張慶,李云,熊浩,彭婕

原發(fā)性肝癌在慢性肝病患者中的發(fā)病率較高且是其高死亡率的主要原因[1-3],常見病理類型包括肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)和腫塊型肝內(nèi)膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)。我國是HCC高發(fā)地區(qū)之一,大多數(shù)HCC患者都具有慢性乙型或丙型肝炎的病史。在ICC發(fā)病機制方面,目前多認為部分患者與病毒性肝炎有關(guān)。不典型HCC是指沒有典型的“快進快出”影像學(xué)表現(xiàn)。由于不典型HCC與ICC的部分影像學(xué)表現(xiàn)重疊,且兩者在臨床上常常都存在肝硬化或病毒性肝炎等基礎(chǔ)疾病,導(dǎo)致鑒別兩種腫瘤有時非常困難。肝臟影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Liver Imaging Reporting And Data System,LI-RADS,又簡稱為LR)是為肝癌高風(fēng)險患者的診斷而建立的[4],旨在提高影像檢查在HCC高危人群中的診斷效能,并進一步規(guī)范影像的解釋標準。其中的LR-M類是指沒有典型HCC影像表現(xiàn)的肯定或可能的惡性腫瘤,絕大多數(shù)為不典型HCC或ICC[5-6]。釓塞酸二鈉(gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriaminepentaacetic acid,Gd-EOB-DTPA;商品名:普美顯)是肝臟特異性對比劑,能夠提高對肝癌的診斷效能。本研究旨在明確基于Gd-EOB-DTPA增強MRI鑒別LR-M類HCC和ICC時的可靠影像學(xué)特征。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性搜集2017年6月-2022年8月在本院行MRI檢查懷疑肝臟惡性腫瘤患者的臨床和影像資料。基于2018版LI-RADS篩選出LR-M類肝腫瘤患者,再根據(jù)病理結(jié)果及影像表現(xiàn),篩選出其中不典型HCC和ICC患者。納入標準:①經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢病理證實為HCC或ICC;②在本院行Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查;③根據(jù)2018版LI-RADS適用標準:有肝硬化、慢性乙型肝炎病史,或既往有肝細胞癌病史;④根據(jù)2018版LI-RADS中的主要征象及輔助征象,確定肝內(nèi)病灶屬于LR-M類。排除標準:①MRI檢查前有肝臟腫瘤手術(shù)史;②有其它部位腫瘤發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的病史;③圖像質(zhì)量較差不能用于評價。

2.MRI檢查方法

使用Philips Intera Achieva TX 3.0T磁共振儀進行肝臟MRI檢查。常規(guī)行橫軸面T1WI和抑脂T2WI、矢狀面和冠狀面T2WI;采用梯度回波序列行橫軸面DWI(b=50和800 s/mm2)掃描,掃描參數(shù):TR 4.154 ms,TE 2.200 ms,矩陣154×192,層厚5.5 mm,層間距1.0 mm,視野260 mm×260 mm;采用三維容積內(nèi)插屏氣檢查(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination,3D-VIBE)序列行4期動態(tài)增強掃描:經(jīng)肘靜脈快速推注Gd-EOB-DTPA,劑量0.1 mL/kg,注射流率為1.0～1.5 mL/s,隨后使用高壓注射器注入20 mL生理鹽水沖管,動脈期、門靜脈期、延遲期和肝膽期(hepatobi-liary phase,HBP)的延遲時間分別為20～25 s、60～70 s、2.0 min和20.0 min。

3.圖像分析

由一位中級和一位高級職稱的腹部組診斷醫(yī)師在不知曉最終病理結(jié)果的情況下獨立進行影像學(xué)特征的分析。基于2018版LI-RADS中的診斷標準篩選LR-M類病灶,當存在分歧時,加入第三位高年資診斷醫(yī)師共同協(xié)商確定。對于多發(fā)LR-M類病灶的患者,僅分析最大病灶?；?018版LI-RADS中提出的HCC主要征象及特異性輔助征象,結(jié)合文獻[7]及臨床經(jīng)驗,本研究中加入以下HCC特異性輔助征象進行診斷:①形態(tài):圓形/類圓形和分葉狀;②瘤內(nèi)分隔;③瘤周膽管擴張;④局部包膜凹陷;⑤HBP高信號范圍(如果病灶內(nèi)中央高信號區(qū)的最長徑與最短徑的平均值大于腫瘤半徑,則定義為大范圍;相反定義為小范圍);⑥EOB云(ethoxybenzyl cloud)征。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 21.0和MedCalc 20.0.14軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用多變量logistic回歸分析篩選出LR-M類病灶中HCC的獨立預(yù)測因素。在加入輔助影像學(xué)征象前,將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素logistic回歸分析,建立診斷模型A,然后通過添加輔助影像學(xué)征象采用同樣的方法來構(gòu)建診斷模型B,篩選出可靠診斷HCC的獨立預(yù)測因素。采用ROC曲線評價兩種模型的診斷效能,并采用DeLong檢驗對兩種模型的AUC進行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床資料的比較

基于2018版LI-RADS的診斷標準共篩選LR-M類肝內(nèi)腫瘤患者110例(圖1～3),其中HCC 42例,ICC 56例,70例經(jīng)手術(shù)切除病理證實,28例經(jīng)穿刺活檢病理證實。兩組患者臨床資料的比較結(jié)果見表1。AFP升高、CA199升高和HBsAg(+)患者的比例在兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組之間年齡、性別、有無肝硬化、Child-Pugh分級和病灶長徑的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 男性患者,56歲,肝細胞癌LR-M類。a)橫軸面T2WI示肝右葉病灶呈等～高信號腫塊;b)Gd-EOB-DTPA增強動脈期圖像,病灶周邊呈環(huán)狀高信號;c)門脈期示腫塊內(nèi)呈持續(xù)強化,包膜強化;d)肝膽期示病灶內(nèi)大范圍高信號和呈等～高信號的瘤內(nèi)分隔。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.兩組間LI-RADS主要征象和LR-M類征象的比較

HCC組與ICC組之間各項LI-RADS主要征象及LR-M類影像特征的比較結(jié)果見表2。90%的LR-M類病變有靶樣表現(xiàn)。在HCC組和ICC組中,動脈期環(huán)狀高強化是最多見的影像特征,其次是延遲期中央強化和肝膽期靶征。

表2 兩組之間LI-RADS主要征象和LR-M類征象的比較 /例

3.腫瘤的輔助征象

HCC組和ICC組之間所有輔助征象的比較結(jié)果見表3。兩組之間馬賽克征、脂質(zhì)沉積、出血、病灶形狀、瘤內(nèi)分隔、瘤旁膽管擴張和EOB云征的出現(xiàn)率以及HBP高信號范圍的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組之間2018版LI-RADS輔助征象的比較 /例

4.Logistic回歸和診斷效能分析

將患者的臨床資料、腫瘤LI-RADS主要征象和LR-M類影像特征納入logistic回歸分析建立診斷模型A,在此基礎(chǔ)上加入組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的MRI輔助征象建立診斷模型B,模型A內(nèi)納入的HCC高危因素包括AFP升高和包膜強化,模型B納入的HCC的高危因素包括AFP升高、包膜強化、瘤內(nèi)分隔和HBP小范圍高信號,logistic回歸分析結(jié)果詳見表4。

表4 Logistic回歸分析篩選出的HCC獨立預(yù)測因素

兩個模型診斷HCC的ROC曲線見圖4。模型A的AUC為0.839,敏感度為85.7%,特異度為78.6%;模型B的AUC為0.900,敏感度為76.2%,特異度為87.5%。DeLong檢驗結(jié)果顯示模型B的AUC高于模型A且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009),表明模型B的診斷效能更高。

圖4 模型A和模型B的ROC曲線,模型A的AUC為0.839,小于模型B的AUC(0.900)。

討 論

LI-RADS是一個動態(tài)的、不斷更新的系統(tǒng),部分解決了HCC診斷標準化這一問題,但其在鑒別不典型HCC和非HCC惡性腫瘤方面仍存在一定的限度,基于此提出了LR-M類,保持了LR-5類的高特異性,同時不犧牲診斷所有肝臟惡性腫瘤的敏感性[8]。LI-RADS中影像特征包括主要征象和輔助征象,當HCC缺乏典型的影像表現(xiàn)時,輔助征象可以進一步提供有用的診斷信息,提高對HCC的診斷效能。本研究結(jié)果顯示,包膜增強是不典型HCC最可靠的主要影像學(xué)特征,基于LI-RADS添加瘤內(nèi)間隔、小范圍HBP高信號等輔助特征可能提高對LR-M類中不典型HCC的診斷效能。

不典型HCC和ICC出現(xiàn)延遲強化與病灶內(nèi)纖維間質(zhì)有關(guān),主要是由于腫瘤內(nèi)纖維組織連接致密,同時纖維-纖維間隔較大,導(dǎo)致對比劑進入和排除緩慢,相應(yīng)地在MRI增強圖像上表現(xiàn)為延遲強化。HBP靶征和“EOB”云征在ICC中更多見,這與ICC的病理基礎(chǔ)關(guān)系密切,腫瘤周圍血管組織豐富,至肝膽期會釋放對比劑,而中心部分通常由松散的結(jié)締組織和豐富的細胞間基質(zhì)組成,導(dǎo)致對比劑在細胞外間隙滯留和清除延遲,隨著時間延遲,因此病灶中央“云霧狀”強化逐漸明顯[9-10]。不典型HCC和ICC病灶內(nèi)都有一定量的纖維組織,但HCC的纖維組織較ICC更少[11],因此增強掃描時ICC病灶內(nèi)可見相對較大范圍HBP高信號,而不典型HCC的高信號范圍較小。ICC更常見分葉狀和瘤周膽管擴張,與ICC起源于膽管的導(dǎo)管上皮有關(guān)。HCC為富血供惡性腫瘤,腫瘤生長較快,且我們的樣本中腫瘤形態(tài)較大,病灶中心常常供氧不足,會發(fā)生囊變、壞死、脂肪變性及出血等,所以HCC更常見馬賽克征、脂質(zhì)沉積及出血等特征[12]。

Gd-EOB-DTPA作為一種肝臟特異性對比劑[13-14],可被正常的肝細胞攝取,經(jīng)膽道和腎臟排泄,較長的HBP等待時間更有利于腫瘤纖維組織的顯示。我們的研究結(jié)果顯示,在模型A中包膜強化是診斷不典型HCC的可靠影像特征。在加入輔助征象的模型B中,包膜強化、瘤內(nèi)間隔或小范圍HBP高信號是預(yù)測不典型HCC的可靠征象,與之前的研究結(jié)果一致[7,15]。強化包膜是與腫瘤的膨脹性生長有關(guān)[9]。纖維間隔與HCC腫瘤組織壓縮和細胞分化異質(zhì)性導(dǎo)致纖維成分在不同生長活性的癌組織間凝結(jié)有關(guān)[16]。HBP高信號是基于不典型HCC含有較為豐富的纖維成分和腫瘤的分化程度有關(guān)[11,17,18]。同時我們的研究結(jié)果顯示模型B顯著提高了對HCC的診斷效能及特異度,因此我們認為,瘤內(nèi)間隔和小范圍HBP可作為診斷HCC的輔助特征,進一步提高LI-RADS的特異度及診斷價值,相信關(guān)于LI-RADS的相關(guān)研究將會推動其不斷完善,提高影像醫(yī)師在肝癌多學(xué)科合作中的價值,更好地服務(wù)于臨床。

本研究存在以下幾點局限性:首先,作為一項回顧性研究,選擇偏倚不可避免;第二,部分病例的病理結(jié)果是通過活檢而不是手術(shù)標本獲得的,不可避免地存在采樣誤差的可能性;第三,本研究結(jié)果的適用性有限,只針對有肝炎病毒感染或肝硬化的患者;第四,本單中心研究的樣本量偏少,需要多中心更大樣本的研究去證實。

綜上所述,包膜強化是診斷不典型HCC的可靠影像學(xué)特征,基于LI-RADS系統(tǒng)增添輔助征象能夠提高對不典型HCC與ICC的鑒別診斷價值。