李曉波 蘇繼線 李翰林 丁然

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，其撕裂是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷之一。在美國(guó)，每年有超過(guò)20萬(wàn)人受到ACL損傷的折磨，每年的直接和間接支出超過(guò)70億美元，占所有膝關(guān)節(jié)損傷的一半以上［1］。據(jù)估計(jì)，美國(guó)每年進(jìn)行13萬(wàn)例ACL重建手術(shù)［2］。目前關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建手術(shù)已成為ACL 損傷修復(fù)的主要術(shù)式［3］，對(duì)大多數(shù)ACL損傷病人效果顯著，然而一部分病人因?yàn)橹亟ǖ捻g帶再次斷裂或者失效需行翻修手術(shù)。研究證明，隨著翻修次數(shù)增加，病人的臨床預(yù)后效果變差，手術(shù)成功率下降［4］。大型多中心隊(duì)列研究表明，ACL 的翻修率為1.7%至7.7%［5］，美國(guó)每年估計(jì)有13 000次ACL翻修手術(shù)［6］。ACL重建手術(shù)受多種內(nèi)在和外在因素的影響，如重建骨道位置、移植物類(lèi)型、移植物固定方式等［7］。目前盡管一些外在因素得到改善，但在ACL 翻修手術(shù)中，一些內(nèi)在因素仍然存在，如脛骨平臺(tái)后傾角（PTS）增大、髁間窩狹窄、股骨髁形狀等，這些因素已被認(rèn)為是ACL 損傷的危險(xiǎn)因素［8-9］。在這些因素中，PTS 增大可導(dǎo)致脛骨前移位，影響ACL 的生物力學(xué)，導(dǎo)致ACL 斷裂的風(fēng)險(xiǎn)增加［10］。以往有研究者認(rèn)為，PTS＞12°會(huì)使ACL 進(jìn)一步損傷的概率增加5 倍［11］；最新的研究結(jié)果表示，PTS＞17°是ACL 重建術(shù)后移植物失效的高危因素［12］。所以骨科醫(yī)生在翻修手術(shù)中，要盡力去恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)和生物力學(xué)，糾正脛骨平臺(tái)力線，減少再次翻修的發(fā)生率。

在本研究中，我們對(duì)5 例ACL 重建失敗的病例進(jìn)行了ACL 翻修聯(lián)合脛骨近端前方閉合楔形截骨術(shù)，通過(guò)回顧性分析這些病例手術(shù)前后的PTS、Lysholm評(píng)分等指標(biāo)，以評(píng)估該手術(shù)方法治療PTS過(guò)大的ACL重建失敗病人的短期臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次ACL 重建術(shù)后，重建的ACL失效；②PTS＞12°。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因手術(shù)技術(shù)錯(cuò)誤、重建的股骨骨道或脛骨骨道位置異常等導(dǎo)致的ACL重建失?。虎诤喜⑾リP(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或膝關(guān)節(jié)過(guò)伸＞15°；④合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨損傷；⑤合并血管神經(jīng)損傷；⑥下肢力線異常。

二、一般資料

5 例病人中，男4 例，女1 例；年齡28～41 歲。所有病人均有典型的ACL 斷裂的癥狀和體征，Lachman試驗(yàn)均為陽(yáng)性，軸移試驗(yàn)均為Ⅲ度陽(yáng)性；MRI及術(shù)中探查證實(shí)重建的ACL失效。5例病人的PTS為17.2°±1.9°（中位數(shù)：17°；范圍15°～20°）。所有病人初次ACL手術(shù)移植物采用自體腘繩肌。

三、手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)病人膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片、雙下肢全長(zhǎng)X 線片、膝關(guān)節(jié)三維CT 及MRI，評(píng)估初次ACL 重建術(shù)后骨道位置，測(cè)量PTS［13］（圖1 a、b），測(cè)量股骨髁后移距離（圖1 c、d），測(cè)量截骨角度及楔形塊高度。

圖1 病人，男，29 歲，因“摔傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限2 天”入院，行“關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)探查清理+半月板縫合術(shù)+脛骨前方閉合楔形截骨術(shù)+前交叉韌帶翻修術(shù)” a：術(shù)前X線片上測(cè)量PTS 為20°；b：術(shù)后X 線片上測(cè)量PTS為8°；c：測(cè)量術(shù)前股骨髁后移距離；d：測(cè)量術(shù)后股骨髁后移距離

所有的手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師完成。病人取仰臥位，采取全身麻醉，大腿中上段扎氣囊止血帶備用。分別在大腿側(cè)方和小腿部放置手術(shù)擋板，便于在術(shù)中將膝關(guān)節(jié)屈曲至90°以及進(jìn)行膝關(guān)節(jié)全范圍的活動(dòng)。所有病人均采用同側(cè)小腿自體腓骨長(zhǎng)肌腱的1/2進(jìn)行單束ACL重建。移植物的直徑保持在8～9 mm。

在關(guān)節(jié)鏡下檢查ACL的完整性、股骨和脛骨骨道的位置（圖2 a），檢查半月板及膝軟骨損傷情況，檢查髁間窩狹窄情況。在這5例病人中，其中2例病人髁間窩骨贅增生導(dǎo)致髁間窩狹窄，行髁間窩成形術(shù)。4 例合并半月板損傷，其中內(nèi)側(cè)半月板后角層裂1 例，對(duì)其予以修整后，用Fast-Fix 360 行半月板縫合術(shù)；內(nèi)側(cè)半月板體部放射裂1 例，予以修整后，用Fast-Fix 360行半月板縫合術(shù)；外側(cè)半月板后角層裂1 例，用Fast-Fix 360 行半月板縫合術(shù)；外側(cè)半月板體部層裂1 例，予以修整后，用Fast-Fix 360 行半月板縫合術(shù)。5例股骨和脛骨骨道均位于解剖足印區(qū)內(nèi)，故無(wú)需重新鉆取隧道。股骨骨道的鉆取采用由內(nèi)向外技術(shù)，新鮮化舊骨道（圖2 b），最后清除骨道內(nèi)骨碎片。

在脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)1～2 cm 處行前縱切口。顯露髕腱止點(diǎn)。然后將淺層內(nèi)側(cè)副韌帶和其他軟組織向上剝離至脛骨后部，保護(hù)脛骨后方重要的血管神經(jīng)。在本研究中，截骨水平從髕腱止點(diǎn)下緣遠(yuǎn)端開(kāi)始。在“C”型臂X 線機(jī)透視下，于髕腱兩側(cè)平行鉆入2枚2.0 mm克氏針，瞄準(zhǔn)后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)，作為截骨的上平面。根據(jù)術(shù)前PTS的測(cè)量及術(shù)前規(guī)劃，確定截骨的厚度及截骨下平面。在術(shù)中初步確定達(dá)到適當(dāng)PTS所需矯正的楔形截骨距離（一般1 mm大約為1°［14］）。然后再將2 根平行的2.0 mm 克氏針鉆入，作為截骨的下平面。在截骨過(guò)程中，使用Hoffman 拉鉤保護(hù)髕腱及周?chē)浗M織以免受到擺鋸的損傷。去除楔形截骨骨塊后，緩慢地過(guò)伸膝關(guān)節(jié)，由股骨髁向脛骨平臺(tái)前方施加壓力，從而使前方截骨部位閉合，同時(shí)防止脛骨后皮質(zhì)骨折。再次術(shù)中透視確認(rèn)矯正后的PTS以及下肢力線沒(méi)有明顯的膝內(nèi)外翻后，最后使用脛骨高位截骨鎖定鋼板（華森，江蘇常州）進(jìn)行固定。脛骨骨道的鉆取采用由外向內(nèi)，新鮮化舊脛骨骨道，清除隧道內(nèi)骨碎片。

將移植物從脛骨骨道拉入股骨骨道，股骨側(cè)用帶袢鋼板Endobutton（Smith&Nephew公司，美國(guó)）固定。在確定帶袢鋼板Endobutton在股骨外側(cè)皮質(zhì)翻轉(zhuǎn)并緊貼外側(cè)皮質(zhì)后，拉緊脛骨側(cè)移植物，循環(huán)屈伸膝關(guān)節(jié)約20次后，維持張力時(shí)脛骨側(cè)采用可吸收界面擠壓螺釘（Smith&Nephew 公司，美國(guó)）在膝關(guān)節(jié)屈曲15°時(shí)固定［15］，尾端用門(mén)型釘加強(qiáng)固定；最后在關(guān)節(jié)鏡下探查，檢查移植物有無(wú)髁間窩撞擊及移植物的張力（圖2 c）。

值得一提的是，在這5 例病人中，其中1 例病人PTS=20°，我們考慮到該病人PTS 過(guò)大，需要糾正的角度較大，以及在術(shù)中需要截骨的厚度較大，避免脛骨近端在進(jìn)行鋼板加壓固定時(shí)發(fā)生截骨區(qū)域短縮，從而導(dǎo)致截骨區(qū)域不愈合，所以我們同時(shí)進(jìn)行了腓骨近端截骨。在腓骨頭下6～8 cm 作一個(gè)約2 cm 縱向切口，顯露需要截取的腓骨，操作過(guò)程中避免損傷腓總神經(jīng)。然后將兩個(gè)拉鉤置于比目魚(yú)肌和腓骨肌之間的間隙，避免肌肉損傷。再用擺鋸切除部分腓骨（約1 cm）。最后在腓骨截骨區(qū)域用鋼板（華森，江蘇常州）固定。

四、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)伸直位支具保護(hù)固定。0～2周伸直位固定，2 周起開(kāi)始彎曲膝關(guān)節(jié)，3 周達(dá)到90°，4周達(dá)到120°，同時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α坑?xùn)練；6 周后，膝關(guān)節(jié)部分負(fù)重；術(shù)后8 周視骨折愈合情況開(kāi)始完全負(fù)重；6 個(gè)月后逐漸恢復(fù)簡(jiǎn)單體育運(yùn)動(dòng)，10～12個(gè)月恢復(fù)正常體育鍛煉。

PTS 的測(cè)量方法參照Song 等［13］的方法，在本研究中，將內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)切線與脛骨機(jī)械軸垂直線之間的夾角定義為PTS［16-18］。

五、觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)前后的PTS、股骨髁后移距離、Lysholm 評(píng)分、Tegner 評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分。

ACL 翻修術(shù)后1 年進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，按照移植物是否撕裂對(duì)翻修后的ACL 移植物進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)，移植物無(wú)撕裂；Ⅱ級(jí)，移植物部分撕裂；Ⅲ級(jí)，移植物完全撕裂或移植物松弛。同時(shí)，根據(jù)移植物滑膜覆蓋情況進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)，移植物完全被滑膜覆蓋和纖維組織包裹；Ⅱ級(jí)，移植物被滑膜覆蓋；Ⅲ級(jí)，移植物被部分滑膜覆蓋或無(wú)滑膜覆蓋［19］。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在本次研究中，由于樣本量較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所以我們報(bào)告了每例病人術(shù)前術(shù)后的詳細(xì)數(shù)據(jù)，結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、范圍等來(lái)表示。

結(jié)果

本次研究術(shù)后手術(shù)切口愈合良好，5 例病人均未出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓形成、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。5 例病人隨訪時(shí)間為12 個(gè)月且均獲隨訪。5 例病人截骨區(qū)域均已愈合，術(shù)后12 個(gè)月X 線片顯示截骨區(qū)域骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂形成。末次隨訪時(shí)，所有病人均未出現(xiàn)移植物再次斷裂或失效，Lachman 試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)均為陰性，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。

在行脛骨前方閉合楔形截骨合并ACL 翻修手術(shù)后12 個(gè)月，再次在關(guān)節(jié)鏡下探查可見(jiàn)：翻修后的ACL 移植物完整，未見(jiàn)撕裂（圖3 a）；移植物被纖維組織包裹，表面滑膜覆蓋，可見(jiàn)毛細(xì)血管生成（圖3 b）；移植物在髁間窩未見(jiàn)撞擊，移植物張力可，股骨側(cè)及脛骨側(cè)骨道封閉（圖3 c）；分級(jí)為Ⅰ級(jí)，總體評(píng)價(jià)為“優(yōu)”。

圖3 病人，男，30歲，因“右膝關(guān)節(jié)術(shù)后1年”入院，行“關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)探查清理+脛腓骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)”。脛骨前方閉合楔形截骨合并ACL翻修手術(shù)后1年再次關(guān)節(jié)鏡探查 a：重建的移植物無(wú)撕裂；b：移植物完整無(wú)撕裂，表面滑膜覆蓋及纖維包裹；c：探鉤探查可見(jiàn)移植物張力尚可

術(shù)后1年的PTS和股骨髁后移距離分別為6.4°±1.1°（中位數(shù)：6°；范圍：5°～8°）、（1.8±0.8）mm（中位數(shù)：2 mm；范圍：1～3 mm），顯著低于術(shù)前的17.2°±1.9°（中位數(shù)：17°；范圍：15°～20°）、（11.2±0.8）mm（中位數(shù)：11 mm；范圍：10～12 mm）；術(shù)前的Lysholm評(píng)分、Tegner 評(píng)分和IKDC 評(píng)分分別為（51.2±2.4）分（中位數(shù)：51 分；范圍：48～54 分）、（4.2±0.8）分（中位數(shù)：4分；范圍：3～5分）、（51.0±2.0）分（中位數(shù)：51分；范圍：48～54 分），術(shù)后1 年顯著提高至（87.8±3.1）分（中位數(shù)：87 分；范圍：85～92 分）、（7.0±0.7）分（中位數(shù)：7分；范圍：6～8分）、（85.0±3.5）分（中位數(shù)：85分；范圍：81～89 分）。與術(shù)前相比，術(shù)后各個(gè)臨床評(píng)分及測(cè)量指標(biāo)均明顯恢復(fù)（表1）。

表1 5例病人術(shù)前術(shù)后各臨床評(píng)分及測(cè)量指標(biāo)

討論

本研究通過(guò)12個(gè)月的隨訪，認(rèn)為ACL翻修聯(lián)合脛骨近端閉合楔形截骨術(shù)治療PTS過(guò)大的二次ACL損傷的病人具有良好的臨床效果，在隨訪期間，所有病人均未再次發(fā)生ACL斷裂或膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

一、骨道翻修

ACL 重建術(shù)移植物失效的原因多樣，其中約47.6%的病人存在股骨骨道定位不當(dāng)［20］。對(duì)于完全偏離的骨隧道，需重新定位鉆取股骨隧道，無(wú)需植骨，翻修難度較?。粚?duì)于稍偏離的骨隧道，這種情況下鉆取新骨道，骨道部分重疊，會(huì)導(dǎo)致新骨道異常擴(kuò)大，最終導(dǎo)致移植物失效，從而需行一期植骨，二期再行ACL 翻修［21］；對(duì)于原骨道定位正確的情況，只需對(duì)原骨道進(jìn)行新鮮化處理，促進(jìn)翻修術(shù)后移植物的腱骨愈合。而對(duì)于脛骨骨道，主要是骨隧道稍偏離、骨道定位準(zhǔn)確兩種情況，完全偏離骨道正確定位點(diǎn)的情況很少見(jiàn)。當(dāng)原骨道位于解剖足印區(qū)時(shí)，對(duì)原骨道進(jìn)行新鮮化處理；當(dāng)位置偏離正確定位點(diǎn)時(shí)，需重新鉆取骨隧道。所以股骨骨道定位在ACL 重建術(shù)中至關(guān)重要。在本研究中，所有骨隧道都在適當(dāng)?shù)奈恢?，所以均未進(jìn)行新骨道的制備。

二、PTS與移植物失效

本研究5例病人中，術(shù)前PTS為17.2°±1.9°（15°～20°），移植物失效可能與過(guò)大的PTS 相關(guān)。有研究者認(rèn)為過(guò)大的PTS 會(huì)增加ACL 的張力，并使其損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加［22-24］。正常的PTS 在5°～7°，PTS＞12°時(shí)被認(rèn)為是病理性［25-26］。PTS 增加，導(dǎo)致脛骨前移、脛骨剪切力以及ACL負(fù)荷異常增加，從而影響膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性［27-28］。本研究中，5例病人術(shù)后的PTS為6.4°±1.1°（5°～8°）。Dejour 等［14］報(bào)道了9例接受二次翻修ACL 重建聯(lián)合脛骨前方截骨術(shù)的病人的臨床結(jié)果，術(shù)前PTS 平均13.2°，術(shù)后PTS 平均4.4°。在Sonnery-Cottet等［17］的一項(xiàng)研究中，納入5例術(shù)前平均PTS 為13.6°的第二次ACL 重建失敗的病人，在再次ACL 翻修重建時(shí)，通過(guò)脛骨截骨術(shù)矯正異常的PTS，術(shù)后平均PTS 為9.2°。而Song 等［13］對(duì)18 例ACL 損傷病人進(jìn)行了脛骨截骨聯(lián)合原發(fā)ACL重建術(shù)，進(jìn)行了至少2年的隨訪，術(shù)前PTS平均18.5°（17°～20°），術(shù)后PTS 平均為8.1°（7°～9°）。所以，對(duì)于ACL 翻修重建，外科醫(yī)生必須考慮對(duì)過(guò)度的PTS進(jìn)行矯正，特別是在兩次或兩次以上連續(xù)手術(shù)失敗后，這樣能降低移植物失效風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)存在PTS 過(guò)大的ACL 重建失效的病人，通過(guò)脛骨近端前方閉合楔形截骨合并一期韌帶翻修手術(shù)能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高關(guān)節(jié)功能評(píng)分。一方面，在進(jìn)行初次ACL 重建時(shí)，要作好術(shù)前規(guī)劃，注重膝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)和韌帶結(jié)構(gòu)的內(nèi)在因素，從而針對(duì)每一個(gè)病人設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案。另一方面，在行ACL 翻修術(shù)前，要明確初次ACL 重建術(shù)失敗的原因，術(shù)中檢查初次骨隧道定位的準(zhǔn)確性，對(duì)于錯(cuò)誤位點(diǎn)的骨道，要進(jìn)行重新定位，選擇合適的骨道。最后，要加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)功能鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)僵硬。但是，本次研究也存在一定的局限性：第一，隨訪時(shí)間只有1 年，相對(duì)較短，應(yīng)該延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步觀察臨床療效；第二，本研究只納入5 例病人，樣本量少，因?yàn)锳CL 損傷合并PTS 增大（＞12°）的病人較少，后期需要納入更多的病例進(jìn)行研究；第三，缺少對(duì)照組研究，這就不能明確單純的ACL 翻修術(shù)相對(duì)于ACL 翻修聯(lián)合脛骨前方閉合楔形截骨術(shù)在PTS異常的病人中產(chǎn)生良好的臨床效果和更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以及能否防止病理性PTS人群的移植物失敗。