中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科 羅六一 王國平

說到癡呆，人們首先想到的可能是阿爾茨海默病，俗稱“老年癡呆”，因其名聲在外并廣為人知，如電視劇《都挺好》中的蘇大強患的就是這個病。然而，有一種癡呆——血管性癡呆，就很少被人們所熟悉，但有時候它的殺傷力比阿爾茨海默病還大。為了讓大家更多地了解血管性癡呆，本刊特邀專家撰稿為您解讀血管性癡呆的相關(guān)知識。

73歲的張大爺退休之前是一名教師，性格開朗，喜歡下象棋、釣魚等，平時喜歡抽煙。張大爺患有高血壓、糖尿病等慢性病。但從兩年前起，張大爺覺著自己的記性變差了，有時丟三落四，找不著東西，但還能下棋、買菜，所以沒太當(dāng)回事兒?？勺罱肽辏瑥埓鬆?shù)那闆r變得越來越糟，連說話都變得吃力了，更別說下棋、算賬了，有時還懷疑自己的東西被人偷了，動不動就發(fā)脾氣等。家人帶他去醫(yī)院做了頭顱磁共振（MRI），結(jié)果發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腔隙性腦梗死，還有重度腦白質(zhì)疏松。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估后診斷為血管性癡呆。像張大爺這樣的情況也許就發(fā)生在你我的身邊，它提醒我們，腦血管病不僅僅是人們通常印象中的“不能說話”或“半身不遂”，其實還隱藏著另外一個嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的“殺手”——血管性癡呆。

什么是血管性癡呆？

血管性癡呆是指臨床表現(xiàn)為至少一個認(rèn)知域（包括語言、記憶、視空間、執(zhí)行能力等）存在顯著的認(rèn)知障礙，且其嚴(yán)重程度影響患者日常生活的獨立性，同時要排除腦血管事件出現(xiàn)感覺/運動障礙所致的日常生活能力障礙。腦血管事件或血管性腦損傷（病理/影像學(xué)）與認(rèn)知障礙發(fā)生之間存在明顯的時間關(guān)系。血管性癡呆是老年性癡呆中僅次于阿爾茨海默病的第二種常見形式，其典型病程為突然（數(shù)天至數(shù)周）發(fā)作、階梯式加重和波動性的認(rèn)知功能障礙。每次發(fā)作后遺留或多或少的神經(jīng)與精神癥狀，最終發(fā)展為全面的、嚴(yán)重的智力衰退、認(rèn)知功能損害、失語、失認(rèn)、失用、視空間或結(jié)構(gòu)障礙。早期可出現(xiàn)輕度記憶障礙，多伴有一定程度的執(zhí)行能力受損，包括行動缺乏目的性，主動性、計劃性、組織能力減退和抽象思維能力差等。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，血管性癡呆的患病人數(shù)目前占癡呆患者總數(shù) 的15%～20%，65 歲人群中血管性癡呆患病率約為1.5%。不過，血管性癡呆是目前唯一可防可控的癡呆類型，控制腦血管病危險因素，有利于預(yù)防血管性癡呆。

血管性癡呆是如何發(fā)生的？

腦血管病變是血管性癡呆的基礎(chǔ)，腦實質(zhì)內(nèi)可見出血性或缺血性損害，一般以缺血性多見。不同類型的腦血管性病變，病理改變不相同，癡呆的臨床表現(xiàn)也不盡相同。另外，腦血管病變并非唯一導(dǎo)致癡呆的病因，有研究發(fā)現(xiàn)，許多患者同時存在神經(jīng)變性相關(guān)的癡呆病變，只是臨床表現(xiàn)不明顯，處于亞臨床階段，一旦發(fā)生腦血管病事件，可較迅速出現(xiàn)癡呆綜合征的臨床表現(xiàn)，病理呈混合性癡呆表現(xiàn)。

血管性癡呆與阿爾茨海默病有何區(qū)別？

兩者都是老年期常見的癡呆類型，臨床表現(xiàn)有不少相似之處。導(dǎo)致血管性癡呆的危險因素尚不清楚,但通常認(rèn)為與腦卒中的危險因素類似，如高血壓、冠狀動脈疾病、心房顫動、糖尿病、高脂血癥、吸煙、高齡、既往腦卒中史等。與阿爾茨海默病相比，血管性癡呆的認(rèn)知功能受損也很明顯，但在一定程度上是可以預(yù)防的，血管性癡呆對治療的反應(yīng)也優(yōu)于阿爾茨海默病，因此對血管性癡呆可疑病例的早期檢測和準(zhǔn)確診斷顯得尤為重要。阿爾茨海默病的具體病因不清，通常認(rèn)為與神經(jīng)退行性病變有關(guān)，其起病隱匿，近記憶等認(rèn)知功能障礙突出，認(rèn)知障礙的加重往往是緩慢進行的，如患者的記憶是慢慢變得越來越差，從輕度到中度變化往往沒有明顯的表現(xiàn)；而血管性癡呆認(rèn)知功能的惡化有明顯的階梯性、波動性，并且和腦血管事件在時間上有明確的相關(guān)性，比如腦卒中患者住院后突然不認(rèn)識家人。治療心腦血管相關(guān)疾病可明顯減輕病情，并且血管性癡呆通過臨床治療干預(yù)，患者認(rèn)知障礙可以得到明顯改善。

除了血管性癡呆與阿爾茨海默病，還有哪些癡呆類型？

所謂癡呆，其實包括一大類疾病，是一種臨床綜合征，其種類有很多。癡呆是指患者的認(rèn)知功能損害涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間等功能，分析及解決問題等能力，在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常。癡呆分型主要有兩類：

1.按是否為變性?。悍譃樽冃圆“V呆和非變性病癡呆。

變性病癡呆：包括阿爾茨海默病（AD）、路易體癡呆（DLB）、 帕 金 森 病 癡 呆（PDD）、額顳葉癡呆（FTD）。

非變性病癡呆：包括血管性癡呆（VD）、正常壓力性腦積水、其他繼發(fā)疾病，如感染、腫瘤、中毒和代謝性疾病等引起的癡呆。

2.按病變部位：分為皮質(zhì)性癡呆、皮質(zhì)下癡呆、皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆及其他癡呆。

皮質(zhì)性癡呆：包括阿爾茨海默病和額顳葉癡呆。

皮質(zhì)下癡呆：包括血管性癡呆、錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變等。

皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆：包括多發(fā)梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病，也見于路易體癡呆。

其他癡呆：腦外傷后和硬膜下血腫癡呆。

哪些人是血管性癡呆的好發(fā)人群？

首先是有腦血管病病史的人，如有多次腦卒中史，包括腦出血、腦梗死等。高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病患者也要格外小心，這些慢性病對腦血管的長期慢性損傷較大。此外，還包括肥胖、超重人群，有吸煙、酗酒、熬夜、飲食結(jié)構(gòu)不合理等不良生活習(xí)慣的人，高齡老人及有癡呆家族史的人。

如何識別血管性癡呆？

當(dāng)患者有腦血管病或腦血管病相關(guān)危險因素時，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、記憶障礙、注意力下降、行為異常、執(zhí)行功能異常等情況，應(yīng)及時就診，行頭顱磁共振檢查及認(rèn)知量表的評估。做到早診斷、早干預(yù)，從而減慢疾病的進展，提高患者生活質(zhì)量，減少家庭及社會負(fù)擔(dān)。

血管性癡呆有哪些常見的癥狀？

頭痛：廣泛性頭痛，有緊箍感，以后腦勺、前額及兩側(cè)顳部最為明顯。

頭暈：多在轉(zhuǎn)動頭部時出現(xiàn)。

睡眠障礙：常表現(xiàn)為入睡困難、失眠和睡眠時間短等。

精神異常：表現(xiàn)為抑郁、性格改變、情緒不穩(wěn)定、情感淡漠等。

認(rèn)知功能障礙：表現(xiàn)為制訂目標(biāo)、主動性、計劃性、組織性、排序和執(zhí)行、抽象思維等能力下降、思維遲鈍等。

行為異常：表現(xiàn)為迷路走失、不分晝夜和不知冷暖（時間、空間、定向障礙）等。

記憶障礙：表現(xiàn)為記憶力下降，學(xué)習(xí)新知識困難，近期發(fā)生的事情遺忘明顯。

其他：表現(xiàn)為肢體麻痹、失語、偏身癱瘓、大小便失禁、運動緩慢、步態(tài)不穩(wěn)等。

如果懷疑有血管性癡呆，需要做哪些檢查？

目前認(rèn)為頭顱磁共振檢查是診斷血管性癡呆的“金標(biāo)準(zhǔn)”。合并應(yīng)用頭頸部磁共振血管造影或者CT血管成像、經(jīng)顱多普勒、頸部血管超聲評估腦血管情況。腦血管危險因素的評估，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病等。此外，還包括認(rèn)知水平的評估，常見的量表類型有簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）等。

血管性癡呆的臨床分類有哪些？

從病史和臨床特征來看，血管性癡呆大體可以分為兩類：一類是急性或亞急性發(fā)病，通常有明確的腦卒中史；另一類是漸進或隱匿發(fā)病，通常無明確的腦卒中史，后者占36%～67%，前文提到的張大爺就屬于這種類型的血管性癡呆。根據(jù)病因、累及的血管、病變腦組織的部位、神經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)特征可將血管性癡呆分為多種類型，以下根據(jù)發(fā)病的形式簡述幾種主要臨床類型。

（一）急性血管性癡呆

1.多梗死性癡呆：由多發(fā)性腦梗死累及大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)域所引起的癡呆綜合征，是血管性癡呆的最常見類型。

2.關(guān)鍵部位梗死性癡呆：由單個腦梗死灶累及與認(rèn)知功能密切相關(guān)的皮質(zhì)、皮質(zhì)下功能部位所導(dǎo)致的癡呆綜合征。

3.分水嶺梗死性癡呆：屬于低灌注性血管性癡呆。

4.出血性癡呆：大腦半球出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血后引起的癡呆。

（二）亞急性或慢性血管性癡呆

1.皮質(zhì)下動脈硬化性腦?。撼蔬M行性、隱匿性病程，常伴有明顯的假性延髓性麻痹、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁和錐體束受損的體征等。部分患者可無明確的腦卒中病史。

2.伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。阂环N遺傳性腦血管病，晚期多發(fā)展為血管性癡呆。

如何診斷血管性癡呆？

血管性癡呆的診斷要點主要包括：①神經(jīng)心理學(xué)檢查證實的認(rèn)知功能明顯減退，并有顯著的社會功能下降；②通過病史、臨床表現(xiàn)及各項輔助檢查，證實與癡呆發(fā)病有關(guān)的腦血管病依據(jù)；③癡呆發(fā)生在腦血管病后3～6個月，病程呈波動性或階梯樣加重；④排除其他癡呆的病因。所以，血管性癡呆在臨床上有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

◎確診為癡呆: 通過臨床和心理學(xué)檢查證明有確切的符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)的臨床證據(jù)，且排除有意識障礙、精神病、全身性疾病及腦部病變所引發(fā)的癡呆行為。

◎有腦血管病證據(jù):臨床中發(fā)生偏癱、病理征、偏身失認(rèn)、中樞性面舌癱、構(gòu)音障礙等由腦血管病變引起的一系列局灶性特征;經(jīng)計算機斷層掃描、磁共振成像等證實有確切的腦血管病變的臨床病理證據(jù)，如重要腦血管部位單獨梗死、多發(fā)性腦梗死等。

◎前兩種所述相關(guān)關(guān)系：上述的兩種損害須有明確的因果關(guān)系，即明確患者所具有的癡呆癥狀（如突發(fā)的急性認(rèn)知功能的障礙、患者被動的呈階梯性的認(rèn)知能力的損害），且該系列的癥狀是在腦卒中之后的3個月之內(nèi)發(fā)生的。

如何治療血管性癡呆？

古人云“上醫(yī)治未病”，預(yù)防永遠(yuǎn)是治療疾病的最好方式，血管性癡呆也不例外，做好預(yù)防措施是關(guān)鍵。不過，對于已經(jīng)發(fā)展為血管性癡呆的患者，治療的原則是以改善總體功能和恢復(fù)日常生活能力為目標(biāo)，既要治療血管病及控制危險因素，又要改善認(rèn)知功能，具體措施包括以下兩點。

1.一般治療：運動鍛煉、健康飲食、認(rèn)知訓(xùn)練，控制血管危險因素對血管性癡呆的防治非常有益。

2.藥物治療

（1）腦卒中防治：高血壓治療，抗血小板聚集治療，降糖治療，降低血脂治療。

（2）認(rèn)知癥狀的治療：用膽堿酯酶抑制劑、谷氨酸受體拮抗劑治療。

（3）控制精神行為癥狀：抗精神病性藥物，應(yīng)充分考慮患者臨床受益與潛在風(fēng)險，非藥物治療為首選。

（4）中藥治療，如銀杏制劑。

如何預(yù)防血管性癡呆？

血管性癡呆是一種可防可控的癡呆類型，如何預(yù)防就顯得尤為重要，具體預(yù)防措施主要包括：

1.控制好幾個重要危險因素，有望減少1/3血管性癡呆的發(fā)生。這幾個重要危險因素是高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖、吸煙、心血管疾病。

2.建立良好的生活習(xí)慣和健康的飲食結(jié)構(gòu)，如規(guī)律睡眠、戒煙限酒、合理膳食等。

3.適量運動。每周3～5次中等強度的運動，每次30～60分鐘。

4.多社交，勤用腦，保持開朗的性格與樂觀的情緒。建議有腦卒中病史或有血管性癡呆的高危因素者，應(yīng)盡早前往神經(jīng)內(nèi)科進行神經(jīng)心理學(xué)篩查，以評估腦部血管病變導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的損害程度，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，最大限度地降低血管性癡呆的發(fā)生率。

對于患了血管性癡呆的患者，家屬需要做些什么？

1.血管性癡呆的治療是漫長的過程，家屬要做的就是要堅持遵循醫(yī)囑，陪同患者定期去門診復(fù)診，不能掉以輕心。

2.血管性癡呆本身是腦血管疾病導(dǎo)致的，同時又容易引發(fā)多種并發(fā)癥，如吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、骨折、壓力性損傷等，而多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生又主要與家庭護理好壞有關(guān)，因此患者家屬應(yīng)該多加注意及防范。血管性癡呆患者的家庭護理主要是根據(jù)血管性癡呆的不同程度和階段對其生活方式做一些適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。血管性癡呆中晚期患者的家庭護理和支持就變得非常重要。如給患者安全的環(huán)境，因為這個時候患者常常容易被人遺忘；避免患者單獨外出以免走失；患者如果是長期臥床就要更好地進行護理，防止患者發(fā)生壓瘡、營養(yǎng)不良、感染等情況。

3.多與患者交流，可進行適度的智力訓(xùn)練，如下棋、打牌（避免熬夜打牌）等；幫助患者進行一定的肢體活動，這對患者的康復(fù)很有幫助。

4.飲食方面不要給患者吃過于進補的食物，以免加重病情，飲食以清淡為主，多吃蔬菜、水果，合理搭配膳食，保證營養(yǎng)充足。

總之，讓人們了解血管性癡呆的意義主要在于它不同于阿爾茨海默病等其他類型的癡呆。血管性癡呆是一種可防可控的癡呆類型，許多發(fā)病的危險因素可以控制和干預(yù)，如血糖、血壓、血脂、肥胖、心臟病、飲食、吸煙、飲酒等。盡早地控制這些危險因素，調(diào)整生活方式，加強身體鍛煉，不僅能預(yù)防、延緩或減輕血管性癡呆的癥狀、提高患者的生活質(zhì)量，更能減少家庭和社會的負(fù)擔(dān)。由于血管性癡呆的隱匿性，在腦血管病發(fā)病的早期，患者和家屬往往重點關(guān)注患者肢體的癱瘓，而忽略了患者認(rèn)知障礙的存在。因此，讓每個人都關(guān)注這種疾病，早發(fā)現(xiàn)、早治療尤為關(guān)鍵！