分期處于壞死硬化期及碎裂期；（4）隨訪時間＞15個月；（5）采用單純股骨近端內翻截骨及股骨近端內翻截骨聯(lián)合Steel 截骨治療的患者。

排除標準：（1）年齡≤4 歲及≥12 歲的LCPD 患者；（2）病理分期處于修復期及愈合期；（3）采用保守及其他手術方式治療的患者；（4）隨訪時間不足15 個月；（5）改良Herring 分型A 型；（6）合并其他影響手術的內科疾病患者。

1.2 一般資料

本研究回顧性收集了南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院及第三附屬醫(yī)院2013 年1 月—2021 年6 月收治的采用包容理念治療的重度LCPD 患者的臨床資料，共38 例符合上述標準，納入本研究，右側23 例，左側15 例。根據(jù)醫(yī)患溝通結果分為兩組，17 例采用單純股骨近端內翻截骨治療（股骨組），21 采用股骨近端內翻截骨聯(lián)合Steel 截骨治療（聯(lián)合組）。兩組一般資料見表1，兩組患者年齡、性別、BMI、病程及Herring 分型的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups before treatment

1.3 手術方法

股骨組：手術常規(guī)采取股骨近端外側入路，術口約5 cm。切開闊筋膜及骨膜，顯露股骨。于股骨大轉子下2 cm 確定截骨面，截骨面上下平行打入1 枚1.5 mm 克氏針，以便復位時糾正股骨旋轉。采用擺鋸單次橫行截骨。置入瞄準模塊定位器，在C 形臂X 線機透視下沿股骨頸方向置入2 枚定位導針，取出瞄準模塊。置入115°角鋼板，沿導針鉆孔、測深，置入2 枚股骨頸空心螺釘，深度距離股骨頸骨骺約5 mm，勿損傷骨骺。于股骨距位置置入1 枚股骨距鎖定螺釘。按照術前規(guī)劃的115°頸干角，復位骨折端，于截骨遠端鉆孔、測深，置入3 枚鎖定螺釘固定鋼板。C 形臂X線機透視確認無誤后，拔除克氏針，逐層縫合術口。

聯(lián)合組：股骨近端內翻截骨同上，在此基礎上行Steel 截骨。取髖關節(jié)前2 cm 切口，屈曲內收髖關節(jié)，將股神經(jīng)及髂腰肌牽向外側，暴露恥骨，骨刀于恥骨結節(jié)內側1 cm 處截斷，并截除恥骨2 mm，以便旋轉髖臼時減少阻擋。從閉孔外肌、恥骨肌及短收肌之間鈍性分離至坐骨支，骨刀截斷坐骨支，并截除坐骨2 mm。自髂嵴中點向前外做Smith-Peterson 切口，長約6 cm，逐層分離，注意保護股前外側皮神經(jīng)，暴露髂骨內板前1/3，并向深部暴露坐骨大切跡。于髂前下棘上方0.5 cm 至坐骨大切跡倒“L”形截斷髂骨。巾鉗將髂骨遠端向前、下、外旋轉牽拉髖臼?？耸厢樑R時固定并術中透視，確定髖臼對股骨頭包容良好后，打入4 枚克氏針固定截骨端。剪短克氏針。逐層縫合術口。

所有患者術后均需行屈髖5°、外展30°石膏或支具固定。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、切口長度、術中失血量、術后引流量、切口愈合等級、住院時間。采用下地行走時間、截骨愈合時間［8］、Harris 髖關節(jié)評分［9］、髖關節(jié)ROM 及Stulberg 分型評價治療效果。行影像檢查，根據(jù)Stulberg［10］提出的結局分型，將I、II 型定義為治療效果良好，頭臼球形適配［11］；III 型定義為治療效果尚可，頭臼卵圓形適配；IV、V型定義為治療效果差，頭臼不適配。記錄兩組髖臼指數(shù)（acetabular index,AI）、髖臼角（Sharp 角）、外側中心邊緣角（lateral center edge angle,LCEA）、股骨頭突出指數(shù)（femoral head extrusion index,FHEI）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗或校正卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。計量資料以±s表示，符合正態(tài)分布時，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對T檢驗；資料不符合正態(tài)分布時采用秩和檢驗。P＞0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期資料

兩組患者均順利完成手術，術中均無神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術期結果見表2。股骨組手術時間、切口長度、術中失血量、術后引流量、住院時間均顯著少于聯(lián)合組（P＜0.05）。所有患者切口均甲級愈合。

表2 兩組患者圍手術期資料比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 隨訪結果

所有患者均獲隨訪15～54 個月，平均（33.0±9.6）個月。所有病例截骨處均獲得滿意愈合，隨訪過程中股骨組有1 例出現(xiàn)下肢不等長，患側短縮約2 cm，隨時間推移逐漸改善；2 例因股骨骨骺頭愈合欠佳再行Steel 截骨治療，股骨頭形態(tài)逐漸恢復。取合組無翻修手術。兩組隨訪結果見表3。股骨組患者下地行走時間、完全負重活動時間顯著早于聯(lián)合組（P＜0.05）。與術前相比，兩組患者末次隨訪時，Harris 評分、髖關節(jié)屈伸ROM、內外旋ROM 均顯著增加（P＜0.05）。相應時間點，兩組間上述指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 兩組患者隨訪資料（±s）比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指標下地行走時間(d)完全負重活動時間(d)Harris 評分(分)時間點P 值＜0.001＜0.001 0.324 0.702伸屈ROM(°)0.549 0.709內-外旋ROM(°)術前末次隨訪P 值術前末次隨訪P 值術前末次隨訪P 值股骨組（n=17）73.5±3.5 108.9±6.8 80.8±6.2 90.8±4.3＜0.001 109.3±13.3 126.5±10.1＜0.001 74.4±4.5 84.9±3.6＜0.001聯(lián)合組（n=21）79.9±5.1 119.4±8.6 78.9±5.5 91.3±3.7＜0.001 106.4±15.7 127.8±11.0＜0.001 73.8±5.5 82.6±5.2＜0.001 0.720 0.131

2.3 影像評估

兩組影像測量結果見表4，與術前相比，末次隨訪時兩組的AI、FHEI、Sharp 角均顯著減?。≒＜0.05），LCEA 顯著增加（P＜0.05）。術前兩組間上述影像指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），末次隨訪時，聯(lián)合組上述指標均顯著優(yōu)于股骨組（P＜0.05）。末次隨訪Stulberg 分型，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。聯(lián)合組典型病例見圖1。

圖1 患者，男，7 歲，左LCPD，行聯(lián)合截骨治療。1a: 術前X 線片顯示左LCPD，改良Herring 分型B/C 型，病理分期壞死硬化期；1b: 術前雙股骨外展內旋位X 線片所見；1c: 聯(lián)合石膏截骨術后第2 d 正位X 線片示股骨頭包容良好；1d: 術后第2 d CT 片示股骨頭包容滿意；1e: 術后6 個月X 線示骨折線模糊，截骨端愈合；1f: 術后6 個月股骨外展內旋位X 線片示股骨頭處于恢復期；1g, 1h: 術后27 個月隨訪，正位X 線片示內固定已拆除，股骨頭恢復正常，雙股骨等長。Figure 1. A 7-year-old male received combined osteotomies for the left Legg-Calvé-Perthes disease (LCPD). 1a: Preoperative radiographs showed left LCPD in modified Herring type B/C,and pathological stage of necrosis and sclerosis. 1b:Findings in X-ray at abduction and internal rotation of bilateral femurs preoperatively. 1c:Anteroposterior view 2 day after osteotomy revealed good containment of the acetabulum on the femoral head. 1d:CT image 2 day after surgery indicated satisfactory containment. 1e:X-ray 6 month postoperatively showed healing of osteotomy sites. 1f: X-ray in abduction and internal rotation position of femurs 6 months after surgery showed that the femoral head was in recovery stage. 1g, 1h: Anteroposterior radiographs 27 months after surgery showed that internal fixation had been removed,femoral head had returned to normal with equal length of the femurs.

表4 兩組患者影像資料比較Table 4 Comparison of radiological data between the two groups

3 討 論

LCPD 自1910 年由Thornton Legg、Jacques Calvé、Georg Perthes 首次獨立發(fā)現(xiàn)以來［7］，科學家們已經(jīng)研究了100 多年，使我們今天對該病有了一定的認識。LCPD 曾在阿根廷、捷克及中國的人類遺骸考古中發(fā)現(xiàn)，提示該病可能在遙遠的古代就已經(jīng)存在［12，13］。該病的發(fā)生與緯度及人種有一定的關系［14，15］，還可能與遺傳、創(chuàng)傷、血管及毗鄰結構解剖異常［16］、炎性因子表達異常等［17］因素有關。在臨床中，亦沒有明確證據(jù)表明該病的發(fā)病原因。

分型可以為疾病的治療及預后提供指導，LCPD分型較多，比如，Catterall 分型雖然應用較廣泛，但對治療及預后的判定作用有限［4］。Herring 分型是根據(jù)股骨頭外側柱的情況提出的分型方法［18］。共分為A、B、C 三種類型。后來Herring 又提出了改良分型，將外側柱至少保持原高度50%，但低于中央柱的情況稱為B/C 型。兩種分型均具有較高的預測價值，本研究運用了改良Herring 分型。除了以上壞死范圍分型以外，還有Waldenstr?m 分期，它將病程分為壞死硬化期、碎裂期、修復期及愈合期。Joseph 甚至將四期拓展為七期，該分型對治療也具有很好的指導作用［19］。對于結局的分類，最常用的仍是Stulberg分型［10］，由于I 型、II 型具有良好的預后，IV、V 型難以區(qū)分。作者將五型分為了三組，以此表現(xiàn)術后的優(yōu)良率。

對于LCPD，采用包容理念手術治療是目前普遍接受的觀念，手術方式有很多，但最常用的是股骨近端內翻截骨術和骨盆三聯(lián)截骨術中的Steel 術式［20，21］。

股骨近端內翻截骨術股骨內翻角度一般不超過15°，并保證頸干角為110°～120°。術中截骨前建議垂直于股骨在截骨兩側平行打入2 枚克氏針，以便作為參照物防止股骨旋轉。截骨方式可采用楔形截骨或橫形截骨。本組病例均采用橫形截骨，未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合。Steel 截骨術在截斷坐骨時可采用坐骨棘至坐骨結節(jié)手術入路，但是需改變體位，作者建議采用Bikini 切口，通過1 個切口，可截斷坐骨及恥骨。另外，坐骨及恥骨截骨時，建議截除2～3 mm 骨段防止髂骨旋轉受阻。Salter 髂骨截骨術是以恥骨聯(lián)合為支點旋轉增加股骨頭包容，包容程度受制于恥骨聯(lián)合的活動度，且該術式可能會造成患肢長度增加，股骨頭壓力增加，進而增大了股骨頭壞死的風險。而Steel 截骨術的鉸鏈不在恥骨聯(lián)合，較好地解決了以上問題。

LCPD 是具有一定程度的自限性疾病，保守治療有一定的局限性［22］。對于中重度患者，若得不到有效治療，預后及并發(fā)癥不盡人意。與預后相關的影響因素主要有發(fā)病及治療年齡，發(fā)病及治療年齡越早預后越好［23］。本研究末次隨訪的Harris 髖關節(jié)評分及ROM 令人滿意，且兩組間未見明顯差異。但是兩組間反映股骨頭包容指標的AI、LECA、FHEI、Sharp角聯(lián)合組顯著優(yōu)于股骨組，也更能促進股骨頭的恢復。為避免中年以后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，療效評定應以股骨頭與髖臼的影像學表現(xiàn)為重點［24］。

本研究的并發(fā)癥主要是下肢不等長及股骨頭愈合欠佳，均出現(xiàn)在股骨組。下肢不等長的發(fā)生可能與截骨或者骨骺破壞有關；股骨頭愈合欠佳可能與“盤狀骨骺”［25］、Catterall 分型晚期或者股骨頭包容不好有關，本研究經(jīng)過后期再次行Steel 截骨術治療，預后良好。

總之，本研究聯(lián)合組比股骨組能夠更好地達到股骨頭包容效果，但是手術創(chuàng)傷更大。本研究在病例數(shù)量、研究方法等方面存在一定的局限性。尚待大規(guī)模的前瞻性隊列研究以增加結果的可信性。