夏兆晨,葛 媛,周亞濱,王 賀,劉志平,楊建飛,劉影哲

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040; 2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;3. 昆山市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 昆山 215300)

心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段,由多種原因造成心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)的一組復(fù)雜臨床綜合征,是患者死亡的重要原因之一[1-2]?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》指出目前我國(guó)心力衰竭發(fā)病率和病死率仍持續(xù)上升,醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升[3]。感染是本病發(fā)作首要原因,其次為心肌缺血和勞累,患者常合并冠心病、2型糖尿病、高血壓和心房顫動(dòng)等危險(xiǎn)因素[4],直接或間接加重病情并影響預(yù)后。中醫(yī)藥在心力衰竭防治中發(fā)揮了重要作用,在緩解患者癥狀、改善心功能、減輕并發(fā)癥、降低再住院率和病死率與提高生活質(zhì)量等方面具有突出優(yōu)勢(shì),近年來(lái)中醫(yī)藥臨床研究數(shù)量與水平不斷提高,在有效性與安全性方面優(yōu)勢(shì)明顯,研究成果令人矚目,其治療手段和方案豐富多樣,主要包括中藥湯劑、中成藥、針灸、推拿按摩與綜合調(diào)護(hù)等,應(yīng)用廣泛且發(fā)展?jié)摿薮骩5-6]。

周亞濱教授師從國(guó)醫(yī)大師張琪教授,是第六、第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,黑龍江省“頭雁”行動(dòng)的頭雁,為中醫(yī)藥防治重大疑難疾病做出了突出貢獻(xiàn)。周亞濱教授從事中醫(yī)臨床工作近四十年,臨床善于運(yùn)用中醫(yī)理法方藥治療內(nèi)科疾病,辨治心力衰竭經(jīng)驗(yàn)豐富,療效甚佳[7],筆者常隨周亞濱教授左右,頗有體會(huì)。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類(lèi)等算法從大量復(fù)雜數(shù)據(jù)中探索有價(jià)值的重要信息,廣泛應(yīng)用于醫(yī)療等領(lǐng)域,包括用于發(fā)掘中醫(yī)藥的科研應(yīng)用價(jià)值。本研究通過(guò)收集周亞濱教授門(mén)診處方來(lái)挖掘分析治療心力衰竭常用中藥藥性、藥味、歸經(jīng)及藥物配伍等用藥經(jīng)驗(yàn),并通過(guò)臨床驗(yàn)案,闡述和探究周亞濱教授治療心力衰竭處方用藥經(jīng)驗(yàn),以期提供臨床辨治思路,為健全中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化治療方案與規(guī)范化診療體系提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源 收集2020年7月—2022年10月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周亞濱教授門(mén)診就診的患者病案,記錄內(nèi)容完整真實(shí)有效,主要診斷為心力衰竭,中藥處方選取初診處方。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①病案疾病診斷符合心力衰竭的相關(guān)中西診斷標(biāo)準(zhǔn),參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]標(biāo)準(zhǔn);②病案內(nèi)容完善,包括患者一般資料、現(xiàn)病史、既往史、中藥處方組成及劑量等;③患者就診次數(shù)≥2次;④病案記錄患者復(fù)診時(shí)主癥有改善。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①病案記錄患者復(fù)診時(shí)主癥改善不明顯或發(fā)生方向性變更;②病案記錄缺失;③未開(kāi)具中藥湯劑。

1.4數(shù)據(jù)錄入及標(biāo)準(zhǔn)化 對(duì)成功納入病案內(nèi)容仔細(xì)篩選核對(duì),確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,提取病案中患者姓名、年齡、性別等一般資料,癥狀、舌象、脈象等四診信息以及中藥處方中藥物藥物名稱(chēng)、用量等錄入電腦建立數(shù)據(jù)庫(kù)。所有藥物名稱(chēng)、性味歸經(jīng)等屬性參照《中藥學(xué)》[10]和《中藥大辭典》[11]進(jìn)行規(guī)范化處理,并明確炮制方法分別進(jìn)行錄入,如龍骨與煅龍骨、甘草與炙甘草等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(v3.0)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析,對(duì)處方藥物進(jìn)行高頻藥物統(tǒng)計(jì)、性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)及功效統(tǒng)計(jì),再對(duì)所有藥物配伍進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析得出相關(guān)聯(lián)的藥對(duì)或藥物組合,聚類(lèi)分析提取出可能的核心方劑。其中用藥頻率=出現(xiàn)頻次/處方總數(shù),藥物支持度=支持度個(gè)數(shù)/處方總數(shù),表示集合內(nèi)藥物出現(xiàn)個(gè)數(shù)占所有藥物個(gè)數(shù)比值,藥物置信度表示包含前者藥物中同時(shí)包含后者藥物的比例。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 本研究最終納入252例有效病案,涉及中藥處方252首?；颊咧心?23例,女129例;年齡48～88歲,60～69歲患者居多;NYHA心功能分級(jí)多數(shù)為Ⅱ級(jí),合并疾病多為冠心病、高血壓病、心律失常等,開(kāi)具的處方藥味在14～31味?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1。

表1 周亞濱教授治療的252例心力衰竭患者一般資料

2.2高頻藥物統(tǒng)計(jì) 收集的處方中,總計(jì)出現(xiàn)中藥178味,總體使用頻次為5 759次,出現(xiàn)60次及以上的藥物視為高頻藥物。分析結(jié)果顯示,高頻藥物有35味,占總頻次的70.55%,前9位的中藥分別為黃芪(220次)、黨參片(216次)、葶藶子(201次)、炙甘草(187次)、五味子(186次)、茯苓(173次)、麥冬(172次)、升麻(170次)和桔梗(169次)。高頻藥物排列順序見(jiàn)表2。

表2 周亞濱教授治療心力衰竭252首處方中高頻藥物頻次

2.3單味藥物的性味歸經(jīng)和功效統(tǒng)計(jì) 在收集處方中,單味藥物的四氣統(tǒng)計(jì)以寒、溫、平為主,其中寒藥使用頻次最高為2 131次,其次為溫(1 276次)、平(965次);五味統(tǒng)計(jì)以甘(2 579次)、苦(2 120次)、辛(1 661次)為主;歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)以肺(2 585次)、心(2 261次)為主,其次為脾(1 987次)、胃(1 429次)、肝(1 315次)、腎(1 064次);藥物功效以補(bǔ)虛類(lèi)(936次)、利水滲濕類(lèi)(722次)為主,其次為清熱類(lèi)(589次)、化痰止咳平喘類(lèi)(549次)藥物。具體見(jiàn)圖1～4。

圖1 周亞濱教授治療心力衰竭患者處方中藥四氣雷達(dá)圖

圖2 周亞濱教授治療心力衰竭患者處方中藥五味雷達(dá)圖

圖3 周亞濱教授治療心力衰竭患者處方中藥歸經(jīng)雷達(dá)圖

圖4 周亞濱教授治療心力衰竭患者處方中藥功效柱狀圖

2.4處方規(guī)律的關(guān)聯(lián)性分析 經(jīng)軟件分析多次調(diào)整參數(shù),最終在關(guān)聯(lián)分析中置信度設(shè)置為0.90、支持個(gè)數(shù)為110結(jié)果較為穩(wěn)定、合適,分析結(jié)果顯示藥物復(fù)雜關(guān)聯(lián)結(jié)果涉及處方高頻藥物的前13味中藥,見(jiàn)圖5。根據(jù)常用藥對(duì)在所有藥物中同時(shí)出現(xiàn)的頻次,由高至低排列,關(guān)聯(lián)分析得出常用藥對(duì)41對(duì);在此基礎(chǔ)上,結(jié)合高頻藥物在軟件設(shè)置置信度為0.95、支持?jǐn)?shù)為150時(shí)進(jìn)行分析后得到組合規(guī)則,按照置信度由大到小的順序排列共53個(gè)組合,見(jiàn)表3及表4。

圖5 周亞濱教授治療心力衰竭患者處方藥物關(guān)聯(lián)關(guān)系復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

表3 周亞濱教授治療心力衰竭患者處方中高頻藥物支持度關(guān)聯(lián)分析

2.5聚類(lèi)分析 在軟件中多次調(diào)整相關(guān)參數(shù)提取處方核心組合,設(shè)置置信度為時(shí)分析結(jié)果較為穩(wěn)定,得到周亞濱教授治療心力衰竭常用藥物核心組合,見(jiàn)表5及圖6。

圖6 周亞濱教授治療心力衰竭患者處方方劑聚類(lèi)分析圖

表5 周亞濱教授治療心力衰竭患者處方聚類(lèi)分析核心組合

3 討 論

目前中醫(yī)對(duì)心力衰竭的臨床辨治多從“水腫”“心悸”“胸痹”入手,因心病日久,血瘀、水停、氣滯而致心力衰竭發(fā)生,總歸本虛標(biāo)實(shí)之證,虛實(shí)夾雜,心氣或心陽(yáng)虧虛為本,發(fā)病與瘀血、水停等標(biāo)實(shí)互為因果[12],《內(nèi)經(jīng)》描述“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,上氣而喘”,《金匱要略》有“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁……水停心下,甚者則悸,微者短氣”的認(rèn)識(shí),至明《景岳全書(shū)》:“水腫乃肺脾腎三臟之病……”均指導(dǎo)著醫(yī)者辨治,后世繼承并加深闡釋,各有發(fā)揮,涌現(xiàn)出生脈散、葶藶大棗瀉肺湯、防己黃芪湯等經(jīng)典方劑。而今有關(guān)心力衰竭的探索已從傳統(tǒng)宏觀辨證用藥體系發(fā)展至分子機(jī)制等多靶點(diǎn)防治水平。

3.1權(quán)衡虛實(shí)、分清主次 心陽(yáng)、心氣是維持心臟正常功能的基礎(chǔ),傳統(tǒng)治療大法多主張溫陽(yáng)為首,而只顧溫陽(yáng)應(yīng)用不慮其他臟腑則不利于遠(yuǎn)期預(yù)后[13-14]。周亞濱教授指出,對(duì)于氣與陽(yáng)要有 “氣為陽(yáng),陽(yáng)為氣之體,氣為陽(yáng)之用”的認(rèn)識(shí),兩者關(guān)聯(lián)又各自為用,心陽(yáng)不足、心氣虧虛均可單獨(dú)或共同導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生,故以治陽(yáng)與治氣為綱。周亞濱教授強(qiáng)調(diào)疾病的病因病機(jī)是隨時(shí)間和社會(huì)變遷而變化的,內(nèi)科疾病尤為明顯,不能一味守舊或思維固化,要立足中醫(yī)整體理念,結(jié)合當(dāng)今疾病譜與病機(jī)轉(zhuǎn)變,結(jié)合患者病理生理狀態(tài)和心理因素綜合辨治,主張心病治療雖以心為五臟最高統(tǒng)帥,也要持“雙心病”意識(shí)[15]。同時(shí)要注意他臟病變,秉持五臟并補(bǔ)之法,強(qiáng)調(diào)要個(gè)體化選擇多種補(bǔ)虛與治標(biāo)之藥,或益氣、或健脾、或溫陽(yáng)、或利水、或活血、或清熱、或行氣,以療效為要。正如《素問(wèn)》所謂“知標(biāo)本者,萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng),不知標(biāo)本,是謂妄行”。陰陽(yáng)乃八綱之首,循《易經(jīng)》“陽(yáng)得陰而成,陰得陽(yáng)而序”,維持臟腑陰陽(yáng)平衡,力求陰平陽(yáng)秘,提高抗病能力。本研究中HF患者男女性別差異不大,年齡多在60～69歲,多合并冠心病、高血壓病、心律失常、糖尿病等慢性疾病,藥味略多,提示診療中要注意病因病機(jī)復(fù)雜多樣,施治定要權(quán)衡臟腑虛實(shí)、分清主次緩急。

3.2心肺論治、通利三焦 心居胸中主血脈,為陽(yáng)中之陽(yáng),是君主之官。心衰久病,氣虛于內(nèi),心氣虧虛,氣虛及陽(yáng),陽(yáng)氣孱弱,心氣虛、陽(yáng)氣弱則氣血運(yùn)行無(wú)力,血行不利,瘀血阻滯,水道受阻,亦礙他臟而現(xiàn)諸癥。本研究結(jié)果顯示周亞濱教授處方中針對(duì)本病多用寒藥,再是溫、平藥物,看似與治氣治陽(yáng)多溫藥相悖,實(shí)為門(mén)診患者前來(lái)就診多由標(biāo)實(shí)引動(dòng)心力衰竭加重,心功能尚在Ⅱ、Ⅲ級(jí),未及大虛大損。胸中心氣心陽(yáng)的推動(dòng)及溫煦作用被遏,最先責(zé)之肺[16],外邪感觸首先犯肺,或脾土受損不能生肺金,肺失宣肅,治節(jié)無(wú)權(quán),現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息等癥。對(duì)此用寒來(lái)治內(nèi)熱,熱有虛實(shí),實(shí)多由肺出,虛多由腎生。久病若陰精耗傷,陰虛內(nèi)熱,營(yíng)衛(wèi)不和,潮熱盜汗,或擾中焦,虛與水濕夾雜,加重瘀水互結(jié)[17],咳吐痰涎。治宜活血化瘀,藥性偏溫,故周亞濱教授多佐寒藥,常寒溫并用、以平為期,針對(duì)證候錯(cuò)綜復(fù)雜,糾正臟腑偏氣。至于五味統(tǒng)計(jì)以甘、苦、辛為主,歸經(jīng)以肺、心為主,其次為脾、胃、肝、腎經(jīng)。藥物功效以補(bǔ)虛類(lèi)、利水滲濕類(lèi)為主,其次為清熱類(lèi)、化痰止咳平喘類(lèi)等藥物。甘味藥補(bǔ)益正氣,具有調(diào)和、緩急止痛之功,辛味藥能散能行,苦味入腎、能泄能燥,甘辛藥配伍體現(xiàn)了“辛甘化陽(yáng)”理論。可看出周亞濱教授辨治中以補(bǔ)虛為要為先,對(duì)肺等臟腑標(biāo)實(shí)要及時(shí)肅清,致力阻絕誘發(fā)疾病的因素。注重脾胃功能,使得虛能受補(bǔ),疏肝以防肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀,交通心腎、助陽(yáng)通脈,是謂“五臟皆可致心衰,非獨(dú)心也”。再對(duì)兼有頑固水飲、瘀血、痰濕逐步治之,選用不同力度的藥味,如葶藶子、萹蓄、防己、澤瀉等,不必盡用淳厚[18],以通利三焦,給心氣恢復(fù)的機(jī)會(huì)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中控制感染、利尿補(bǔ)蛋白、強(qiáng)心等治法異曲同工,周亞濱教授指出在施治同時(shí),切勿糾結(jié)西藥,中西并治,將不良反應(yīng)盡可能減輕,注意患者精神情況[19]并適量用疏肝藥是對(duì)病患恰當(dāng)?shù)倪x擇。

3.3配伍協(xié)同、相互促進(jìn) 在處方高頻藥物與關(guān)聯(lián)性方面,周亞濱教授多選用黃芪、黨參片、葶藶子、炙甘草、五味子、茯苓、麥冬、升麻和桔梗,功效集中在補(bǔ)氣、益氣、健脾、升陽(yáng)方面。其中黃芪、黨參為補(bǔ)氣之經(jīng)典藥對(duì),兩者配伍能使胸悶、氣短、乏力等癥明顯減輕,也從影響心肌細(xì)胞功能角度改善心功能[20-21],氣虛象重者黃芪可用70 g,或加用人參來(lái)增強(qiáng)補(bǔ)氣之功[22];麥冬養(yǎng)陰生津、清心又潤(rùn)肺,五味子益氣生津、補(bǔ)腎又寧心,配伍源自生脈散[23],清代醫(yī)家吳昆《醫(yī)方考》述有“一補(bǔ)、一清、一斂,養(yǎng)氣之道備也,名曰生脈”[24],針對(duì)氣陰兩虛之象效果可觀,其有效成分具有保護(hù)心肌、耐缺氧等功效[25];桔梗、升麻能載藥上行,開(kāi)胸中之氣,升陽(yáng)效果明顯[26],和黃芪等配伍為升陷湯中要藥,是謂“人之大氣直陷至九淵,必需升麻之大力者,以升提之”,心力衰竭者氣陷短氣,常覺(jué)上氣與下氣不相接續(xù),用之極佳,也能改善心力衰竭模型大鼠病理狀態(tài)[27];葶藶子注重對(duì)中上焦水停的消除,又瀉肺平喘,為葶藶大棗瀉肺湯君藥,配伍大腹皮,通利三焦水道,明顯增強(qiáng)利水消腫之效[28],減輕大鼠心肌病理?yè)p害[29],結(jié)合藥物關(guān)聯(lián)關(guān)系復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖也可看出上述高頻藥物間配伍關(guān)系精妙,共奏益氣養(yǎng)陰、升陽(yáng)補(bǔ)虛,水瘀頑固配伍萹蓄瞿麥?zhǔn)沟盟腥ヌ嶽30],清利并祛瘀[31]。之后周亞濱教授多用者便是茯苓、半夏,能健脾利濕、化痰平喘,針對(duì)肺脾標(biāo)實(shí),在心病中起到急性期祛邪之功,對(duì)胸痹者加瓜蔞、薤白之品效果足以[32];茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁入心經(jīng),安神以養(yǎng)心,滋補(bǔ)心中氣血,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,可用于頭暈、心悸、不寐者,配伍桂枝芍藥等為當(dāng)歸四逆湯核心,對(duì)心病血虛中寒者有奇效[33];心衰血瘀,血不利則為水,水客局部則腫,丹參、川芎可以明顯增強(qiáng)活血化瘀之效,用于胸痛、固定不移等血瘀之象,加三七粉可增強(qiáng)寬胸活血力度;防己、澤瀉利水消腫,配黃芪麥冬等可成防己黃芪湯,對(duì)心力衰竭脈浮身重、汗出惡風(fēng)效果顯著,同時(shí)可抗心肌纖維化[34];炙甘草周亞濱教授多用之調(diào)和諸藥,又能入心經(jīng),對(duì)“脈結(jié)代,心動(dòng)悸”能有效緩之[35-36],類(lèi)似數(shù)藥雖性平和,但“性平力不平”;此外還有炒白術(shù)、柴胡、煅牡蠣、煅龍骨等藥物,視為柴胡加龍骨牡蠣湯、五苓散等方加減,皆為針對(duì)不同的病機(jī)變化選用的配伍藥物,體現(xiàn)周亞濱教授藥對(duì)配伍應(yīng)具有相互協(xié)同、相互促進(jìn)的作用,正所謂“補(bǔ)不宜呆滯、寒不能傷陽(yáng)”。

3.4以人為本、亂中有序 本研究中聚類(lèi)分析雖有6組核心組方,因周師處方藥味偏多,與置信度聯(lián)合分析可歸納為4個(gè)新方,即核心組合1偏入肝經(jīng),具有平肝、清熱、健脾、利水之功,可治患者頭暈多夢(mèng)、眼干眼脹、顏面水腫、血壓波動(dòng)等癥,舌紅,苔白膩或黃膩,脈弦。核心組合2,3,4可近似為養(yǎng)心湯、生脈散、升陷湯三者合方變方,可視為周亞濱教授自擬的參芪強(qiáng)心方,具有補(bǔ)氣益氣、升陽(yáng)利水之效,可治氣短、心慌、胸悶、頭暈、喘息、面色淡白、雙下肢無(wú)力、水腫、小便不利、自汗及健忘等癥,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱或沉弱。核心組方5可益氣補(bǔ)血、健脾升陽(yáng),偏于中上焦,治療氣短、喘息、咳嗽、咳痰、動(dòng)則尤甚等癥。核心組方6注重益氣安神、寬胸利水,針對(duì)心胸水腫肆虐,煩悶、痞賬、心慌、不寐、咳嗽,喘息等癥。處方雖雜,終究是病因病機(jī)復(fù)雜多樣,兼夾混淆,周亞濱教授常言方大亦有主,抓住主證定主方,兼證定加減,堅(jiān)持“以人為本、因人制宜”,強(qiáng)調(diào)亂中有序、穩(wěn)重求進(jìn),靈活運(yùn)用。

綜上所述,周亞濱教授針對(duì)門(mén)診心力衰竭患者多心肺虛弱之象,用藥上針對(duì)不同程度的水飲、血瘀、內(nèi)熱、痰濕等標(biāo)實(shí)夾雜,權(quán)衡虛實(shí)、分清主次。周亞濱教授以心肺論治、通利三焦臟腑為綱,治以補(bǔ)益心肺、利水滲濕,注重活血、清熱、化痰之法,選用多種藥物,遵循配伍協(xié)同、相互促進(jìn)原則,用藥恰當(dāng)、恪守病機(jī),不拘泥單一證候,以療效為先,以人為本,改善患者機(jī)體及心理狀態(tài),提高患者生活質(zhì)量。名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的傳承是發(fā)展中醫(yī)藥文化瑰寶的重要手段,今后將對(duì)周亞濱教授常用組方進(jìn)行更深入的研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。