高啟萌 袁普衛(wèi) 康武林 李堪印

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué),咸陽,712000; 2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,咸陽,712000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是膝關(guān)節(jié)常見的退行性疾病,長期的膝部疼痛與關(guān)節(jié)活動受限對患者的生命質(zhì)量造成巨大的影響,并給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。當(dāng)前KOA的確切病因病機尚不清楚,沒有較為有效的治療方法。盡管臨床上治療方法較多,但主要以對癥治療為主,而尋找一種有效、廉價、方便、無創(chuàng)的KOA治療方法,已成為臨床醫(yī)學(xué)界的共識[2-3]。李堪印教授為全國第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,關(guān)中李氏骨傷學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人,李教授從事骨傷科臨床及教學(xué)60余載,在治療KOA方面具有豐富的經(jīng)驗,臨床療效顯著,得到患者的一致認可。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 選取李堪印教授2014年5月至2020年7月期間在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院“李堪印名醫(yī)工作室”專家門診治療的KOA病案作為研究對象。所有病案全部由李教授親自診治,由助手詳細記錄,存在的問題向李教授確認并及時修改。

1.2 診斷標準及分期 KOA診斷標準參照美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟指定的標準并結(jié)合我國人口KOA患病率的流行病學(xué)特征[4-6];分期參考放射學(xué)檢查下的Kellgren Lawrence分級[7]。

1.3 證候標準 參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》《中醫(yī)診斷學(xué)》及中醫(yī)理論,將KOA分為肝腎虧虛證,濕熱痹阻證,氣血兩虛證,寒濕阻絡(luò)證。

1.4 納入標準 1)符合上述KOA的診斷標準;2)3年內(nèi)無同側(cè)膝關(guān)節(jié)的外傷史或者手術(shù)史;3)K-L分期為Ⅰ-Ⅳ期;4)依從性良好;5)無其他嚴重的并發(fā)癥;6)病例信息記錄完整。

1.5 排除標準 1)同時患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他風(fēng)濕類疾病者;2)存在手術(shù)史或外傷史者;3)依從性差者;4)有嚴重的器質(zhì)性疾病者;5)病例信息不全者。

1.6 研究方法 使用數(shù)據(jù)挖掘方法,對符合標準的處方進行證候分型、用藥頻次、藥物用量等研究,總結(jié)李堪印教授治療KOA的用藥規(guī)律和方法。

2 結(jié)果

2.1 證型頻次 將115例KOA病案進行證型統(tǒng)計和頻次分析。肝腎虧虛證最多,其次是濕熱痹阻證、氣血兩虛證、寒濕阻絡(luò)證。見表1。

表1 證候分型頻次

2.2 藥物使用頻次 將115例病案的內(nèi)服中藥處方進行用藥頻次統(tǒng)計分析,共有108味中藥,其中藥物使用頻次>40次的中藥。治療KOA主要以補虛類藥和活血類藥為主,其次為利水類藥和祛風(fēng)濕類藥。見表2。

表2 用藥頻次(次)

2.3 藥物的藥性、藥味、歸經(jīng)統(tǒng)計 將108味中藥的藥性、藥味、歸經(jīng)進行統(tǒng)計。治療KOA常用的中藥性味以苦甘辛、溫平寒為主,歸經(jīng)以肝、脾、腎為主。治療KOA常用的中藥性味以苦甘辛、溫平寒為主,歸經(jīng)以肝、脾、腎為主。見表3～4。

表3 藥物的性味統(tǒng)計(次)

表4 藥物的歸經(jīng)統(tǒng)計(次)

2.4 各個證型中的藥物使用頻次及用量 在肝腎虧虛證候中,常用的前10味藥物為雞血藤、延胡索、牛膝、骨碎補、淫羊藿、茯苓、甘草、黃芪、續(xù)斷、炒白術(shù)。在氣血兩虛證中,常用的前10味藥物為黃芪、雞血藤、延胡索、牛膝、茯苓、當(dāng)歸、甘草、陳皮、續(xù)斷、炒白術(shù)。在寒濕阻絡(luò)證中,常用的前10味藥物為延胡索、黃芪、骨碎補、牛膝、炒白芍、桂枝、細辛、雞血藤、麻黃、甘草。肝腎虧虛證中雞血藤和牛膝、濕熱痹阻證中薏苡仁和黃芪、氣血兩虛證中黃芪和雞血藤和寒濕阻絡(luò)證中雞血藤,它們的使用用量波動較大。見表5～8。

表5 肝腎虧虛證病案用藥頻次及用量

表6 濕熱痹阻證病案用藥頻次及用量

表7 氣血兩虛證病案用藥頻次及用量

表8 寒濕阻絡(luò)證用藥頻次及用量

3 討論

3.1 證候分型分析 KOA屬于中醫(yī)痹癥范疇,病機分為“虛”與“實”,“虛”包括肝腎(陰、陽)虧虛、氣虛、血虛;“實”包括濕熱、寒濕、血瘀,《素問·痹證篇》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹?！崩罱淌谡J為KOA的發(fā)病特點是重筋骨,本臟腑,是一個長期積累的慢性疾病,且大多以中老年人為主。因此,李教授認為該病病機為本虛標實、虛實夾雜。在收集的115例患者數(shù)據(jù)中,肝腎虧虛證最多,其次是濕熱痹阻證、氣血兩虛證、寒濕阻絡(luò)證。由此可見,KOA多以“虛”為本,又以夾雜“實”為標,從而在治療法則上多以補肝腎強筋骨、益氣血壯其本,清濕熱、祛寒濕、化瘀血、通經(jīng)絡(luò)治其標。

3.2 用藥頻次分析 KOA的常見病機為肝腎虧虛和氣血不足,機體功能衰退,運化失常,筋骨失養(yǎng),血行不暢,導(dǎo)致寒、濕、熱、瘀邪阻滯于筋骨、關(guān)節(jié),不榮則痛,不通則痛。從藥物的頻次中可得知,李教授治療KOA最常用的藥物為雞血藤、延胡索、牛膝。

雞血藤屬于藤類藥物,能活血補血,更有舒筋活絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)雞血藤具有增強造血功能、抗貧血、抗血小板聚集等作用[8]。因此李教授認為雞血藤在治療KOA中能夠發(fā)揮補益氣血、舒筋活絡(luò)、消瘀止痛的多重作用,故應(yīng)重用。延胡索,具有活血、行氣、止痛之功,《本草綱目》記載延胡索可行血中之氣滯,氣中之血滯,治一身上下之痛,可見延胡索止痛功效之強?，F(xiàn)代研究表明延胡索中所含的堿類物質(zhì)具有較好的鎮(zhèn)痛作用,對KOA的急性疼痛期患者有很好的止痛作用[9]。牛膝,補肝腎、強筋骨、祛風(fēng)濕?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載其主四肢拘急攣縮、屈伸不利,疼痛不可屈伸,既可活血,又可補養(yǎng)肝腎、強壯筋骨,同時具有祛風(fēng)除濕的作用,故可以用于肝腎虧虛導(dǎo)致的腰膝酸軟,又可用于痹痛日久導(dǎo)致的腰膝酸痛?，F(xiàn)代研究表明牛膝中的總皂苷等有效成分對治療骨關(guān)節(jié)炎有著良好的作用[10-12]。雞血藤、延胡索和牛膝相互配伍,是李教授治療KOA的最常用藥物,具有藥價低廉,作用機制兼顧補肝腎、強筋骨、活血祛瘀、行氣止痛等特點。

3.3 藥物的藥性、藥味、歸經(jīng)分析 李教授在治療KOA常用的中藥性味以苦甘辛、溫平寒為主,歸經(jīng)以肝、脾、腎為主?？嗫汕鍩嵩餄?甘可補益和中、緩急止痛,辛可發(fā)散、行氣血,溫有補陽、利水、散寒的作用,平即平和,有補益又不傷及正氣的特點,寒有清熱、滋陰的作用。辛溫苦寒之藥可祛除寒熱濕瘀邪,則氣血津液得以正常運行,正氣強盛則邪氣不侵。肝主一身之筋,腎主一身之骨,脾主一身之肌肉,本病多為肝、脾、腎三臟受損,筋骨肌肉失養(yǎng),外邪侵襲,合而為病,故多用此三經(jīng)藥物,增強運化之功,濡養(yǎng)筋骨肌肉,填充腎中精氣,腎精足則骨堅,脾氣健則肌肉盛,故氣血旺盛,正氣充足,外邪不侵。

3.4 肝腎虧虛證的藥物頻次分析 腎藏先天之精,肝藏一身之血,肝腎功能是否正常,直接影響正氣的盛衰,李教授認為寒、濕、熱等邪氣侵犯人體,往往是因為正氣不足,故用補肝腎之骨碎補、淫羊藿、續(xù)斷。骨碎補可補肝腎強筋骨,活血止痛;淫羊藿有補腎陽、益精健骨的功效?，F(xiàn)代研究表明淫羊藿可加快軟骨增殖及軟骨分化,對KOA的軟骨、成骨和破骨細胞有明顯的作用[13];續(xù)斷,有補肝腎、行血脈、續(xù)筋骨的功效;又使用了補氣健脾的黃芪、炒白術(shù)、茯苓,黃芪補氣升陽、利水退腫,炒白術(shù)益氣、健脾、燥濕;茯苓利濕健脾。脾充腎,腎養(yǎng)脾,二者相互促進,生生不息[14],對于肝腎虧虛證的KOA患者,以骨碎補、淫羊藿、續(xù)斷補先天,黃芪、炒白術(shù)補后天,達到補肝腎、健脾胃的目的。此證患者多為正虛邪戀,黃芪、炒白術(shù)、茯苓三者共奏利水,燥濕之功,旨在補正不忘祛邪,祛邪又不傷正,肝脾腎功能正常,則正氣充沛,病邪難以侵犯。

3.5 濕熱痹阻證的藥物頻次分析 李教授認為濕熱痹阻證多因濕邪入里而化熱,或素體陽盛而陰虛,內(nèi)有虛熱,長期濕熱熏蒸導(dǎo)致,患者多關(guān)節(jié)紅腫熱痛,濕、熱并重,治法宜清熱利濕,通絡(luò)止痛。故用黃柏、薏苡仁和牛膝,此3味皆為四妙散中的藥物,有清熱利濕、舒筋壯骨之功。黃柏既清其熱,又除其濕,善清下焦之濕熱,現(xiàn)代研究表明,黃柏具有解熱、抗菌、抗炎的作用[15],其抗炎、抗氧化作用也可達到治療骨關(guān)節(jié)炎的效果,可抑制KOA引發(fā)的炎癥反應(yīng)、保護關(guān)節(jié)軟骨以防治疾病[16];薏苡仁,有滲濕消腫、舒筋緩急之功;牛膝能補肝腎、強筋骨、引藥下行。此證濕熱之邪留滯筋脈關(guān)節(jié),阻滯氣機,耗傷津液,導(dǎo)致血瘀生熱,故用赤芍,其有清熱涼血、散瘀止痛之功,使血行則通,通則不痛;此證濕濁熱邪積聚,一為外邪侵襲,二為脾虛而無力化濁,則用二陳湯中的茯苓和半夏,半夏燥濕化痰,茯苓佐以健脾滲濕,現(xiàn)代研究表明,茯苓具有利水消腫、抗菌、抗炎的作用,茯苓治其本,半夏治痰濕之標,標本兼顧,濕濁不生,痰無由成;濕熱之邪日久,耗氣傷陽,氣虛則水停,陽虛則無以制陰,故用黃芪補氣、健脾、利水,氣行則水行,陽勝則制陰[17-18]。

3.6 氣血兩虛證的藥物頻次分析 李教授認為氣血兩虛證的患者,因先天稟賦不足或久病失養(yǎng)導(dǎo)致機體元氣不足,臟腑功能低下,特別是中焦脾胃運化失常,氣血生化無源而導(dǎo)致氣血兩虛,筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng),不榮則痛。故用當(dāng)歸、黃芪,二者合為當(dāng)歸補血湯,黃芪量大力宏,補氣以裕生血之源,再配以當(dāng)歸補血活血,陽生陰長,氣旺而血生,現(xiàn)代研究表明,當(dāng)歸補血湯有良好的促進血功能、改善貧血的作用[19];為了更好的達到補氣補血的效果,李教授配以行氣、活血類藥,陳皮行氣,續(xù)斷活血,補氣行氣,補血活血,則達到補而不滯的目的,使得全身氣血津液循環(huán)運行,周而復(fù)始,達到補氣血的效果;炒白術(shù)健脾,補后天之本,使氣血生化有源;甘草具有調(diào)和藥性、緩急止痛之功,現(xiàn)代研究表明,甘草有抗炎、解毒和抗骨質(zhì)疏松等作用;茯苓健脾、淡滲脾濕,使諸補藥補而不滯,共奏補氣血之功[20]。

3.7 寒濕阻絡(luò)證的藥物頻次分析 李教授認為寒濕阻絡(luò)證多因寒、濕、熱、瘀等邪氣侵襲人體,寒濕偏盛,氣血津液運行受阻,滯于筋骨關(guān)節(jié)導(dǎo)致,不通則痛、不榮則痛。故用麻黃細辛附子湯中的麻黃和細辛,有發(fā)汗解表之力,祛邪外出,細辛又可溫里助陽,消除陰翳;黃芪和桂枝來自黃芪桂枝五物湯中的藥物,具有益氣溫經(jīng)、和營通痹的作用,黃芪益氣補衛(wèi),桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈,黃芪得桂枝,固表不留邪,桂枝配黃芪,散邪氣不傷正氣,溫陽之功大增;骨碎補除了補肝腎的作用外,還具有活血散瘀之力;又用緩急止痛之炒白芍和甘草。諸藥合之,解表以散寒,溫里以助陽,緩急以止痛,使得寒濕之邪外散內(nèi)消,氣血津液正常運行,筋骨關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng),達到很好的治療效果。

3.8 各證型中的藥物用量分析 通過與李教授座談訪問得知:在臨床診療中,肝腎虧虛證中血瘀重者,死血不去,新血不生,故雞血藤可用至最大用量30 g;脾氣陽虛、運化失常、濕邪彌漫者,則用黃芪補氣健脾以利濕,故黃芪可用至最大量40 g;濕熱痹阻證中濕熱并重、關(guān)節(jié)腫脹、拘攣者,則需滲濕消腫、舒筋緩急,故薏苡仁用至30 g;濕熱之邪久羈不解者,導(dǎo)致耗氣傷陽,濕邪內(nèi)生,則需用黃芪補氣利水,用至30 g;但此證中的黃芪用量又少于其他證,因黃芪性溫,有補氣升陽之力,故用量稍少,以免適得其反;氣血兩虛證中出現(xiàn)病程日久、氣血兩虛癥狀較重者,則可加大黃芪用量至40 g,并同時加大雞血藤的用量至30 g,補血不忘活血,得以補而不滯;寒濕阻絡(luò)證中寒濕重者,寒濕阻滯筋脈關(guān)節(jié),導(dǎo)致血瘀、疼痛,需用增加雞血藤的用量至30 g,達到活血補血、舒筋活絡(luò)、止痛的作用;此證中配以較多的發(fā)散解表祛邪之藥,故黃芪用量達30 g,達到益氣固衛(wèi)、散邪不傷正的目的。諸藥的加減變化無不體現(xiàn)了李教授辨證論治、因人而異的學(xué)術(shù)思想,對其用量波動較小的藥物,在臨床中應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強弱、年齡大小、病程長短進行適當(dāng)調(diào)整。

4 總結(jié)

李教授治療KOA的理念多從補腎、疏肝、益氣、活血、祛寒濕熱邪著手,善用雞血藤、延胡索和牛膝,通過對李教授的用藥規(guī)律、用量進行分析和討論,得出李教授治療KOA的基礎(chǔ)方為:雞血藤、延胡索、牛膝、黃芪、甘草,這正好與李教授自研的治療KOA的院內(nèi)制劑蠲痹膠囊相契合。該組方具有補腎、疏肝、益氣、活血之功,并體現(xiàn)出李教授治療KOA的理念和原則。同時,我們得出李教授在治療KOA中以基礎(chǔ)方為根基,不同的證型使用不同的配伍:肝腎虧虛證加入了補肝腎、強筋骨的骨碎補、淫羊藿、續(xù)斷,健脾祛濕,扶正兼祛邪的茯苓、炒白術(shù);濕熱痹阻證加入了清熱利濕的黃柏、薏苡仁,清熱涼血、散瘀止痛的赤芍,健脾燥濕的茯苓、半夏;氣血兩虛證加入了補血活血之品的當(dāng)歸,健脾利濕的茯苓和炒白術(shù),補肝腎、活血的續(xù)斷,理氣健脾的陳皮;寒濕阻絡(luò)證加入了解表祛邪、溫里助陽的細辛、麻黃,溫經(jīng)通脈的桂枝,補腎活血的骨碎補,疏肝止痛的炒白芍。在臨床中KOA有急性期和緩解期之分,對于急性期的患者應(yīng)適當(dāng)增加清濕熱藥(如黃柏、薏苡仁)、散寒止痛藥(如細辛、麻黃)、活血化瘀藥(如雞血藤)和利水消腫藥(如黃芪,茯苓)的用量,對于緩解期的患者可增加補肝腎強筋骨藥(如續(xù)斷、骨碎補)、補脾藥(如白術(shù)、茯苓)和補氣血藥(如黃芪、當(dāng)歸)的用量。

李教授能關(guān)注患者的感受,用藥多價廉、極少使用蟲類藥,并能取得很好的臨床療效,體現(xiàn)出了李教授的醫(yī)術(shù)水平和醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神。根據(jù)李教授近6年治療KOA的醫(yī)案,分析總結(jié)出其用藥特點、規(guī)律及基礎(chǔ)方,希望能為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)提供中醫(yī)藥的思路和方法,發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特長。

利益沖突聲明:無。