馬大飛,萬(wàn) 勇,鄧琦娟

(1.閬中市人民醫(yī)院麻醉科,四川 閬中 637400;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,四川 南充 637000)

妊娠期糖尿病是孕婦妊娠期間的常見(jiàn)并發(fā)癥,患病人群主要集中于高齡產(chǎn)婦或妊娠前確診的糖尿病患者[1]。在妊娠前確診的糖尿病患者中約90%會(huì)發(fā)生妊娠期糖尿病,并且近年我國(guó)妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。分娩過(guò)程中的疼痛及心理壓力會(huì)造成產(chǎn)婦血糖上升,對(duì)妊娠結(jié)局和母嬰健康產(chǎn)生不良影響[3]。因此選取合適的鎮(zhèn)痛模式對(duì)減輕孕婦疼痛、維持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)具有重要意義。濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入羅哌卡因作為一種新型鎮(zhèn)痛模式,正廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。目前臨床上的研究主要集中于對(duì)程控硬膜外間歇脈沖注入模式鎮(zhèn)痛效果的探討,關(guān)于其對(duì)產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖的影響鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)將濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入模式與持續(xù)背景輸入模式進(jìn)行比較,旨在探討濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入羅哌卡因?qū)θ焉锲谔悄虿‘a(chǎn)婦圍術(shù)期血糖的影響,以期為臨床控制妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖提供理論指導(dǎo),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月至2022年10月閬中市人民醫(yī)院收治的121例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥20歲;②均于我院進(jìn)行產(chǎn)檢及分娩,臨床資料完整的患者;③自愿接受無(wú)痛分娩的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者;②因自身體質(zhì)不能接受麻醉的患者;③嚴(yán)重精神障礙的患者。本研究患者年齡24～41歲,平均年齡(28.74±3.52)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(23.82±2.66)kg/m2。根據(jù)麻醉模式的不同將患者分為觀(guān)察組(64例)和對(duì)照組(57例),其中觀(guān)察組為采用濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入模式進(jìn)行麻醉的患者,對(duì)照組為采用持續(xù)背景輸入模式進(jìn)行麻醉的患者。觀(guān)察組患者年齡(28.23±3.21)歲,平均BMI為(23.45±2.41)kg/m2;對(duì)照組患者年齡(29.25±3.87)歲,平均BMI為(24.19±3.12)kg/m2。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批,患者或其家屬均知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法

觀(guān)察組采用濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入模式:每小時(shí)脈沖1次,每次脈沖給藥劑量為8mL,給藥速度為5mL/min;自控鎮(zhèn)痛每次給藥劑量為5mL,給藥速度設(shè)為1.5mL/min,鎖定時(shí)間15min。對(duì)照組采用持續(xù)背景輸入模式:持續(xù)給藥,給藥速度設(shè)為8mL/h,自控鎮(zhèn)痛與觀(guān)察組相同。兩組鎮(zhèn)痛藥液配置均為0.1%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼,配置量為300mL。鎮(zhèn)痛開(kāi)始時(shí)機(jī)均為產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張≤3cm時(shí)。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo)

收集所有患者的臨床資料與數(shù)據(jù),包括患者年齡、身高、BMI、孕周、產(chǎn)前的收縮壓、舒張壓、心率及胎心率、既往孕產(chǎn)次數(shù)、新生兒出生體重;記錄患者鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1h、鎮(zhèn)痛后2h、鎮(zhèn)痛后4h、宮口全開(kāi)時(shí)及分娩時(shí)的血糖濃度、視覺(jué)模擬疼痛(visual analog scale,VAS)評(píng)分;記錄患者產(chǎn)程時(shí)間、出血量、自控鎮(zhèn)痛追加次數(shù)、產(chǎn)婦分娩情況、不良反應(yīng)情況、新生兒Apgar評(píng)分;分娩結(jié)束24h后對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查,滿(mǎn)意度以鎮(zhèn)痛表現(xiàn)優(yōu)良計(jì)。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者疼痛程度評(píng)估[6]:采用VAS進(jìn)行評(píng)估,分值越高表示疼痛程度越劇烈。新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]:膚色、心率、彈足底反應(yīng)、肌張力、呼吸5部分,每項(xiàng)2分,分值越高表示新生兒狀態(tài)越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠期糖尿病產(chǎn)婦臨床資料比較

兩組患者年齡、身高、BMI、孕周、產(chǎn)前的收縮壓、舒張壓、心率、胎心率、既往孕產(chǎn)次數(shù)及新生兒出生體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組妊娠期糖尿病產(chǎn)婦臨床資料比較

2.2 兩組妊娠期糖尿病產(chǎn)婦不同時(shí)刻血糖濃度比較

鎮(zhèn)痛前兩組患者血糖濃度無(wú)顯著差異(P>0.05);兩組患者鎮(zhèn)痛后各時(shí)刻血糖濃度較鎮(zhèn)痛前無(wú)顯著差異(P>0.05);觀(guān)察組鎮(zhèn)痛后1h、鎮(zhèn)痛后2h、鎮(zhèn)痛后4h、宮口全開(kāi)時(shí)及分娩時(shí)的血糖濃度均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值介于12.628～26.782之間,P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠期糖尿病產(chǎn)婦不同時(shí)刻血糖濃度比較

2.3 兩組妊娠期糖尿病產(chǎn)婦不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較

鎮(zhèn)痛后兩組VAS評(píng)分均低于鎮(zhèn)痛前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值介于19.461～29.160之間,P<0.05);隨著產(chǎn)程進(jìn)展,VAS評(píng)分有上升趨勢(shì);鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后1h,兩組VAS評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05);鎮(zhèn)痛后2h、鎮(zhèn)痛后4h、宮口全開(kāi)時(shí)及分娩時(shí),觀(guān)察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值介于8.196～18.883之間,P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠期糖尿病產(chǎn)婦不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較分)

2.4 兩組妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩過(guò)程情況比較

觀(guān)察組第一產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、出血量、自控鎮(zhèn)痛追加次數(shù)、用藥量、產(chǎn)鉗使用率均低于對(duì)照組,鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/χ2值介于2.301～11.537之間,P<0.05),其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩過(guò)程情況比較

2.5 影響妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖的多因素Logistic回歸分析

將上述分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,患者血糖(血糖升高=1,血糖平穩(wěn)=0)作為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,鎮(zhèn)痛后較高的VAS評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間、自控鎮(zhèn)痛追加次數(shù)、用藥量、使用產(chǎn)鉗率均為影響產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值介于2.124～4.400之間,P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 影響妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖的多因素分析

2.6 構(gòu)建列線(xiàn)圖模型

將表5中影響產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入列線(xiàn)圖模型,通過(guò)每個(gè)變量對(duì)應(yīng)得分,計(jì)算個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分總分,并預(yù)測(cè)產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖上升概率,見(jiàn)圖1。例如,某產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分為3.34、產(chǎn)程為536.59min、自控鎮(zhèn)痛追加次數(shù)為4次、用藥量為8.55mg/h、未使用產(chǎn)鉗,對(duì)應(yīng)的總分為37+0+58+52+0=147,列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值約為64%。

圖1 影響產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖的列線(xiàn)圖模型

2.7 模型評(píng)價(jià)

采用Bootstrap重采樣對(duì)列線(xiàn)圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,重采樣前后以列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖上升風(fēng)險(xiǎn)作為檢驗(yàn)變量,產(chǎn)婦實(shí)際圍術(shù)期血糖上升發(fā)生情況作為狀態(tài)變量,構(gòu)建列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖上升發(fā)生的ROC曲線(xiàn)及校準(zhǔn)曲線(xiàn),并計(jì)算曲線(xiàn)下面積(area under the curve ,AUC),結(jié)果顯示內(nèi)部驗(yàn)證前后AUC值分別為0.802(95%CI:0.740～0.864,P<0.001)、0.819(95%CI:0.758～0.880,P<0.001),靈敏度分別為83.72%、85.47%,特異度分別為87.36%、89.19%,提示列線(xiàn)圖模型區(qū)分度較好,該模型的一致性指數(shù)分別為0.855、0.871,表明該模型準(zhǔn)確度較高,見(jiàn)圖2及圖3。

注:A:ROC曲線(xiàn);B:校準(zhǔn)曲線(xiàn)。

注:A:ROC曲線(xiàn);B:校準(zhǔn)曲線(xiàn)。

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病的發(fā)生發(fā)展與遺傳、年齡、肥胖、妊娠前糖尿病等因素密切相關(guān),其臨床表現(xiàn)主要為血糖濃度升高、體重增長(zhǎng)過(guò)快等[8]。妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期因?yàn)樘弁春蜕a(chǎn)期間耗氧較多等因素會(huì)造成機(jī)體血糖持續(xù)上升,若不及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行控制,會(huì)導(dǎo)致多種母嬰并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重威脅[9]。因此緩解產(chǎn)婦生產(chǎn)疼痛,縮短產(chǎn)程對(duì)維持妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖平穩(wěn)至關(guān)重要。目前濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入羅哌卡因已成為妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的首選方案[10]。本研究從產(chǎn)婦不同時(shí)刻血糖濃度、不同時(shí)刻VAS評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間及出血量、鎮(zhèn)痛相關(guān)情況、鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度、分娩情況及新生兒Apgar評(píng)分等方面將濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入模式與持續(xù)背景輸入模式進(jìn)行比較,旨在探討濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入羅哌卡因?qū)θ焉锲谔悄虿‘a(chǎn)婦圍術(shù)期血糖的影響。

3.2 圍術(shù)期血糖影響因素

本研究結(jié)果顯示觀(guān)察組產(chǎn)婦其鎮(zhèn)痛后圍術(shù)期血糖水平顯著低于對(duì)照組;VAS評(píng)分、第一產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、出血量、自控鎮(zhèn)痛追加次數(shù)、用藥量、產(chǎn)鉗使用率均顯著低于對(duì)照組,鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組,這與之前的報(bào)道結(jié)果一致[11-13]。分析原因主要為濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入模式注射壓力更高,加快了藥物擴(kuò)撒速度,縮短了藥物起效時(shí)間,鎮(zhèn)痛效果得到更好發(fā)揮,因而減少了鎮(zhèn)痛過(guò)程中自控鎮(zhèn)痛追加次數(shù)和用藥量。更少的用藥量降低了鎮(zhèn)痛藥物對(duì)產(chǎn)婦骨盆肌肉張力的影響,進(jìn)而加快了產(chǎn)程,減少了出血量,降低了爆發(fā)性疼痛的發(fā)生率,提高了產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度。以上因素綜合作用,減少了產(chǎn)婦由于疼痛及心理壓力造成的圍術(shù)期血糖上升,使產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程更順利,新生兒情況更好,降低因圍術(shù)期血糖上升造成的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率[14-16]。且本研究中采用的鎮(zhèn)痛藥物為羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼,有研究指出該種藥物麻醉效果好,毒性低,安全性高,在達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí),不影響機(jī)體胰島素的分泌,有利于維持妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖水平的平穩(wěn)[17-18]。本研究還針對(duì)上述因素進(jìn)行了多因素分析,結(jié)果顯示,較高的鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間、自控鎮(zhèn)痛追加次數(shù)、用藥量、使用產(chǎn)鉗率均為影響產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且上述危險(xiǎn)因素對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.3 局限性

本研究也有一些不足之處。影響妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖水平的因素眾多,本研究納入的影響因素尚不全面,得到的結(jié)果可能因?yàn)闃颖玖坎蛔愣a(chǎn)生偏差,還需擴(kuò)大樣本量、納入更多的混雜因素進(jìn)行全面分析。

綜上所述,濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入羅哌卡因?qū)档腿焉锲谔悄虿‘a(chǎn)婦圍術(shù)期血糖水平具有積極影響。VAS評(píng)分、產(chǎn)程、自控鎮(zhèn)痛追加次數(shù)、用藥量、使用產(chǎn)鉗均為影響產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖的獨(dú)立因素,對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。