侯 曉,許建紅,王 妮,郭 瓊,鄭春麗

(1. 青島大學附屬山東省婦幼保健院,山東 濟南 250014;2. 山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,山東 濟南 250014;3. 桓臺縣婦幼保健院,山東 桓臺 256400)

慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)是指由各種器質性和功能性因素引起的一組周期性或非周期性疼痛,主要影響到骨盆壁、前腹壁、臍下、腰骶部、臀部及會陰部,表現(xiàn)為盆腔壓痛及周圍組織疼痛,病程一般持續(xù)在6個月以上[1]。在CPPS人群中可觸摸到異常的肌筋膜與觸發(fā)點,癥狀影響與肌筋膜功能障礙存在很強的關聯(lián)性,由此提出肌筋膜功能障礙可能是發(fā)生CPPS的病因[2]。盆底肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pelvic pain syndrome,MPPS)于2012年被歐洲泌尿學會歸類為CPPS[3],可根據(jù)盆腔內明顯壓痛點、盆底肌筋膜緊張痙攣、盆腔及周圍組織疼痛、性交疼痛等癥狀診斷[4]。MPPS發(fā)病機制復雜,病程較長,涉及多學科交叉。因此,多模式參與、多學科融合及個體化管理的治療逐漸凸顯出優(yōu)勢,也是當前MPPS診療技術研究發(fā)展的趨勢。手法松解、仿生物電刺激均有一定作用,本研究進行了隨機對照研究,以評估這些治法單用、聯(lián)用的效果,現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①MPPS的診斷是基于病史、體格檢查和神經(jīng)生理測試的排他性診斷[5],完善相關實驗室檢查后排除造成MPPS的其他原因,則可診斷。肌筋膜觸發(fā)點(MTrPs)一般包括以下幾個特征[6]:主訴區(qū)域性疼痛;受累肌筋膜觸診到緊張帶;緊張帶存在觸痛結節(jié);痛性結節(jié)呈劇烈性觸痛,或牽涉痛,高度易激惹;檢測時存在某種程度的運動障礙或伸展幅度受限。②在進行本研究前1個月未接受過任何相關治療。③年齡20～45歲,有性生活史。④患者對本次研究知情,并自愿參加簽訂知情同意書。

1.2排除標準 ①產(chǎn)后惡露未凈,有陰道流血者;②陰道局部黏膜破損者;③生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的急性、亞急性感染或腫瘤等疾病引起的盆底疼痛者;④存在嚴重疾病不宜進行治療者;⑤精神障礙不能配合治療者。

1.3剔除和脫落標準 ①治療過程中不能遵醫(yī)囑完成規(guī)定療程,影響有效性評價者;②試驗中出現(xiàn)嚴重的不良事件或并發(fā)癥,不宜再繼續(xù)接受治療者;③同時接受治療本病的其他療法者;④資料缺失影響療效或安全性判斷者。

1.5治療方法 對照組給予放松訓練:進行盆底健康宣教,指導患者進行正確的腹式呼吸與放松訓練,治療期間合理膳食,保持大小便通暢。手法松解組進行放松訓練+經(jīng)陰觸發(fā)點松解:根據(jù)疼痛圖譜進行手法松解,采用觸發(fā)點深部按壓和垂直牽拉法交替進行,由淺入深,由輕到重,在感知到病變筋膜明顯松軟后再加大壓力,直到手指感受到新的緊張帶的存在,力度逐層滲透,連續(xù)操作3～5次。對于會陰體周圍筋膜病變者,施以垂直肌纖維的牽拉法進行,每處筋膜牽拉90～120 s。整體施術過程不超過10 min,治療過程與患者及時交流治療感受,及時調整扳機點位置及力度,同時盡量避免對陰道黏膜的摩擦。仿生物電刺激組進行放松訓練+仿生物電刺激:應用法國PHENIX USB系列神經(jīng)肌肉刺激治療儀行仿生物電刺激。電極片放置位置:腹股溝中點-臀橫紋內側端,為一對電極的正負極,雙側各一對;大腿內側根部-臀裂最高點與髂嵴中點連線交叉點外緣, 為一對電極正負極,雙側各一對。方案選擇:TENS聯(lián)合內啡肽(頻率80Hz,脈寬120μs)程序30 min,電刺激強度根據(jù)患者的個體化情況進行調整。綜合治療組進行放松訓練+經(jīng)陰觸發(fā)點松解及仿生物電刺激,方法同以上各組。治療干預均由專人指導實施,治療7次為1個療程,隔日1次,休息7 d后開始第2個療程。

1.6觀察指標 分別于治療前及治療第2個療程結束休息7 d后,評估4組盆底肌筋膜疼痛情況、功能障礙情況、盆底表面肌電情況,數(shù)據(jù)的剔除和統(tǒng)計學分析由專人負責完成,其對所有的治療方案并不知情,也從未接觸過患者。

1.6.1盆底肌筋膜疼痛評估方法 ①肌筋膜手法觸診評估:檢查者用單指指腹由淺入深,順時針依次對盆底肌群外層、中層與內層進行觸診與評估。主要包括會陰淺橫肌、坐骨海綿體肌、球海綿體肌、會陰深橫肌、肛提肌群(恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、恥骨直腸肌)及閉孔內肌、梨狀肌等骨盆壁肌肉,注意有無肌筋膜壓痛、扳機點以及牽涉痛,后者常放射到下腹部或髖部、臀部、陰道及直腸、膀胱或尿道等部位。檢查后詳細記錄觸發(fā)點位置、視覺模擬評分(VAS),繪制疼痛地圖[7]。②簡化Mc Gill疼痛量表評估[8]:包括VAS評分、現(xiàn)有疼痛強度評分(PPI)、疼痛分級指數(shù)評定(PRI,包括感覺項和情感項),對受試者疼痛性質、感覺變化、情感特點進行量化,評分越高,說明疼痛強度越大。

1.6.2功能障礙情況評估方法 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估,該問卷由10個問題組成,包括疼痛強度、生活自理、干擾睡眠及社會生活等10個方面的情況,每個問題6個選項,分別對應0～5分,ODI評分=實際得分/(5×回答問題數(shù))×100%,得分越高提示功能障礙越嚴重[9-10]。

1.6.3盆底表面肌電評估方法 采用偉思盆底生物刺激反饋儀SA9804進行盆底Glazer評估,評估參數(shù)包括前靜息階段肌電均值和變異系數(shù)、5次快速收縮階段肌電最大值和放松時間、10 s持續(xù)收縮階段肌電均值和變異系數(shù)、60 s耐力收縮階段肌電均值和變異系數(shù)、后靜息階段肌電均值和變異系數(shù)。

1.6.4安全性 記錄4組患者治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應,并及時處理。

2 結 果

2.14組患者研究完成情況 本研究共納入260例MPPS患者,每組各65例。對照組2例因未按療程進行治療而脫落;仿生物電刺激組1例因外地工作失訪脫落;手法松解組1例未按療程進行治療、1例因陰道炎中斷治療而脫落;綜合治療組1例因月經(jīng)來潮后未再行治療脫落。

2.24組患者一般資料比較 4組患者年齡、產(chǎn)次、體質指數(shù)(BMI)、胎兒出生體重、分娩方式、分娩后時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。

表1 4組盆底肌筋膜疼痛綜合征患者一般資料比較

2.34組患者Mc Gill疼痛評分比較 4組患者治療前Mc Gill疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。對照組治療前后Mc Gill疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);仿生物電刺激組、手法松解組與綜合治療組治療后VAS評分、PPI評分、PRI評分均較治療前及對照組明顯降低(P均<0.05),且綜合治療組各項評分均明顯低于其他組(P均<0.05),手法松解組明顯低于仿生物電刺激組(P均<0.05)。見表2。

表2 4組盆底肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后McGill疼痛評分比較分)

2.44組患者ODI指數(shù)比較 4組患者治療前ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組治療前后ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);仿生物電刺激組、手法松解組與綜合治療組治療后ODI指數(shù)均較治療前及對照組明顯降低(P均<0.05),且綜合治療組ODI指數(shù)均明顯低于其他組(P均<0.05),手法松解組明顯低于仿生物電刺激組(P<0.05)。見表3。

表3 4組盆底肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后ODI指數(shù)比較分)

2.54組患者盆底肌筋膜高張狀況比較 4組患者治療前盆底前、后靜息電位波幅比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。對照組治療前后盆底前、后靜息電位波幅比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);仿生物電刺激組、手法松解組與綜合治療組治療后盆底前、后靜息電位波幅均較治療前及對照組明顯降低(P均<0.05),且綜合治療組明顯低于其他組(P均<0.05),手法松解組明顯低于仿生物電刺激組(P均<0.05)。見表4。

表4 4組盆底肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后盆底肌筋膜高張狀態(tài)比較

2.64組患者盆底肌舒縮狀況比較 4組患者治療前快速收縮階段、緊張收縮階段及耐力收縮階段肌肉收縮波幅比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。對照組治療前后快速收縮階段、緊張收縮階段及耐力收縮階段肌肉收縮波幅比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。仿生物電刺激組、手法松解組與綜合治療組治療后快速收縮階段、緊張收縮階段及耐力收縮階段肌肉收縮波幅均較治療前及對照組明顯升高(P均<0.05),且綜合治療組均明顯高于其他組(P均<0.05),仿生物電刺組與手法松解組各階段收縮波幅比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表5。

表5 4組盆底肌筋膜綜合征患者治療前后盆底肌舒縮狀態(tài)比較

2.74組患者安全性比較 治療過程中手法松解組有2例出現(xiàn)輕微乏力、腰酸,綜合治療組有1例出現(xiàn)陰道少量出血,不影響治療進程,均未給予特殊處理,2 d后癥狀消退。

3 討 論

MPPS的特征性標志是存在肌筋膜疼痛觸痛點[11],肌筋膜疼痛觸痛點的形-成與盆底肌肉筋膜處于過度活躍狀態(tài)或炎癥反復刺激等多種因素造成肌肉筋膜的牽拉壓迫、充血水腫,甚者出現(xiàn)肌肉的微小裂傷及瘢痕攣縮有關,這種局限性的肌肉筋膜損傷會逐漸形成增粗、條索樣的痛性結節(jié),即表現(xiàn)為解剖上高敏感觸痛點[12]。肌筋膜超聲彈性成像發(fā)現(xiàn),肌筋膜疼痛觸痛點可見橢圓形緊張帶組織,呈異質性低回聲區(qū),僵硬程度是周圍正常組織的1.5倍,核磁共振也表明了緊張帶比周圍肌纖維僵硬50%[13-14]。MPPS發(fā)病隱匿,臨床表現(xiàn)異質性,缺乏明顯的特異性,但發(fā)病率但卻高達14%～23%[5],尤其在產(chǎn)后42 d復查的女性中最常見[15]。歐洲泌尿協(xié)會提出盡管CPPS中肌筋膜疼痛成分的患病率很高,但仍缺乏充足的認識和管理,而肌筋膜疼痛的治療與CPPS整體治療效果呈正相關[16]。

MPPS的治療原則強調從整體恢復肌肉、筋膜等組織的張力或拉力,使肌筋膜觸痛點失活,解除攣縮的肌肉筋膜,同時調整力線的改變,達到機體原有的平衡,使盆底肌筋膜本體感覺得到恢復[17]。治療方式包括藥物治療、物理療法(如觸發(fā)點手法的釋放、松解和拉伸,低頻脈沖電刺激,生物反饋及針灸理療等技術)[18]。早有研究發(fā)現(xiàn),肌筋膜通過釋放機械壓力引起筋膜密度、張力、黏度和排列的改變,增加肌肉與筋膜的彈性,恢復結締組織的延展性,增加局部關節(jié)活動范圍,恢復即時的生物力學。其中,缺血性按壓是臨床進行肌筋膜釋放最常用的手法[19]。Simons等[20]對其定義為,借助手法或器械對觸發(fā)點施以垂直性按壓,在感知到緊張帶后繼續(xù)保持一定壓力,待肌肉張力下降后在原有壓力基礎上再次加壓,直至觸診到新的緊張帶。Kisilewicz等[21]通過使用MyotonPRO肌肉彈性測試儀發(fā)現(xiàn),在進行肌筋膜釋放治療后患者斜方肌整體僵硬程度明顯下降,與MFR緩解局部肌筋膜痙攣的觀點一致。一項動物實驗研究發(fā)現(xiàn),通過按壓大鼠激痛點可上調PINK1/Parkin信號通路,改善線粒體膜電位(MMP)、檸檬酸合酶(CS)、線粒體復合物Ⅰ與三磷酸腺苷(ATP)水平,恢復呼吸鏈與線粒體功能,改善能量局部危機,最終達到滅活激痛點效應[22]。本研究顯示,手法松解組在改善疼痛評分與功能障礙上較對照組及仿生物電刺激組都顯示出優(yōu)勢,與文獻[23]報道一致。

作為仿生物電刺激中最經(jīng)典的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS),早在20世紀70年代就應用在止痛方面[24]。目前認為TENS是根據(jù)疼痛閥門控制理論設計的一種非侵入低頻電刺激治療方法,通過皮膚將特定的低頻脈沖電信號輸入人體,作用于A-β神經(jīng)纖維,誘導SG細胞激活,釋放抑制性神經(jīng)遞質,阻斷疼痛信號的傳入,關閉疼痛閘門機制[25]。不同頻率、脈寬的TENS通過刺激機體釋放阿片肽、前列腺素及相關受體激活內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng),提高痛閾值,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[26]。此外,TENS可以降低毛細血管通透性,改善局部能量危機,緩解局部充血及水腫,對鎮(zhèn)痛有協(xié)同作用[27]。

本研究結果顯示,綜合治療組與手法松解組、仿生物電刺激組均能使受試者主觀上對疼痛程度的感知力降低,表現(xiàn)在Mc Gill疼痛評分與ODI指數(shù)的明顯降低,且伴隨尿頻、尿急等癥狀亦有改善,但綜合治療組表現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢。盆底肌電檢測評估可直接量化盆底肌筋膜高張力與肌肉舒縮狀況,綜合治療組治療后前后靜息電位波幅明顯減低,盆底肌肉舒縮波幅提升,由此提示盆底肌肉募集信號功能增強,肌肉收縮力、持久力與穩(wěn)定性提升,攣縮、短小的肌肉及筋膜得到松解,神經(jīng)血管受壓得以解除。

綜上,手法松解聯(lián)合仿生物電刺激治療女性盆底肌筋膜疼痛綜合征優(yōu)勢明顯,值得臨床推廣應用。但本研究也存在一定的不足,納入人群主要集中在產(chǎn)后復查的女性中,未來可以擴大納入人群范圍及樣本量,以研究本治療的普適性。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。