李嘉欽，梁林江，徐 浩，柳瑞瑞，鐘盛蘭

同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科（上海 200434）

肛瘺是臨床常見的肛腸疾病，我國肛瘺的發(fā)病率占肛門直腸疾病的1.67%～3.60%［1］。手術是治療肛瘺的主要手段，但部分患者預后不佳，原因主要有術前病灶評估不準確、手術方式選擇不恰當、病情特殊等［2］。復雜性肛瘺是治療難度較高的肛瘺類型，相較于單純性肛瘺，其病變涉及的肛門括約肌范圍較大，手術風險及復發(fā)率較高，術中需精確判斷瘺管的走行并注意肛門功能的保護［3］。中醫(yī)學認為，肛瘺為濕熱余毒不盡、蘊結不散，血行不暢所致。中醫(yī)古籍對其治療多有記載，如明代就有以藥線探穿瘺管治療高位肛瘺的記載，《外科圖說》亦有采用探肛筒、過肛針、彎刀治療肛瘺的記載，但通過掛線緩慢切開管道仍然是最傳統(tǒng)的肛瘺治療方法［4-5］。

梁林江主任是上海市著名中醫(yī)痔科專家，師從林之夏先生，為林氏痔科第五代傳人，現(xiàn)為上海市基層名老中醫(yī)、享受國務院政府特殊津貼專家。“林氏痔科傳統(tǒng)痔瘺治療術”為上海市虹口區(qū)非物質文化遺產(chǎn)保護項目，其改單純掛線為藥線掛線，借助九一丹的腐蝕作用加速切開管道，可明顯縮短掛線時間［6］。梁主任從事中醫(yī)肛腸疾病臨床工作多年，在堅持中醫(yī)特色的同時博采眾家所長，在“林氏痔科傳統(tǒng)痔瘺治療術”的基礎上創(chuàng)新手術理念，采用掛線、過橋、截斷、切開等方式治療復雜性肛瘺，頗具特色。現(xiàn)將梁主任治療復雜性肛瘺的經(jīng)驗總結介紹如下。

1 病情評估

肛瘺的治療原則是破壞內口、去除瘺管并盡可能地保留肛門括約肌，因此術前定位內口、明確主管與支管的走行、判斷管道與括約肌的關系都相當重要，尤其是對于高位復雜性肛瘺而言［7］。

1.1 看外口，辨病情 外口是肛瘺的外在表現(xiàn)，可通過觀察外口形態(tài)、位置、數(shù)量辨別病情。

外口高突、結締組織增生明顯，提示發(fā)病時間較長，且有反復發(fā)作病史；外口凹陷，提示肛瘺的初發(fā)病灶埋藏較深，存在支管且范圍較廣。

外口距離肛門較近，提示管道較淺，但仍需仔細探查深部管道，以明確隱藏支管的情況；外口位于肛門后半圈，內口多在肛內后正中點位處；外口在肛門前半圈，內口的位置多與外口相對應；外口位于肛門兩側，要考慮范圍較大的馬蹄型肛瘺可能。

若有多個外口，則需分辨管道為獨立存在還是互相貫通。

上述判斷方法與經(jīng)典的所羅門定律［8］基本吻合，準確率較高。

1.2 探管道，摸硬結 肛周觸診時若觸及明顯的條索狀硬結向肛內走行，提示管道較淺；若條索狀硬結較為隱蔽，不易觸及，提示管道走行深陷，涉及括約肌位置較高，病情復雜。

肛內指診時若在齒線處觸及小硬結或凹陷，則可大致判斷內口位置；若觸及直腸環(huán)硬化，或在直腸內觸及硬結，提示瘺管范圍較深、較廣，炎癥反應明顯，病情復雜；若直腸內硬結按之有中空虛陷感，提示管道隱藏較深，肛瘺容易復發(fā)。

肛周核磁共振（MRI）檢查能明確內口位置、瘺管走行以及與括約肌之間的關系，是臨床常用的肛瘺輔助診斷技術［9］，與肛周觸診、肛內指診結合使用，可以進一步提升術前評估的準確性。

2 手術方式

復雜性肛瘺的治療難點在于切除與保留之間的平衡。梁主任在“林氏痔科傳統(tǒng)痔瘺治療術”的基礎上，根據(jù)患者的病情靈活選用掛線、過橋、截斷、切開等手術方式，旨在切除病灶的同時最大程度地保留肛門組織及功能，具有一定的特色。

2.1 管道切開 適用于低位肛瘺的治療。以探針自外口沿管道探入，用另一手示指伸入肛內，在與探針頭垂直的角度觸摸管道，尋覓內口。若內口較大，探針探入沒有阻力，則可直接穿通至肛門內；若內口較細小，則用示指與探針尋找黏膜最薄弱處，探針稍用力頂穿黏膜，穿入肛內。穿通管道后，沿探針用手術刀或電刀直接切開管道，切開時無需完全切除管壁，以免加深創(chuàng)面。懷疑存在支管者，可用探針進一步在創(chuàng)面處探查，發(fā)現(xiàn)有空腔、竇道或支管時可用上述方法一并切開。管道切開后，修剪切口內外兩端及創(chuàng)面邊緣，均以平坦無凹陷為度。

2.2 管道掛線 通過掛線緩慢切開管道是最傳統(tǒng)的肛瘺治療方法。先用球頭銀絲自外口探通瘺管，法同探針，穿入內口后，銀絲的球頭端用另一手示指由內口自肛內勾出肛門。在球頭端將藥線結扎固定，再緩慢通過內口送回瘺管，將銀絲從外口緩緩退出，繼而將藥線從肛內穿引出外口，將線收緊成圈后打結，余線剪去時保留適當長度，便于術后換藥。術后隨訪時若發(fā)現(xiàn)掛線松弛，則再次收緊打結。病灶范圍較大、瘺管較深者，掛線時間可適當延長，也可用雙股藥線同時穿掛，一股松掛，一股緊掛，緊線起切割作用，松線留置備用。

2.3 分次緊線 復雜性肛瘺常需切斷兩處以上括約肌，以徹底清除病灶。管道較淺、范圍較小者可以同時切開，若管道深而廣、涉及括約肌范圍較大，則采用分次緊線的方法，分期進行手術。首次手術時先切開一處管道和括約肌，其他管道掛線而不緊線。待術后創(chuàng)口愈合過半、肉芽組織生長良好時，再采用緊線的方法處理其他管道和括約肌，以此代替手術刀直接切開。掛線而不緊線，意在保護肛門功能，同時防止管口閉合、管道阻塞，并為下次手術提前做好準備工作。

2.4 過橋 若肛瘺管道涉及肌層較多，在肛門周圍走行過長，則需用過橋的方法將管腔兩端切開，中段管道或空腔不予切開，用九一丹藥線或棉條對穿后放置引流，如此可起到蝕管祛腐的作用。術后定期更換藥線或棉條，待管道腐肉清除后，改用生肌收斂藥外用收口［10］。

相較于切開術式，這種方法更加安全，對肛門的損傷也更小。如馬蹄型肛瘺，其管道穿越肛尾韌帶，運用此法不僅可以避免切斷韌帶，還能將其作為“橋”，從而保護肛門外觀，避免造成肛門移位、排便障礙或損傷尿道及前陰組織。

2.5 截斷 對于走行彎曲、無潛在支管存在的復雜性肛瘺患者，可在管道由肛外向肛內走行之轉折處造一外口，將其截為兩段。造口至內口段管道切開，或配合掛線，以截斷病根；殘留的外口段以九一丹棉條插入蝕管祛腐，后期用生肌藥收口。

以半馬蹄型肛瘺為例，此法既能避免因全部管道切開造成肛緣內陷、肛門變形，又能減輕術后疼痛、縮短住院時間［11］。馬蹄型肛瘺也可用此方法，切開中間通肛門內口的管道（即主管），兩側管道則予插藥治療。

3 術后用藥

3.1 創(chuàng)面用藥 術后早期換藥時，創(chuàng)面可用具有拔毒祛腐功效的外用散劑，常用九一丹（含紅升丹、煅石膏等），取其腐蝕管壁、拔毒生新之用［12］；若創(chuàng)面滲液較多，則可選用具有收澀斂干作用的膏劑，如玉糊漿（含石灰水、麻油等），燥濕收斂、止血散瘀，以加速創(chuàng)面愈合［13］。

在后期創(chuàng)面愈合過程中，可選用活血生肌類散劑，如生肌散（含爐甘石、朱砂、輕粉、冰片等），清熱解毒、活血生肌，以促進創(chuàng)面愈合、防止肉芽過度增生［14］。

3.2 內服方藥 若肛瘺部位腫痛明顯，流膿較多，則采用具有清熱解毒、透膿消腫功效的中藥湯劑內服，常用經(jīng)驗方（術后清熱方）由金銀花9 g、連翹9 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、赤芍9 g、牡丹皮9 g、皂角刺9 g、地黃15 g等藥物組成，有助于減輕手術創(chuàng)面紅腫滲液。

若肛瘺局部癥狀不明顯，則采用具有補益氣血、理氣健脾功效的中藥湯劑內服，常用經(jīng)驗方（術后調補方）由炙黃芪18 g、黨參15 g、炒白芍15 g、炒白術15 g、茯苓15 g、當歸15 g、川芎9 g、地黃15 g、熟地黃15 g、制何首烏15 g等藥物組成，有助于促進創(chuàng)面愈合。

3.3 坐浴用藥 梅石熏洗方是梁主任在洗痔方（《本草匯言》）的基礎上研制的熏洗經(jīng)驗方，由烏梅30 g、石榴皮15 g、皂角刺15 g、黃連9 g、苦參15 g、五倍子15 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g、紅花9 g 等藥物組成。方中烏梅、石榴皮酸斂收澀、消腫止痛，皂角刺消腫脫毒，配以黃連、苦參、赤芍、五倍子、牡丹皮、紅花等清熱燥濕、涼血祛瘀，可有效減輕術后創(chuàng)面的水腫、疼痛。每日坐浴熏洗持續(xù)至創(chuàng)面痊愈，同時可配合微波、紅光照射等理療手段［15］。

4 治療要點

4.1 手術時機要恰當 不同手術時機的選擇會直接影響疾病的治療效果［16-17］。肛瘺治療宜早不宜遲，但對于部分管道不明顯、發(fā)作間歇長的患者不宜匆忙手術，以免造成假道或過度手術。

如遇需要分次處理的復雜性肛瘺，兩次手術的間隔時間要根據(jù)患者的具體情況決定。若指診時管道清晰、引流通暢，則管道成形后即可手術；若管道走向不清，暫時閉合不發(fā)，或時有發(fā)作，癥狀輕微，保守治療可控制癥狀，則可適當延長二次手術的間隔時間，待肛瘺局部腫痛癥狀明顯，或引流不暢時，再行手術。

梁主任常言，復雜性肛瘺的治療猶如排兵布陣，當全盤考慮，有攻有守，選擇合適的方法和時機是治療成功的前提，前期手術的成功可為后期手術治療創(chuàng)造良好條件。

4.2 掛線方法要靈活 梁主任對復雜性肛瘺的治療追求穩(wěn)中求效，因此多用掛線處理管道復雜的病例，且掛線方法因人而異，靈活多變。

若管道穿越肛管直腸環(huán)，則使用橡皮筋掛線，借助橡皮筋的自行收縮力緩慢鈍性切割；若管道外部切除后創(chuàng)面較大，肛內部分不宜一同切開，則使用絲線松掛，此法不僅能標記管道，還能促進引流，待外部創(chuàng)面范圍縮小后再予緊線處理；若管道未完全跨越直腸環(huán)，但涉及的肌肉層較多，則使用絲線緊線掛線進行切割，此法可避免一次性切開導致的肌肉回縮、肛門失禁，同時還能減少出血。

在手術操作過程中，探尋管道走向時手法應輕柔，以免造成人為假道。管道基底部疏松者，不能過度搔刮，以免出血過多，影響術中操作。

4.3 術后換藥要重視 治療復雜性肛瘺時除了掌握手術時機、選擇合適的掛線方法，術后換藥同樣重要［18］。換藥時手法要輕柔，創(chuàng)面清潔應徹底，尤其是深部管道未完全切開的創(chuàng)面，須探底擦拭，以免因引流不暢而影響愈合時間或假性愈合后復發(fā)。存在掛線時，可用鑷子提起皮筋或絲線，以便徹底清潔創(chuàng)面；指診檢查時要了解掛線松緊，及時緊線。若創(chuàng)面肉芽組織過度增生，隆起于創(chuàng)面平面，則應及時修剪平整。如此，才能保證治療效果。

5 驗案舉隅

傅某，男，62歲。初診日期：2021年7月27日。

主訴：肛旁硬結不適伴溢液2 個月?；颊? 個月前因肛周膿腫行切開引流術，術后癥情好轉，疼痛減輕。近1 個月來肛旁硬結仍存在，肛周分泌液較多，為求進一步診治至梁主任門診就診。刻下：肛旁硬結，時有溢液，偶有便紙少量帶血；大便每日一行，小便暢，胃納可，夜寐安。?？茩z查（截石位）：3 點位距肛緣3 cm 處見開放外口1 個，按壓見少量膿液，指診肛旁2～5 點位均觸及硬結，肛內6 點位齒線處觸及凹陷；肛門括約肌收縮功能正常，直腸內未觸及異常腫塊。肛周增強MRI提示：肛門左旁肛瘺伴感染，肛管6點位見內口；左側臀大肌邊緣少許炎癥改變。

西醫(yī)診斷：復雜性肛瘺（半馬蹄型）；中醫(yī)診斷：肛漏；辨證：濕熱下注。完善術前檢查后，于神經(jīng)阻滯麻醉下行復雜性肛瘺切開掛線術。

手術過程：患者取右側臥位，屈膝，暴露臀部，利多卡因局部麻醉后用手術刀切開外口，探針探查顯示管腔較大；自外口繼續(xù)向前后兩側切開表皮及瘺管壁，暴露管腔后用探針仔細探查支管走行，于5點位管壁腐肉組織中探及管道穿越括約肌，進入肛內；掛鉤定位內口位置后，探針自6 點位肛隱窩處探出，沿探針切開瘺管外側的肛緣皮膚及部分淺部外括約肌。考慮患者瘺管跨越括約肌范圍較大，故采用管道掛線方法治療，以槽針代替探針定位管道，用球頭銀絲穿引皮筋、九一丹藥線各1 根自切口穿入肛內，皮筋適當扎緊，藥線松弛掛線；剪除管腔腐肉，并修剪創(chuàng)面及切口邊緣，使創(chuàng)面自肛內向外平整無凹陷；徹底止血后，用九一丹藥棉填塞壓迫創(chuàng)面包扎固定。創(chuàng)面大小約5 cm×7 cm。

術后創(chuàng)面換藥：術后1～6 d，創(chuàng)面分泌液較多，予玉糊漿藥棉蘸取少量九一丹換藥，每日2次梅石熏洗方坐浴熏洗創(chuàng)面；術后7～16 d，創(chuàng)面滲液減少，創(chuàng)面邊緣有白色新生皮膚組織，創(chuàng)面內見新生肉芽組織生長，改用生肌散配合藥棉壓迫創(chuàng)面，收斂生??；術后17 d，創(chuàng)面明顯縮小，肛內掛線位置下移，掛線組織范圍縮小，當天于局麻下將掛線處剩余瘺管組織自肛內切開，修剪創(chuàng)面平整，術后繼續(xù)予生肌散外用換藥，中藥坐浴，觀察1 d 后出院，門診隨訪換藥；術后45 d，創(chuàng)面完全愈合，肛門功能正常，未遺留排便失禁。

術后內服用藥：術后1～6 d，辨證為濕熱下注，治以清熱利濕、透膿消腫，予術后清熱方加減。處方：金銀花9 g，連翹9 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，赤芍9 g，牡丹皮9 g，皂角刺9 g，地黃15 g，薏苡仁15 g，黃芩9 g，黃柏9 g，澤瀉9 g，甘草9 g。每日1劑，水煎服。

術后7 d，創(chuàng)面滲液減少，改用術后調補方補益氣血、理氣健脾。處方：炙黃芪18 g，黨參15 g，炒白芍15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，當歸15 g，川芎9 g，地黃15 g，熟地黃15 g，制何首烏15 g，枸杞子15 g，陳皮6 g，大棗9 g，炙甘草9 g。每日1劑，水煎服。

按本案患者被診斷為半馬蹄型肛瘺，瘺管波及肛門左半圈，且內口穿越括約肌位置較高。雖然其肛旁病變范圍較大，但括約肌外側的管腔切開尚不至于影響肛門收縮功能，故梁主任選擇適當切開管腔，充分暴露感染病灶，使引流通暢，如此不僅有助于術后創(chuàng)面愈合，還能避免因病灶殘留導致復發(fā)。經(jīng)探查，患者6點位內口處管道跨越括約肌位置較深，不可一次性切開，故梁主任采用掛線療法緩慢切割以保護括約肌，同時使深部感染充分引流以縮小感染范圍。本案中，梁主任根據(jù)患者的病情制定手術方案，采用管道截斷結合掛線術進行治療，在處理病灶的同時兼顧保護肛門功能，術后配合創(chuàng)面換藥、中藥坐浴及湯劑內服，取得良效。

6 小結

梁主任在治療復雜性肛瘺時強調保護肛門功能，提出隨證應變、因人而異的治療策略，并注重術前病情評估及對治療時機的把握。如此，才能提高復雜性肛瘺的治愈率，避免肛門變形、肛門失禁等后遺癥的發(fā)生。