陳夜茜, 賈英萍, 周 銳

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,鄭州 450000)

扁桃體腺樣體肥大多發(fā)于兒童,患兒臨床多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)炎,且隨著疾病進(jìn)展肥大部分阻塞患兒呼吸道,影響患兒呼吸功能,嚴(yán)重時造成患兒腦部發(fā)育遲緩[1]。目前臨床多以手術(shù)切除術(shù)進(jìn)行治療,其操作時間較短,但創(chuàng)傷較大,并且由于患兒年齡小,應(yīng)激反應(yīng)較為強(qiáng)烈,手術(shù)時需要全身麻醉,如若鎮(zhèn)痛不充分,在手術(shù)后易發(fā)生躁動、咽喉劇烈疼痛等反應(yīng),對患兒心理以及術(shù)后康復(fù)造成不利影響[2]。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物如阿片類藥物,使用后易造成患兒呼吸抑制,對患兒血流動力學(xué)產(chǎn)生不良影響,不利于患兒康復(fù),艾司氯胺酮能特異性阻斷細(xì)胞天冬氨酸受體,不僅具有阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用,同時具有一定鎮(zhèn)靜作用,并且對患兒呼吸系統(tǒng)影響小,能夠抵消傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物造成的呼吸抑制作用[3]。因此本研究主要探討麻醉前預(yù)防性使用艾司氯胺酮對扁桃體腺樣體切除患兒蘇醒期質(zhì)量的影響,報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年6月—2022年6月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院診治的206例扁桃體腺樣體切除患兒作為觀察對象,使用分層隨機(jī)化法分為觀察組和對照組,各103例。本研究經(jīng)院倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn):①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。②均進(jìn)行手術(shù)切除術(shù)。③患兒年齡<12歲。④家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前檢查出現(xiàn)心肺等器官功能異常患兒。②呼吸道嚴(yán)重感染者。③對麻醉藥物過敏者。2組患兒性別、年齡等一般臨床比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 對照組麻醉前進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性措施,觀察組患兒麻醉前給予適量艾司氯胺酮。手術(shù)前2組患兒均禁食、禁飲,開放外周靜脈通路,患兒進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)心電、血壓、心率等檢測。2組患兒均進(jìn)行全身麻醉:使用七氟醚進(jìn)行吸入誘導(dǎo)麻醉,持續(xù)吸入2～3 min,體積分?jǐn)?shù)為8%,待患兒睫毛反射消失后1 min將體積分?jǐn)?shù)8%調(diào)至4%。對照組靜脈推注咪達(dá)唑侖、丙泊酚、羅庫溴銨、瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),使用劑量標(biāo)準(zhǔn)分別為0.03 mg·kg-1、1～2 mg·kg-1、0.6 mg·kg-1、2 μg·kg-1,觀察組靜脈推注咪達(dá)唑侖、丙泊酚、羅庫溴銨、艾司氯胺酮,使用劑量標(biāo)準(zhǔn)分別為0.03 mg·kg-1、1～2 mg·kg-1、0.6 mg·kg-1、0.5～1 mg·kg-1。術(shù)中經(jīng)口氣管插管予以體積分?jǐn)?shù)2%～4%七氟醚進(jìn)行持續(xù)麻醉,麻醉劑量可根據(jù)患兒心率、血壓等生命體征進(jìn)行調(diào)整。手術(shù)完成后待患兒意識逐漸恢復(fù),拔除插管,觀察10 min待確認(rèn)患兒生命體征穩(wěn)定后可送到恢復(fù)室等待患兒清醒。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①比較2組患兒拔管時間,手術(shù)進(jìn)行20 min時收縮壓、舒張壓、心率。②比較2組患兒手術(shù)完成后惡心嘔吐、低氧血癥、咳嗽等不良反應(yīng)發(fā)生情況。③疼痛情況:于患兒入恢復(fù)室后15 min(T1)、30 min(T2),使用行為學(xué)評分量表(FLACC)[4]評估2組患兒疼痛情況。FLACC包括5個條目,分別對患兒面部表情、四肢活動、軀體活動度、哭鬧行為、安慰度進(jìn)行評估,其中每項(xiàng)得分在0～2分,得分越高表示疼痛越劇烈。④躁動情況:于患兒入恢復(fù)室后15 min(T1)、30 min(T2),使用麻醉蘇醒期躁動量表(PAED)評分[5]評估2組患兒躁動情況。PAED滿分20分,其中得分超過10分表示患兒存在蘇醒期躁動,若超過16分確診為蘇醒期躁動,得分越高表示患兒躁動情況越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床指標(biāo)比較 觀察組拔管時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患兒手術(shù)進(jìn)行20 min,收縮壓、舒張壓、心率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒臨床指標(biāo)比較

2.2 2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n=103,n(%)]

2.3 2組患兒疼痛情況比較 2組患兒T2時FLACC評分均高于T1時;觀察組患兒在T1、T2時,FLACC評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒疼痛情況比較分)

2.4 2組患兒躁動情況比較 2組患兒T2時PAED評分均高于T1時;觀察組患兒在T1、T2時,PAED評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患兒躁動情況比較分)

3 討論

扁桃體位于咽喉呼吸道入口,在機(jī)體免疫防御過程中發(fā)揮重要功能,小兒由于免疫功能未完全發(fā)育成熟,在接觸病原微生物后導(dǎo)致炎癥反應(yīng)反復(fù)發(fā)作,引起扁桃體腫脹[6]。扁桃體異常腫脹后常導(dǎo)致患兒呼吸障礙、睡眠呼吸暫停等,目前手術(shù)切除是該病主要治療措施,手術(shù)時間較短但對患兒創(chuàng)傷較大,疼痛劇烈,因此完善的鎮(zhèn)痛麻醉對患兒康復(fù)至關(guān)重要。既往一般多使用阿片類藥物,如瑞芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛,但該類藥物在術(shù)后易引起患兒呼吸抑制、成癮等情況,影響患兒后續(xù)恢復(fù),并且瑞芬太尼使用后會降低患兒痛覺閾值,藥效結(jié)束后出現(xiàn)痛覺過敏,增加患兒疼痛發(fā)生率[7]。近年來,一些非阿片類藥物如利多卡因、艾司氯胺酮等被應(yīng)用于扁桃體腺樣體切除患兒麻醉治療中,不僅獲得阿片類相同鎮(zhèn)痛效果,并且能有效降低術(shù)后不良反應(yīng)[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在麻醉前給予適量艾司氯胺酮,能有效降低患兒拔管時間和不良反應(yīng)發(fā)生率。咪達(dá)唑侖對于血壓以及負(fù)性肌力有輕微影響,使用后對于心功能不全患兒作用明顯。瑞芬太尼可用于連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛,使用后能夠降低患兒細(xì)胞對二氧化碳的敏感性,從而抑制呼吸功能。氯胺酮兼具鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果,但同時易導(dǎo)致精神病性癥狀,而艾司氯胺酮是氯胺酮右旋異構(gòu)體,能結(jié)合細(xì)胞表明N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體,屬于NMDA受體非競爭拮抗劑,與氯胺酮相比其效果更強(qiáng)、起效更快,精神不良反應(yīng)更少[9]。有研究[8]顯示,注射艾司氯胺酮能夠抵消阿片類藥物所產(chǎn)生的痛覺過敏,術(shù)前給予艾司氯胺酮不僅能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用量,對于穩(wěn)定患兒呼吸功能和循環(huán)功能具有顯著效果,進(jìn)而降低患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。艾司氯胺酮與其他鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行配伍不僅能提高鎮(zhèn)痛效果,同時還能穩(wěn)定患兒心血管功能,這是由于艾司氯胺酮能穩(wěn)定負(fù)性肌力以及交感神經(jīng)平衡,而良好的鎮(zhèn)痛效果能縮短插管停留時間[10]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),觀察組患兒在T1、T2時FLACC、PAED評分均低于對照組,說明術(shù)前給予扁桃體腺樣體切除患兒適量艾司氯胺酮,能有效降低患兒術(shù)后疼痛和躁動情況。艾司氯胺酮進(jìn)入機(jī)體內(nèi)主要在肝臟內(nèi)通過肝微粒體酶催化,產(chǎn)生諾氯胺酮,諾氯胺酮半衰期更長且具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,因此患兒在清醒后仍具有一定鎮(zhèn)痛作用?；純耗挲g較小、輔助麻醉藥物作用、手術(shù)本身對患兒的強(qiáng)烈刺激、術(shù)后不良反應(yīng)等均為患兒蘇醒期躁動的致病因素,本研究中通過預(yù)防性給予患兒艾司氯胺酮,一方面加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,減少不良反應(yīng)發(fā)生,另一方面艾司氯胺酮與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用對于穩(wěn)定患兒通氣功能、心功能有利,從而有效緩解患兒蘇醒期躁動[11]。

綜上所述,麻醉前預(yù)防性給予扁桃體腺樣體切除患兒艾司氯胺酮,能有效降低患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率,改善患兒術(shù)后疼痛和躁動情況。