唐魯靜 樓金玕 趙泓 彭克榮 余金丹

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院消化內科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心，浙江杭州 310052）

兒童誤服腐蝕性物質是兒科急癥疾病之一，可引起上消化道損傷并導致嚴重并發(fā)癥，食管狹窄是最嚴重并發(fā)癥及后遺癥，可引起患兒反復呼吸道感染，嚴重營養(yǎng)不良等，影響患兒的生活和生長發(fā)育。目前內鏡下食管擴張是治療兒童食管狹窄的首選方法，關于內鏡下食管擴張治療兒童腐蝕性食管狹窄的報道尚不多［1-4］。本文對2015年1 月1 日—2022 年5 月31 日因腐蝕性食管狹窄在我院消化內科住院并進行內鏡下食管擴張治療的15例患兒進行回顧性研究，并對內鏡下食管擴張治療次數(shù)及治療療效相關因素進行分析，以提供本院單中心的治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2015年1月1日—2022年5月31日在我院消化內科住院并進行內鏡下食管狹窄擴張治療的腐蝕性食管狹窄患兒為研究對象，所有患兒術前均經(jīng)上消化道造影或胃鏡檢查診斷食管狹窄［5］，且隨訪至少半年?；仡櫺苑治鲞@些患兒的性別、年齡、初始擴張治療年齡、服用腐蝕性物質類別、腐蝕性物質性狀、初次擴張治療距攝入腐蝕性物質時間、擴張次數(shù)、擴張方法、擴張手術并發(fā)癥及預后等，共納入15 例患兒。本研究經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：2023-IRB-0072-P-01）。

1.2 術前準備

按照常規(guī)無痛胃鏡檢查的術前準備，并完成術前談話、簽署知情同意書；所有患兒均在氣管插管全身麻醉下進行內鏡下食管擴張術，術前進行麻醉評估并簽署知情同意書。術前禁食8 h、禁水4 h。

1.3 內鏡下擴張

氣管插管全身麻醉后，根據(jù)術前上消化道造影或食管造影食管狹窄程度采用適宜的內鏡進行檢查，選用球囊（江蘇唯德康，VDK-BD-10-40-180）或探條（美國COOK 公司）進行擴張。評估食管狹窄程度并選擇初始擴張器直徑，逐級擴張。一般3～4周擴張1次，癥狀緩解后根據(jù)擴張后情況調整擴張間隔時間。每次擴張后予以留置胃管1根。術后禁食1 d，術后第2 天如無感染、穿孔等表現(xiàn)，可經(jīng)胃管滴奶。術后1周經(jīng)口進食，術后常規(guī)予以抑酸藥治療。

1.4 療效評價

若擴張治療后患兒可正常進食與年齡相符的食物或可順利通過胃鏡復查，且持續(xù)3個月以上則認為治療顯效；若擴張治療后患兒仍需進行反復擴張，但擴張間隔時間逐漸延長則認為治療有效；若擴張治療1年以上患兒仍需進行反復擴張且擴張間隔時間無法延長，或無法繼續(xù)進行內鏡下食管擴張需轉其他治療方案者，則認為治療失敗。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Stata 12.1 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，兩組間等級資料的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

15 例患兒初診年齡為1 歲1 個月至13 歲5 個月，中位年齡為27.0（22.5，85.5）個月；初次擴張治療年齡為1歲4個月至13歲6個月，中位年齡為30（26，89）個月。15 例患兒中吞服強堿腐蝕劑13例，強酸1例，紐扣電池1例，其中9例吞服液體腐蝕劑，14例為誤服，1例為自殺服用；食管狹窄長度＞3 cm 者11 例，食管多段狹窄者5 例。見表1。

表1 15例腐蝕性食管狹窄患兒基本特征

2.2 內鏡下治療結果

15例患兒共進行96例次內鏡下食管擴張治療，每位患兒中位擴張次數(shù)為6（3，10）次，其中擴張次數(shù)≥6次者9例（60%）。狹窄長度＞3 cm患兒擴張次數(shù)明顯多于狹窄長度≤3 cm患兒（P＜0.05）。初次擴張治療距攝入腐蝕性物質中位時間為11（7，22）周。初次擴張治療時間越晚（＞8 周）需擴張次數(shù)越多，但擴張次數(shù)在初次擴張治療距攝入腐蝕性物質時間、食管狹窄類型方面的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。15例患兒中，4例單獨應用探條擴張，2 例單獨應用球囊擴張，9例聯(lián)合應用球囊及探條進行擴張。探條擴張共88例次，球囊擴張共30 例次。96 例次內鏡下食管擴張無一例發(fā)生并發(fā)癥。

表2 內鏡下食管擴張次數(shù)相關因素比較［M（P25，P75），次］

2.3 治療療效

8例（53%）患兒治療顯效，5例（33%）患兒治療有效，2 例（13%）患兒治療失敗。患兒治療療效在食管狹窄長度、初次擴張治療距攝入腐蝕性物質時間、初次擴張治療年齡、腐蝕性物質性狀方面的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；單一狹窄段患兒治療療效優(yōu)于多個狹窄段患兒（P=0.005）。見表3。

表3 內鏡下食管擴張治療療效相關因素比較 ［例（%）］

3 討論

腐蝕性物質的攝入在兒童較常見，尤其在低收入家庭和患有精神障礙、認知障礙的兒童中更為普遍，大部分兒童往往因為好奇心、家長的照顧不全或者腐蝕性物質放置不當?shù)仍?，而誤服了腐蝕性物質［6］。兒童青少年因心理、精神等問題往往有目的地攝入腐蝕性物質［7］。本研究中大部分患兒誤服腐蝕性物質，1例青春期患兒因自殺服用。腐蝕性物質的攝入可引起消化道黏膜，尤其是食管黏膜的損傷，食管黏膜損傷程度往往與攝入物質的pH值、濃度、物理狀態(tài)和黏度、攝入量和與黏膜接觸時間的長短等因素有關［8-9］。食管狹窄是腐蝕性物質攝入后最嚴重的遠期并發(fā)癥，尤以堿性腐蝕劑最常見，這是因為堿性物質能夠對食管產(chǎn)生較強的腐蝕性，可同時破壞蛋白質及脂肪，引起組織液化壞死，且這種組織破壞可從黏膜層深入至肌層，從而導致患兒發(fā)生廣泛性損傷；此外，血管中的血栓形成使燒傷組織的灌注減少，加重炎癥和壞死。液體造成的損傷可能在解剖學上更為廣泛，而固體或顆粒制劑會導致更多的局灶性損傷，由于接觸時間的延長，這些損傷可能會深入組織［10］。本研究中15例食管狹窄患兒約87%由堿性腐蝕性物質引起，其中8例為液體堿。腐蝕性食管狹窄可引起嚴重的吞咽困難，增加氣道誤吸風險，極大地降低了患兒的生活質量，增加家庭負擔，常需要進一步治療。

目前，內鏡下食管擴張仍是治療腐蝕性食管狹窄的首選方法。內鏡下食管擴張包括探條擴張和球囊擴張，目前尚無大樣本的前瞻性對照研究比較這兩種擴張方法的安全性和有效性，現(xiàn)有的證據(jù)主要來自回顧性研究，因此應該優(yōu)先選擇哪一種擴張方法尚無共識［11-14］。難治性食管狹窄往往治療困難，需反復多次進行內鏡下食管擴張，近年來涌現(xiàn)了一些新治療方法，如食管內支架置入、內鏡下肌切開治療、注射激素或絲裂霉素C等［15］，但這些治療方法在兒童難治性食管狹窄中的療效及安全性尚需進一步研究。我科對于腐蝕性食管狹窄的治療首選探條擴張，短段型食管狹窄也可首選球囊擴張。Youn 等［1］研究球囊擴張對腐蝕性食管狹窄的療效提示短期有效率僅為33%，長期有效率為14%，球囊擴張對腐蝕性食管狹窄的治療有效率較低，但每次球囊擴張后患兒可維持一段時間的正常進食，相對于外科手術等其他治療方法，內鏡下食管擴張仍是家長易接受的治療方案。Cakmak等［16］的研究提示球囊擴張的長期有效率約為52%。本研究中探條擴張共88 例次，球囊擴張共30 例次，總有效率（顯效及有效）約87%，其中有2 例患兒治療失敗，1 例患兒為全段食管狹窄，已反復擴張近2年，因家長拒絕行食管支架及內鏡下肌切開術，目前仍繼續(xù)在我科進行食管擴張治療；另1例患兒經(jīng)2次內鏡下食管擴張治療后無法放入擴張?zhí)綏l及球囊，故轉胸外科行胃造瘺+掛線擴張治療。

內鏡下食管擴張治療的并發(fā)癥主要包括穿孔、出血、感染、局部疼痛等。食管穿孔發(fā)生率為0%～15%［2，11-12，17］，探條擴張的穿孔率高于球囊擴張［11］。在本研究中探條擴張及球囊擴張均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。Youn 等［1］研究未發(fā)現(xiàn)球囊擴張治療療效與食管狹窄部位、腐蝕劑性質、初次治療年齡及初次治療距攝入腐蝕劑時間等因素有關。另有研究表明長段型食管狹窄擴張次數(shù)明顯多于短段型食管狹窄［3］。本研究發(fā)現(xiàn)短段型食管狹窄擴張次數(shù)明顯少于長段型食管狹窄，但未發(fā)現(xiàn)食管狹窄段數(shù)、初次擴張治療距攝入腐蝕性物質時間與食管擴張次數(shù)有關，且未發(fā)現(xiàn)食管狹窄長度、初次擴張治療距攝入腐蝕性物質時間、初次擴張治療年齡、腐蝕性物質性質與治療療效有關，可能與本研究樣本量少有關。本研究結果表明，單一段食管狹窄擴張治療療效明顯優(yōu)于多段食管狹窄。關于腐蝕性食管狹窄開始擴張時間及間隔時間目前尚無定論，過早進行食管擴張可能增加食管穿孔等風險，有學者提出應在攝入腐蝕性物質3周左右開始進行食管狹窄擴張治療，且在初始治療3個月內保持2～3周的擴張間隔時間，延遲擴張可能會加重纖維化狹窄并增加擴張治療次數(shù)和擴張治療總時間，增加進行食管替代手術的概率［4，18］，但這些結論主要來源于單中心的回顧性研究。本研究中初次擴張治療距攝入腐蝕性物質時間最早為5周，擴張間隔時間最短為3～4周，今后需要大樣本量的多中心前瞻性研究明確最佳的初始擴張治療時間及擴張間隔時間。

總之，內鏡下食管擴張術仍然是治療腐蝕性食管狹窄的主要方法，不管是探條擴張還是球囊擴張都較安全，并發(fā)癥較低，單一狹窄段擴張效果較好，短段型食管狹窄擴張療效是否優(yōu)于長段型食管狹窄，本研究因病例數(shù)少無法得出結論，需大樣本量的研究進一步證實。對于反復擴張治療療效欠佳的患兒可考慮選擇內鏡下肌切開術、內鏡下支架置入或局部注射激素、絲裂霉素C 等，但有關這些治療方案的治療經(jīng)驗主要來源于回顧性病例研究，其治療療效是否優(yōu)于內鏡下食管擴張術，目前尚無相應的對照研究結果，未來需多中心、大樣本的隨機對照研究比較這些治療方案與內鏡下食管擴張術的治療療效。

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