劉珍珍,王秉林,閆 貞

(河南宏力醫(yī)院整形外科,河南 新鄉(xiāng) 453400)

咬肌是咬緊牙關(guān)時,兩腮肌肉突起且雙手按壓較硬的部位,咬肌的大小、形態(tài)、功能與面部輪廓聯(lián)系緊密,單純性咬肌肥大是指患者因飲食習(xí)慣、咀嚼習(xí)慣、遺傳等因素造成的咀嚼肌肥大,常伴有下頜角肥大,對患者臉型造成一定影響,形成方形臉或長方形臉。雖然咬肌肥大對患者咀嚼能力無影響,但與當今社會主流審美不符,嚴重影響人的外在形象,患者易陷入自卑、焦慮等負性情緒中[1]。近年來,隨著生活質(zhì)量的不斷提高及臨床醫(yī)美技術(shù)的發(fā)展,人們對美的追求也在不斷提升,許多咬肌肥大患者選擇通過醫(yī)療手段修正自身臉型,快速有效地治療咬肌肥大成為當前整形行業(yè)的研究熱點[2]。手術(shù)是臨床上常用的單純性治療咬肌肥大的方式,通過切除下頜角部分肌肉和脂肪,使咬肌萎縮,體積變小,達到縮窄面部輪廓的效果,但因其費用高、對人體傷害大、治療時間長、恢復(fù)慢、易留下疤痕且出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等情況,臨床應(yīng)用范圍有限[3]。A型肉毒毒素是一種應(yīng)用于面部除皺、肌肉痙攣等疾病的藥物,其作用于運動神經(jīng)末梢的神經(jīng)肌肉接頭處,抑制乙酰膽堿釋放,促使肌肉松弛麻痹,產(chǎn)生失用性萎縮,并通過去神經(jīng)營養(yǎng)作用,使咬肌萎縮、變小,面部輪廓隨之縮窄,從而改善臉型[4]。多項報道[5-7]指出,A型肉毒毒素對治療單純性咬肌肥大有很好的效果,且由于創(chuàng)傷小、效果好、風險小、恢復(fù)快在臨床上得到了顯著發(fā)展,受到患者和醫(yī)師的青睞。雖然A型肉毒毒素治療單純性咬肌肥大的效果已得到證實,但關(guān)于不同注射方式的療效報道較少。本研究旨在探討不同注射方式治療單純性咬肌肥大的效果,為臨床治療提供參考,報道如下。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 A型肉毒毒素注射 對照組患者單次注射A型肉毒毒素(蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司,國藥準字S10970037,每瓶100 U,-5～20 ℃保存)治療,注射前加入2 mL生理鹽水進行稀釋。囑研究參與者仰臥位,進行局部麻醉,用碘附嚴格消毒注射部位,研究參與者咬緊牙關(guān)后垂直進針達肌肉內(nèi),以每側(cè)50 U注射咬肌處,咬肌膨隆最明顯處為第一注射點,注射20 U,咬肌三頭的重合處近下頜角位置為第二注射點,選擇2～3個點呈扇形開展,每點注射量保持在10 U以下。觀察組連續(xù)注射A型肉毒毒素,首次注射方式與對照組相同,6個月后進行第二次注射。根據(jù)患者癥狀調(diào)整注射劑量,每側(cè)50 U;兩側(cè)咬肌不一致時注射劑量可適當加大,注射點同前。注射后用棉簽輕度壓迫止血,及時冰敷,觀察30 min無不適后方可離開,注射后2 h內(nèi)不可躺臥,24 h內(nèi)不能沾水,防止感染。常規(guī)備用腎上腺素,以備過敏搶救時使用。

1.2.2 咬肌厚度檢測 采用Philips IU 22多普勒超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)進行咬肌厚度檢測。設(shè)置探頭頻率為7～13 MHz,將探頭與下頜緣平行,在耳垂與口角連線以下范圍移動,研究參與者咬緊牙關(guān),收縮咬肌,找出最厚位置測量厚度;囑研究參與者放松咬肌,測量放松狀態(tài)下咬肌厚度。每側(cè)測量3次取平均值,結(jié)果由兩名資深醫(yī)師共同判定。

1.2.3 觀察指標 ①觀察2組治療前,治療后1、4、6、8、10、12個月的咬肌厚度,其中觀察組以首次注射治療后為療效觀察時間節(jié)點。②治療后12個月,對比2組患者對治療效果的自主評估、專家對治療效果的評估,分別為Ⅰ級:效果滿意;Ⅱ級:有效果,但與預(yù)期結(jié)果有偏差;Ⅲ級:效果一般;Ⅳ級:效果較差;Ⅴ級:無效果。③記錄2組患者不良反應(yīng)(局部腫脹、咀嚼無力、惡心、感染等)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間的咬肌厚度比較 2組患者不同時間點、組間咬肌厚度的主效應(yīng)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),時間點與組間存在交互作用(P<0.05)。對照組治療后各時間點咬肌厚度均低于治療前,治療后4、6、8、10、12個月咬肌厚度均低于治療后1個月,治療后6、8個月咬肌厚度均低于治療后4個月,治療后10、12個月咬肌厚度均高于治療后4個月,治療后6個月咬肌厚度達到最低值,隨后逐漸升高,治療后8、10、12個月咬肌厚度均高于治療后6個月,治療后10、12個月咬肌厚度均高于治療后8個月,治療后12個月咬肌厚度高于治療前10個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后各時間點咬肌厚度均低于治療前,且治療后1、4、6、8、10、12個月咬肌厚度逐漸降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前及治療后1、4、6個月2組間咬肌厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組治療后8、10、12個月咬肌厚度均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖1。

圖1 2組患者不同治療時間咬肌厚度變化趨勢

表1 2組患者不同時間的咬肌厚度比較

2.2 2組患者對治療效果的主觀評價及專家評價比較 觀察組患者自主評估和專家評估Ⅰ級、Ⅱ級的比率高于對照組,評估Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級的比率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表3 2組患者注射后出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較[n=40,n(%)]

3 討論

咬肌肥大主要是由于先天遺傳和后天的生活習(xí)慣造成,長期咀嚼硬的食物,如檳榔、口香糖、牛肉干等,部分青少年發(fā)育期有吃零食、嚼口香糖等習(xí)慣,使鄂部肌肉過度運動,造成咀嚼肌肥厚,成年后便形成所說的方臉[8]?，F(xiàn)代主流審美以卵圓型及瓜子臉型為主,咬肌肥大伴有下頜角肥大、下頜角外翻等情況,與大眾審美不符,因此多數(shù)咬肌肥大患者選擇通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進行臉部修正。肉毒毒素是處于厭氧環(huán)境下的肉毒桿菌生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種高分子蛋白細菌外毒素,通過阻斷神經(jīng)末梢神經(jīng)肌肉處神經(jīng)介質(zhì)的傳遞,抑制周圍運動神經(jīng)末梢突出乙酰膽堿釋放,引起肌肉松弛性麻痹、失用性萎縮,從而導(dǎo)致肌肉厚度減小[9]。根據(jù)抗原性不同,分為A、B、C、D、E、F、G七種亞型,其中A型毒力強、穩(wěn)定性好,早期在臨床醫(yī)學(xué)中常應(yīng)用來治療眼瞼及面部痙攣、眼球斜視等,現(xiàn)多應(yīng)用在整形外科治療咬肌肥大、除皺等[10-13]。本研究結(jié)果顯示,對照組單次注射治療后各時間點咬肌厚度均低于治療前,治療后6個月咬肌厚度達到最低值,之后逐漸升高,觀察組連續(xù)注射治療后咬肌厚度持續(xù)降低,且觀察組在治療后8、10、12個月的咬肌厚度低于對照組,提示不論以兩種方式注射A型肉毒毒素都可在一定時間內(nèi)降低咬肌厚度,但連續(xù)注射方式效果更好,維持時間更長,推測原因在于A型肉毒毒素能夠抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿,引起肌肉松弛麻痹,導(dǎo)致咬肌萎縮,降低咬肌厚度,從而達到縮窄面部輪廓的效果[14]。

2組研究參與者在注射后6個月內(nèi)咬肌厚度變化趨勢相同,對照組治療后6個月咬肌厚度降至最低,隨后開始升高,觀察組在第6個月注射第二針A型肉毒毒素,咬肌厚度進一步降低,分析原因可能是A型肉毒毒素抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放不是永久的,注射后4～6個月機體產(chǎn)生新的神經(jīng)末梢突觸,恢復(fù)了神經(jīng)和肌肉的接觸,松弛的肌肉慢慢恢復(fù),咬肌厚度不斷增加,甚至達到治療前水平,連續(xù)注射能進一步抑制神經(jīng)末梢突觸的產(chǎn)生,使咬肌厚度一直降低[15]。2組研究參與者治療后12個月的咬肌厚度均低于治療前,對照組咬肌厚度反彈接近治療前水平,觀察組咬肌厚度仍明顯低于治療前,說明單次注射A型肉毒毒素療效能持續(xù)12個月左右,連續(xù)注射療效能維持12個月以上。本研究結(jié)果亦顯示,觀察組患者自主評估和專家評估Ⅰ級、Ⅱ級的比率高于對照組,評估Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級的比率低于對照組,說明患者及專家均認為連續(xù)注射治療效果優(yōu)于單次注射,提示連續(xù)注射能有效降低咬肌厚度、硬度,防止反彈,這與李菊等[16]研究結(jié)果“患者和醫(yī)師評價A型肉毒毒素治療效果好”相仿。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),2組患者注射A型肉毒毒素后1個月內(nèi)均出現(xiàn)了局部腫脹、咀嚼無力、惡心、感染等不良反應(yīng),但2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明2組注射方式安全性均較高,分析不良反應(yīng)發(fā)生主要原因是A型肉毒毒素有一定的毒性作用,研究參與者對A型肉毒毒素的耐受能力不同。但A型肉毒毒素在臨床上使用的劑量較小,研究開展前排除藥物過敏及A型肉毒毒素禁忌者,結(jié)合術(shù)后護理可有效降低治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率[17-18]。

綜上所述,連續(xù)注射A型肉毒毒素的治療效果優(yōu)于單次注射,能有效降低咬肌厚度,療效持續(xù)時間超過12個月,且滿意度較高,安全性較好。