喬高山 顧英駿 朱樂銀 朱成棟 胡天勝 朱守雷

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是通過人工全髖關(guān)節(jié)假體的置入來治療髖關(guān)節(jié)疾患的手術(shù)方法，良好的髖關(guān)節(jié)假體位置是THA成功的重要因素［1］。傳統(tǒng)后外側(cè)入路顯露廣泛，直視下置入髖臼假體位置好，但創(chuàng)傷大，康復(fù)慢［2］。微創(chuàng)入路技術(shù)可以減少創(chuàng)傷，有助于加速康復(fù)，但是由于術(shù)中切口小，可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)假體安放位置不準(zhǔn)確［3］。直接前方入路（direct anterior approach，DAA）是近年來應(yīng)用較多的微創(chuàng)手術(shù)入路，髖臼側(cè)顯露較清楚，可根據(jù)髖關(guān)節(jié)各部位之間的解剖關(guān)系，自然地進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)，髖臼植入更精準(zhǔn)［4］，然而DAA 入路仍然存在股骨端暴露困難、股骨骨折發(fā)生率相對(duì)較高［5］、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷［4］及皮膚傷口并發(fā)癥等缺點(diǎn)。為此本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了基于DAA 入路改良的前路經(jīng)皮輔助上方關(guān)節(jié)囊入路（Anterior SuperPATH）［6］，旨在克服DAA入路缺陷的同時(shí)提高髖臼假體植入的精準(zhǔn)度。本文通過比較前路經(jīng)皮輔助上方關(guān)節(jié)囊入路和傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA的術(shù)后髖臼假體位置及早期髖關(guān)節(jié)功能，進(jìn)一步探討前路經(jīng)皮輔助上方關(guān)節(jié)囊入路行THA 對(duì)髖臼假體位置及術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①GardenⅢ型以上股骨頸骨折；②股骨頭壞死；③髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；④初次行THA。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖部有手術(shù)史；②身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）大于30 kg/m2；③關(guān)節(jié)畸形、僵硬；④髖部合并感染。

二、一般資料

共75 例病人納入本研究。采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路的37 例納入后外側(cè)組，男17 例，女20 例，年齡為（69.11±8.48）歲（45～83歲）；BMI為（21.90±3.49）kg/m2；左髖16 例，右髖21 例；股骨頸骨折15 例，股骨頭壞死12 例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10 例。采用前路經(jīng)皮輔助上方關(guān)節(jié)囊入路的38 例納入前路通道組，男15 例，女23 例，年齡為（67.42±9.37）歲（43～85 歲）；BMI為（23.09±4.01）kg/m2；左髖20例，右髖18例；股骨頸骨折19例，股骨頭壞死11例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎8例。兩組病人的性別、年齡、BMI、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病人一般資料比較

三、手術(shù)方法

（一）傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)方法

病人取側(cè)臥位，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心作縱形切口，長13～15 cm，沿股骨近端止點(diǎn)切斷外旋肌群，脫位髖關(guān)節(jié)，于小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm 處行股骨頸截骨，取出股骨頭，磨銼髖臼，安裝合適的髖臼假體。暴露股骨端，股骨近端擴(kuò)髓，安裝合適的股骨假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，術(shù)中“C”型臂X線機(jī)透視觀察假體位置，滿意后沖洗創(chuàng)面，放置引流管，逐層縫合至皮膚。見圖1。

圖1 病人，男，65歲，左側(cè)股骨頸骨折，行常規(guī)后外側(cè)入路THA a：術(shù)前X線片顯示左側(cè)股骨頸骨折、移位；b：體位及切口標(biāo)志；c：髖臼磨銼、假體植入；d：股骨成形、假體植入；e：切口外觀；f：術(shù)后X線片顯示假體位置良好

（二）前路經(jīng)皮輔助上方關(guān)節(jié)囊入路手術(shù)方法

病人取側(cè)臥位，自大轉(zhuǎn)子尖端切開并向近端延長6～8 cm。鈍性分離臀小肌和梨狀肌間隙，顯露髖關(guān)節(jié)上方關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊。自梨狀窩頂點(diǎn)股骨開髓、擴(kuò)髓，不脫位髖關(guān)節(jié)，原位股骨頸截骨，取出股骨頭。用穿刺定位裝置于股骨前側(cè)DAA 路徑上作一小切口，向主切口內(nèi)插入套管建立前路經(jīng)皮輔助通道，髖臼直接可視化下通過通道將手柄與髖臼銼匹配連接，按照前傾角20°、外展角40°對(duì)髖臼同心磨銼，使用髖臼假體植入導(dǎo)向器輔助判斷髖臼假體的安放角度，直線安置髖臼假體。置入合適的股骨柄、股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，沖洗后完整修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層縫合至皮膚。見圖2。

圖2 病人，女，63 歲，左側(cè)股骨頸骨折，行Anterior SuperPATH THA a：術(shù)前X 線片顯示左股骨頸骨折，移位；b：體位及切口標(biāo)志；c：Super-PATH關(guān)節(jié)囊入路股骨側(cè)處理；d：前路經(jīng)皮輔助通道，髖臼磨銼、假體植入；e：切口外觀；f：術(shù)后X線片顯示假體位置良好

四、觀察指標(biāo)

以住院期間觀察及門診隨訪的形式，記錄比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，以及術(shù)后1周、1個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分。

記錄比較兩組髖臼假體位置：術(shù)后1～2 d 拍攝骨盆正位X 線片，測量髖臼假體的前傾角和外展角。髖臼前傾角采用Widmer［7］測量法：髖臼假體前傾角=48.05×S/TL-0.3（S 為髖臼假體橢圓形投影的短軸長度，TL為髖臼假體投影沿短軸的總長度）；髖臼假體外展角為雙側(cè)淚滴下緣連線與髖臼假體最外緣連線夾角。見圖3。以Lewinnek等［8］提出的標(biāo)準(zhǔn)，以髖臼外展角40°±10°、髖臼前傾角15°±10°確定為髖臼假體安全區(qū)域。

圖3 術(shù)后髖臼假體前傾角、外展角測量示意圖 髖臼假體X 線投影標(biāo)志環(huán)（紅色），其長軸延長線與雙側(cè)淚滴下緣連線的夾角（藍(lán)色）為外展角。S為髖臼假體橢圓形投影的短軸長度，TL為髖臼假體投影沿短軸的總長度（黑色）

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM 公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)

前路通道組手術(shù)時(shí)間長于后外側(cè)組，手術(shù)出血量少于后外側(cè)組，術(shù)后臥床時(shí)間與住院時(shí)間短于后外側(cè)組，術(shù)后24 hVAS 評(píng)分低于后外側(cè)組，術(shù)后1 周、1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分高于后外側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2、3）。

表2 兩組病人手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組病人手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

組別前路通道組后外側(cè)組t值P值例數(shù)38 37--手術(shù)時(shí)間（min）70.79±7.67 57.57±5.61 8.501＜0.001術(shù)中出血量（mL）278.95±103.08 456.76±181.11-5.243＜0.001術(shù)后24 h VAS評(píng)分（分）2.42±0.64 2.89±0.88-2.650 0.010下地活動(dòng)時(shí)間（d）3.26±0.79 4.14±1.03-4.158＜0.001住院時(shí)間（d）9.92±2.20 12.59±2.52-4.892＜0.001

表3 兩組病人術(shù)前與術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組病人術(shù)前與術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較（±s，分）

組別前路通道組后外側(cè)組t值P值例數(shù)38 37--術(shù)前37.95±5.69 38.16±5.88-0.157 0.876術(shù)后1周69.24±5.63 59.49±7.85 6.194＜0.001術(shù)后1個(gè)月85.03±4.28 80.43±4.31 4.637＜0.001

二、術(shù)后髖臼假體位置

前路通道組髖臼外展角和前傾角分別為42.78°±4.98°、15.29°±4.97°，后外側(cè)組分別為41.49°±5.50°、13.58°±4.74°，組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。前路通道組髖臼外展角、前傾角位于安全區(qū)域比例分別為94.7%（36/38）、92.1%（35/38），后外側(cè)組為91.9%（34/37）、89.2%（33/37），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。前路通道組髖臼外展角及前傾角均在安全區(qū)域的比例為84.2%（32/38），后外側(cè)組為83.8%（31/37），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.006，P=0.939）。

表4 兩組病人髖臼假體位置比較

所有病人術(shù)后6個(gè)月均未見脫位。前路通道組也未出現(xiàn)股骨骨折、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷及皮膚傷口的并發(fā)癥。

討論

對(duì)于股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等終末期髖關(guān)節(jié)疾病或老年股骨頸骨折，THA是一種療效確切的終極治療方法，可以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高病人生存質(zhì)量，已經(jīng)發(fā)展成一種成熟有效且標(biāo)準(zhǔn)模塊化的骨科手術(shù)治療技術(shù)，廣泛應(yīng)用于骨科臨床。成功的THA依賴于假體，特別是髖臼假體的精準(zhǔn)放置。大量研究指出，髖臼假體的位置會(huì)影響THA 療效，假體位置放置不佳會(huì)出現(xiàn)假體脫位、假體磨損增加、髖關(guān)節(jié)功能受限、撞擊等不良預(yù)后［9］。Lewinnek 等［8］提出將前傾角15°±10°、外展角40°±10°確定為髖臼安裝安全區(qū)域，相關(guān)研究認(rèn)為安全區(qū)域內(nèi)能夠減少假體脫位、假體磨損、撞擊等不良預(yù)后［10］，在此安全區(qū)內(nèi)脫位率為1.5%，而在此安全區(qū)外脫位率為6.1%。

傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA，手術(shù)視野好，操作方便，但需要切斷外旋肌等5 塊肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、術(shù)后脫位發(fā)生率較高、術(shù)后護(hù)理要求較高以及術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長。隨著微創(chuàng)手術(shù)入路的發(fā)展，THA逐漸實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化。微創(chuàng)入路旨在充分利用“移動(dòng)視窗”原理和肌肉間的自然解剖間隙實(shí)現(xiàn)髖臼的暴露和后續(xù)的手術(shù)操作，利用輔助工具達(dá)到縮短手術(shù)切口、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少術(shù)中出血及快速康復(fù)的目的。理想的髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)入路必須同時(shí)具備快速康復(fù)、極低的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、精準(zhǔn)的假體植入3 個(gè)基本準(zhǔn)則［11］。醫(yī)生們嘗試了多種微創(chuàng)入路，曾經(jīng)流行一時(shí)的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換入路包括慕尼黑骨科入路（OCM）、直接上方入路（DSA）、雙切口入路、髖關(guān)節(jié)后側(cè)小切口入路（MPA）等，由于存在各自的缺陷，要么術(shù)中并發(fā)癥較高，要么假體位置不良，都沒能得到廣泛的開展。

DAA 入路改良于Smith-Peterson 入路及Heuter前入路，經(jīng)縫匠肌與闊筋膜張肌之間顯露髖關(guān)節(jié)，屬于真正意義上的肌間隙入路，髖臼側(cè)顯露較清楚，可根據(jù)髖關(guān)節(jié)各部位之間的解剖關(guān)系，自然進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)，髖臼植入更精準(zhǔn)［4］。王達(dá)成等［1］研究顯示：THA中采用DAA入路的病人，術(shù)后髖臼假體外展角與前傾角均在Lewinnek安全區(qū)內(nèi)的可達(dá)91.0%。然而DAA入路卻存在較高的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥：股骨端暴露困難、股骨骨折的發(fā)生率較高、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷及皮膚傷口的并發(fā)癥，因此對(duì)DAA入路的改良也越來越多。

通道技術(shù)使微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)入路實(shí)現(xiàn)了技術(shù)上的突破。通道技術(shù)指經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管直達(dá)髖臼內(nèi)，通過導(dǎo)管行髖臼磨銼和假體植入，在減小切口的同時(shí)避免牽拉和擠壓對(duì)軟組織的損傷，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。Penenberg 等［12］于2004 年首次提出PATH 輔助通道技術(shù)。2008 年Chow 等［13］將其應(yīng)用于Super-PATH 技術(shù)，目前全球已完成超過6 萬例的Super-PATH手術(shù)，充分地驗(yàn)證了PATH通道技術(shù)在處理髖臼側(cè)的優(yōu)勢，它能夠在直視下進(jìn)行更安全的同軸髖臼磨銼，但其采用的后路通道技術(shù)由于股骨的遮擋，以及通道的方向不與髖臼同軸，容易造成髖臼假體植入錯(cuò)位。2020年，Lawson等［14］采用由DAA入路改良的前路經(jīng)皮輔助通道結(jié)合比基尼主切口行前入路通道（Anterior PATH，AP）輔助THA，取得了良好的早期效果。

2020年，本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)基于DAA入路改良的前路輔助通道結(jié)合SuperPATH 技術(shù)上方關(guān)節(jié)囊入路，實(shí)施THA［6］。DAA入路改良前路輔助通道處理髖臼具有以下優(yōu)勢：前路輔助通道優(yōu)化髖臼磨銼，直視下進(jìn)行髖臼處理，避免了股骨近端遮擋，術(shù)野更開闊，同心磨銼，保證了髖臼假體的精準(zhǔn)植入，同時(shí)避免傳統(tǒng)磨銼方法對(duì)股骨近端軟組織擠壓、牽拉造成的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷及皮膚傷口并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，前路通道組和后外側(cè)組在髖臼外展角、前傾角及其在安全區(qū)內(nèi)比例等方面都沒有明顯差異，所有病人術(shù)后6 個(gè)月均未見脫位。結(jié)果表明，前路經(jīng)皮輔助上方關(guān)節(jié)囊入路行THA 有利于髖臼假體的準(zhǔn)確放置，也未出現(xiàn)股骨骨折、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷及皮膚傷口并發(fā)癥。

前路經(jīng)皮輔助上方關(guān)節(jié)囊入路行THA 髖臼假體準(zhǔn)確植入的應(yīng)用體會(huì)：在處理髖臼側(cè)時(shí)放置兩把拉鉤在前、后髖臼唇和關(guān)節(jié)囊之間，拉向前后兩側(cè)，可以充分顯露髖臼前上緣、髖臼后上緣、橫韌帶等重要解剖標(biāo)志；直視下按照前傾角20°、外展角40°同軸、同心磨銼髖臼；打磨的臼銼以接近股骨頭直徑的大小開始，銼到位后安放髖臼假體，使旋轉(zhuǎn)中心盡量接近原來的位置；假體植入時(shí)使用髖臼假體植入導(dǎo)向器輔助判斷髖臼假體的安放角度，避免假體植入與磨銼不吻合致使角度丟失或壓配不牢；輔助使用X線透視等手段可以術(shù)中監(jiān)測假體的位置［15］。

綜上所述，雖然前路經(jīng)皮輔助上方關(guān)節(jié)囊入路行THA手術(shù)時(shí)間更長，但放置髖臼假體和傳統(tǒng)后外側(cè)入路一樣安全有效，可準(zhǔn)確地將假體放置在安全區(qū)內(nèi)，且前路經(jīng)皮輔助上方關(guān)節(jié)囊入路能明顯減少手術(shù)出血，緩解手術(shù)疼痛，縮短住院時(shí)間，加速康復(fù)。