賈玲娜,惠建萍,李鑫怡,張畫翌,杜曉泉,唐旭東

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712000; 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000;3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病研究所 北京 100091

胃食管反流病系胃、十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管、咽喉,從而引發(fā)的以反酸、燒心、咽喉部異物感等食管內(nèi)表現(xiàn)及納差、乏力、大便不調(diào)、咳嗽等食管外表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病。按其內(nèi)鏡下病理表現(xiàn)可分為反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)、非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)和 Barreet 食管 (BE)3種不同狀態(tài)[1]。有數(shù)據(jù)顯示,GERD發(fā)病率逐年上升,在中國,具有典型癥狀的GERD發(fā)病率為2.5%～7.8%[2]。關(guān)于胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制,基本認(rèn)為其發(fā)病與食管括約肌壓力降低、食管黏膜屏障受損等有關(guān)[3-5]。西醫(yī)治療方面,目前并無特效藥物,大多采用抑酸劑、促胃腸動力藥及保護(hù)胃黏膜等措施。許多患者對單一藥物治療不敏感,可發(fā)展為難治性GERD[6],需聯(lián)合用藥或行手術(shù)治療。中醫(yī)治療該病從脾胃入手,聯(lián)合肝肺腎等臟腑同治,臨床取得可觀療效。

“調(diào)中復(fù)衡”理論的前身是董建華院士的“通降論”[7],唐旭東教授等在其基礎(chǔ)上繼承創(chuàng)新,躬身臨床實踐應(yīng)用后開辟了脾胃病辨證“新八綱”[8],乃從臟腑、氣血、虛實、寒熱分析脾胃病的癥態(tài)結(jié)構(gòu),進(jìn)一步提出“調(diào)中復(fù)衡”之說?！罢{(diào)”即斡旋、調(diào)和之義;正如《素問·太陰陽明論》記載:“脾者,土也,治中央,常以四時長四臟”?！爸小敝溉梭w脾胃所居之中焦;“復(fù)”意為氣血臟腑功能恢復(fù)之義;“衡”是機(jī)體臟腑均衡、形神統(tǒng)一的狀態(tài)[9]。

人體是以五臟為中心的一個整體,五臟之間氣血津液相互運(yùn)轉(zhuǎn)以供應(yīng)其機(jī)能正常運(yùn)行。而五臟之中,因脾胃居于中焦,為臟腑之氣血運(yùn)行的樞紐。血肉肌體與意識思維也是統(tǒng)一整體,共同主宰人的行為。若中焦脾胃納運(yùn)失衡,則五臟氣機(jī)逆亂,精血津液運(yùn)行失常,并且脾土主志為思,思慮過多則氣結(jié),氣不通則精血津液無力布散。通過調(diào)理中焦脾胃之陰陽寒熱氣血,以期達(dá)到五臟相互制衡,形神相互依存的動態(tài)平衡,使氣行血運(yùn),津液合養(yǎng),陰平陽秘,寒熱平調(diào),精神舒暢,神體安康。中醫(yī)學(xué)并無胃食管反流病這一病名,按照其病理特點與臨床表現(xiàn),GERD可大致歸于中醫(yī)“吐酸”“食管癉”范疇[10]。病機(jī)是脾失健運(yùn),胃失和降,胃氣上逆,犯于食管發(fā)病,因肝主疏泄,又有肺手太陰之脈循于胃口,故此病發(fā)病以脾胃為基,涉及肝肺。治療上應(yīng)以脾胃為主,兼顧肝肺。

“調(diào)中復(fù)衡”理論著手于“新八綱”,主要從臟腑、氣血、虛實、寒熱不同維度進(jìn)行辨證治療,又從整體進(jìn)行五臟同治,形神兼顧,在恢復(fù)臟腑功能、緩解臨床癥狀的同時預(yù)防調(diào)理器質(zhì)性病變引起的抑郁焦慮等精神障礙。

1 基于“調(diào)中復(fù)衡”理論分綱辨治GERD

1.1 定臟腑,脾胃合治GERD雖因經(jīng)脈絡(luò)屬、氣機(jī)升降關(guān)系,有肝肺失調(diào)的表現(xiàn),但究其本源,病在脾胃。脾胃為一身氣機(jī)升降之樞,脾為太陰濕土,喜燥惡濕,宜升則健;胃為陽明燥土,喜潤惡燥,以降為和。胃所納入之水谷精微經(jīng)脾氣轉(zhuǎn)輸至全身,陰陽互用,升降相因,表里相配,共主運(yùn)化。若脾胃失和,則易引發(fā)肝肺失調(diào),進(jìn)而出現(xiàn)肝郁、肺壅的表現(xiàn)。李東垣[11]在《脾胃論》中提到:“賊邪不能獨傷人,諸病從脾胃而生”。GERD作為脾胃系常見疾病,具體病機(jī)為脾虛失健,胃納失和,氣機(jī)上逆發(fā)病,臨床多以反流、燒心為主癥[12],伴見納呆困倦等兼癥;既有脾氣、脾陽虛弱之象,又有胃陰、胃氣不和之征,故GERD病在脾胃,亦需治在脾胃。治療上應(yīng)脾胃合治,健脾不忘通胃氣,滋胃兼顧祛濕邪,依據(jù)具體病理虛實變化選擇治療側(cè)重點。胃氣以通降為和,脾氣以升運(yùn)為健。脾氣虛以六君子湯為基礎(chǔ)補(bǔ)中益氣,濕邪內(nèi)阻,運(yùn)化不足者,加陳皮、半夏等助運(yùn);胃氣滯逆者,加佛手、紫蘇梗、旋覆花之品通氣降逆;胃陰虧損者,加沙參、麥冬滋陰益胃。

1.2 辨氣血,通降為主GERD早期因胃氣上逆,肝氣郁結(jié),肺氣壅滯等氣機(jī)逆亂為病。氣機(jī)停滯或上逆,精血津液運(yùn)行不暢,日久可見血絡(luò)瘀阻之象。逆者為上泛,滯者為脹,壅于咽喉者則異物感明顯。在氣者,分氣虛氣滯氣逆;在血者,辨血虛血瘀血溢。氣虛多見于脾,脾氣虛則困倦懈怠,精神不足,人參、白術(shù)、黃芪一類最益脾氣;氣滯以肝胃為著,肝胃氣滯脹滿難消,煩躁郁悶,柴胡、郁金等功擅行肝胃之滯;氣逆顯于肺胃之臟腑,肺氣逆則嗆咳氣急不止,理肺以蘇子、杏仁為首;胃氣逆反酸呃逆難停,降胃以半夏、旋覆多用;脾胃血虛則頭暈面萎,當(dāng)歸、白芍、阿膠為上品;胃絡(luò)瘀阻不通則脘腹疼痛,丹參、檀香、蒲黃、五靈脂皆可配伍;血得溫則行,得熱則溢,胃絡(luò)之血受熱邪所迫溢行脈外者,多見吐血、口唇出血或鼻衄,當(dāng)以生地黃、白芍、牡丹皮、黃柏等清熱涼血止血。

1.3 分虛實,補(bǔ)虛通滯沈舒文指出,脾胃之病,多以虛實夾雜為病機(jī)根本,根據(jù)病因起始,可因虛致實,亦可因?qū)嵵绿?最終發(fā)展為虛中有實,實中有虛,呈現(xiàn)虛實相關(guān)聯(lián)的證候群[13]。GERD為脾胃系高發(fā)難治易復(fù)發(fā)疾病之一,虛實關(guān)聯(lián)之時,不能單純補(bǔ)虛或瀉實,當(dāng)二者兼顧,以補(bǔ)虛達(dá)到通滯瀉實的目的,虛實陰陽兼顧。飲食、情志等因素可直接造成脾胃邪氣堆積,阻滯全身氣血津液運(yùn)轉(zhuǎn),精微不布,臟腑血脈空虛,失榮失養(yǎng),功能受損,因?qū)嵵绿?稟賦、營養(yǎng)不足,精氣無以化生,氣血津液運(yùn)行無力,停聚一處成實邪阻礙,因虛致實。虛則補(bǔ)益,實則通利?！鹅`樞·平人絕谷》曰:“食入于胃,則胃滿而腸虛,食下則腸滿而胃虛,更虛更滿,故氣得上下”。胃內(nèi)容物向上反流刺激食管,致胸骨后胃脘灼熱,此因水食不得向下進(jìn)入腸腑,反向上逆,治宜降氣通腑利食,選半夏、丁香等降氣止嘔,又有枳實、黃連等苦降下行之品,可使胃腸之腑通利;當(dāng)胃陰津不足,臨床可出現(xiàn)口干、胃脘灼熱隱痛,似饑而不欲食等征象,常用太子參、麥冬、石斛等滋養(yǎng)之品;后天營養(yǎng)不足,脾虛生化無力,肢體困倦,面容少華,還需以四君子湯、四物湯打底,補(bǔ)益氣血;中陽不足,寒從中生,病者常訴肢倦體寒喜蜷,高良姜、香附為沈舒文常用以溫中之品;脾胃氣血虛弱,功能下降,運(yùn)化布散不及,水液停積,化為痰濕之邪阻中,反流之余亦見時時嘔惡,泛吐痰涎,此處補(bǔ)脾之外更應(yīng)運(yùn)脾燥濕,可用薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、半夏、扁豆、草果等燥濕以使脾運(yùn)。

1.4 調(diào)寒熱,溫清并用GERD的形成有多重病因,病機(jī)較為繁雜。辨寒熱時一般少見獨寒或獨熱的情況,寒久可化熱,熱久可致寒,長此以往大多呈現(xiàn)出寒熱夾雜之象。針對寒熱相兼出現(xiàn)的病機(jī),治療上應(yīng)寒熱并治,即溫清并用。在此基礎(chǔ)上根據(jù)寒熱多少,確定具體溫運(yùn)藥與寒涼藥物的使用比例,以期通過藥物作用達(dá)到臟腑機(jī)體寒熱均衡的狀態(tài)。

GERD中寒熱之象既顯著又隱晦,若患者因飲食不節(jié)或感受外邪出現(xiàn)反酸、燒心等癥,當(dāng)辨為中焦火旺。但有時進(jìn)一步問診,又可獲知患者食瓜果生冷后有惡心、反流癥狀加重的情況,當(dāng)為中陽不足之象。又如寒濕之邪中阻而見泛吐清水痰涎、納呆便溏等象,日久濕郁化熱,又可出現(xiàn)胸腹灼熱之熱象,以上皆為寒熱夾雜的表現(xiàn)。用藥時既不可大熱溫中,又忌大寒清熱,當(dāng)溫清兼顧,以高良姜、吳茱萸等溫和中焦之品配合梔子、知母、黃芩等清除熱邪。除此之外,半夏瀉心湯也可用于寒熱夾雜之GERD。

2 基于“調(diào)中復(fù)衡”論治GERD

2.1 五臟一體觀之“調(diào)中復(fù)衡”“調(diào)中復(fù)衡”理論核心在于通過“調(diào)中”的方法使機(jī)體恢復(fù)到“平衡”的狀態(tài)[14]。肝心脾肺腎五臟相生相克,相互依存又相互制衡。其中心肺居上焦,其氣以下降為順,肝腎居下焦,其氣以上升為和,心腎水火相濟(jì),肝肺升降互衡,脾胃位居中州為孤臟,對其余四臟氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)和協(xié)調(diào)起中軸樞轉(zhuǎn)作用。五臟各居其位,各司其職,以氣血相通,陰平陽秘,寒熱均衡為最佳生理狀態(tài)。若氣血停滯甚或逆亂,則臟腑正常功能受擾而患病。

GERD發(fā)生時,臟腑功能失衡,氣血失調(diào)。王祥麒認(rèn)為,GERD進(jìn)展為食管癌時病機(jī)演變?yōu)椤捌⑻摎饽?肝郁氣結(jié),腎虛精虧,心肺不足”,當(dāng)從五臟論治,以健脾降氣,培本固元為基,配合調(diào)肝順氣,散結(jié)抑瘤,補(bǔ)腎益精,調(diào)治心肺,祛火養(yǎng)陰等方法從五臟論治[15]。而早期GERD中肺胃之氣上逆,發(fā)為反流、咳嗽、呃逆、咽中異物感明顯。肝氣不升而停滯,橫逆犯脾,則脘腹脹滿,腑氣不通而便秘。心腎失交,煩悶失眠耳鳴等癥一一出現(xiàn)。治療五臟氣血失衡重點應(yīng)在中焦脾胃,當(dāng)樞紐恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn),余臟氣血皆可有序運(yùn)轉(zhuǎn),機(jī)能恢復(fù)正常,則上逆之氣得通降,停滯之氣血得輸運(yùn),失交之水火得濟(jì)。調(diào)理中焦以恢復(fù)脾胃納運(yùn)樞轉(zhuǎn)功能為第一要點。脾以燥以升為健,胃得降得潤則和。用藥當(dāng)以健脾和胃為先,而后輔以理肺疏肝、滋腎養(yǎng)心之藥,則五臟合和。

2.2 形神一體觀之“調(diào)中復(fù)衡”近年來有研究表明,GERD的發(fā)病與精神心理因素關(guān)系匪淺[16]。經(jīng)濟(jì)社會的飛速發(fā)展使當(dāng)代年輕人的工作生活壓力劇增,思則氣結(jié),惱怒傷肝,肝脾不和,氣機(jī)逆亂,胃中食物上泛食管,損傷黏膜發(fā)病。另外,也有GERD患者因生活工作習(xí)慣,不能遵守治療過程中的禁忌事項,病情遲遲不能緩解而更生焦慮。

GERD發(fā)病過程中,精神機(jī)體因素相互影響,互為因果,長此以往本無病而易患病,既患病而病更深,并不利于機(jī)體健康。因此,治療過程中,健脾和胃助納運(yùn)的同時也當(dāng)疏肝運(yùn)脾暢情志,使脾胃郁結(jié)之氣得運(yùn)轉(zhuǎn),上逆之心肝之火得下降,則心情歡愉,飲食有度,如此形神兼治,更有利于GERD損傷黏膜的修復(fù)。西醫(yī)研究表明[17],可通過H2 受體拮抗劑與抗焦慮藥物聯(lián)合使用以緩解癥狀,并且不建議隨診時間過長,避免給患者造成過重心理負(fù)擔(dān)。

3 小結(jié)

隨著GERD臨床發(fā)病率的不斷上升,關(guān)于GERD的治療也成為一大研究熱點,包括臨床癥狀的緩解與精神心理狀況的調(diào)節(jié)?？傮w來說,西醫(yī)治療較為單一,以促胃腸動力藥和抑酸藥的使用為主要方式,單純緩解癥狀,并不能完全阻斷其進(jìn)一步發(fā)展。中醫(yī)通過對GERD的病因、病機(jī)演變、治療原則等多維度研究,在治療GERD中獲得的療效甚佳。唐旭東教授等人經(jīng)過不斷鉆研探索,在“通降論”的基礎(chǔ)上衍生出“調(diào)中復(fù)衡”理論,用于中焦脾胃病的辨證治療。GERD的治療中,“調(diào)中復(fù)衡”理論具有指導(dǎo)意義,以臟腑為主,氣血寒熱虛實并治,意為八綱同調(diào);以脾胃為基,心肝肺腎兼顧,旨在五臟縱理;以機(jī)體為器,意識為神,行氣血暢情志,此為形神共治,為GERD這一難治易復(fù)發(fā)疾病的治療與調(diào)理提供了新的理論基礎(chǔ)與辨治思路。