付國(guó)靜 劉少姣 徐榛敏 呂 健 劉紅喜 劉 悅 邱文然 王柳丁 魏競(jìng)競(jìng) 梁 曉 張?jiān)蕩X

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京,100091; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京,100029)

腦卒中是中國(guó)成年人致死、致殘的首位病因,缺血性腦卒中占腦卒中總數(shù)的60%～70%,具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn),嚴(yán)重降低患者的生命質(zhì)量,造成極大的社會(huì)負(fù)擔(dān)[1-3]。近年來(lái),缺血性腦卒中的發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)[4]。腦卒中后可以出現(xiàn)各種功能障礙,包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺障礙、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知功能障礙、心理精神障礙等,中醫(yī)康復(fù)是治療腦卒中并發(fā)癥的重要手段。近年來(lái),中醫(yī)藥康復(fù)治療缺血性腦卒中的相關(guān)指南逐漸增多,然而尚無(wú)該領(lǐng)域的指南質(zhì)量評(píng)價(jià),指南的質(zhì)量尚不清楚,因此本研究使用研發(fā)與評(píng)價(jià)指南評(píng)估Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE)Ⅱ?qū)χ嗅t(yī)康復(fù)治療缺血性腦卒中的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),并總結(jié)推薦意見,為臨床診治提供參考,同時(shí)為指南的制定規(guī)范提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù):PubMed、國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI),中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(China Science Periodical Database,CSPD),中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Citation Database,CCD),中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China Biology Medicine Database,CBM),檢索指南相關(guān)網(wǎng)站:衛(wèi)生保健規(guī)范研究所(Institute for Health and Care Excellence,NICE)、國(guó)際網(wǎng)指南(Guidelines International Network,GIN)數(shù)據(jù)庫(kù),梅斯醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù),中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)網(wǎng)站(http://www.cacm.org.cn/category/zyzn/bzh/)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)網(wǎng)站(http://www.caim.org.cn/),同時(shí)閱讀納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年9月。

1.2 檢索策略 中文檢索詞包括:“缺血性腦卒中”“缺血性卒中”“缺血性腦中風(fēng)”“缺血性中風(fēng)”“缺血性腦血管病”“腦梗死”“腦?！薄澳X栓塞”“腦缺血”“腦卒中”“腦梗塞”“偏枯”“半身不遂”“薄厥”“中經(jīng)絡(luò)”“中臟腑”“指南”“共識(shí)”“推薦”“聲明”“專家建議”“中藥”“中醫(yī)”“中西醫(yī)”“中醫(yī)藥”“中成藥”等。英文檢索詞包括:“Cerebral Infarction”“Cerebral Infarctions”“Infarctions”“Cerebral Infarction”“Cerebrovascular Accident”“Cerebrovascular Accident”“stroke”“Cerebrovascular Apoplexy”“Practice Guidelines as Topic”“Clinical Guidelines as Topic”“Best Practices”“Best Practice”“Practice Guideline”“Clinical Practice Guideline”“Clinical Guidelines”“Guideline”“statement”“Consensus”等。以CNKI為例,具體檢索策略見圖1。

圖1 CNKI檢索策略

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 研究類型 指南類文獻(xiàn),包括臨床指南、專家共識(shí)、聲明等。

1.3.2 研究對(duì)象 缺血性腦卒中患者。

1.3.3 干預(yù)措施 中醫(yī)康復(fù)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)重復(fù)發(fā)表的指南;2)同一機(jī)構(gòu)制定的指南舊版本;3)指南的翻譯、解讀、綜述、依從性研究等;4)無(wú)法獲取全文的指南;5)單頁(yè)指南。

1.5 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究員(付國(guó)靜、劉少姣)獨(dú)立進(jìn)行,遇到分歧通過(guò)討論或由第三方研究員(徐榛敏)協(xié)助判斷。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初篩,剔除與中醫(yī)康復(fù)治療缺血性腦卒中指南無(wú)關(guān)文獻(xiàn);然后逐篇閱讀全文,確定最終納入文獻(xiàn);設(shè)計(jì)資料提取表,收集指南相關(guān)信息。數(shù)據(jù)提取表內(nèi)容包括:指南名稱,發(fā)布機(jī)構(gòu)、年份、國(guó)家、基金支持、指南制定方法、證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)、推薦意見。

1.6 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用AGREEⅡ工具對(duì)納入指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[5-7],AGREEⅡ主要包括6個(gè)領(lǐng)域,23個(gè)條目。分別是:1)范圍和目的(3個(gè)條目);2)制訂指南的參與人員(3個(gè)條目);3)制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性(8個(gè)條目);4)清晰性與可讀性(3個(gè)條目);5)適用性(4個(gè)條目);6)編輯的獨(dú)立性(2個(gè)條目)。每個(gè)條目根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按7分劃分等級(jí),從1分(非常不同意)到7分(非常贊同)進(jìn)行評(píng)分。方法學(xué)專家(呂健)針對(duì)AGREEⅡ工具的使用方法對(duì)3名研究員(付國(guó)靜、劉少姣、劉紅喜)進(jìn)行培訓(xùn)。3名研究員根據(jù)AGREEⅡ工具評(píng)價(jià)條目進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),遇到分歧通過(guò)討論或由方法學(xué)專家(呂健)協(xié)助判斷。將3名研究員的評(píng)價(jià)結(jié)果匯總后計(jì)算各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分:[(實(shí)際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100],根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化得分對(duì)指南的質(zhì)量做出判斷,分為3個(gè)等級(jí):A級(jí)(強(qiáng)烈推薦),指南≥6個(gè)領(lǐng)域得分≥60;B級(jí)(推薦):指南≥3個(gè)領(lǐng)域得分≥30,且有領(lǐng)域得分<60;C級(jí)(不推薦):指南≥3個(gè)領(lǐng)域得分<30。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 使用R語(yǔ)言軟件對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性進(jìn)行檢驗(yàn),采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)對(duì)各研究的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)[8]:組內(nèi)相關(guān)系數(shù)值介于0～1之間,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)<0.4,表示一致性差,0.4≤組內(nèi)相關(guān)系數(shù)<0.75表示一致性一般,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)≥0.75,表示一致性好。采用Excel軟件比較分析納入指南基本特征、推薦內(nèi)容及各個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分,使用均數(shù)、最大值和最小值表示納入指南各個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分的集中趨勢(shì)和離散程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)1 761篇,采用NoteExpress3.2.0剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 162篇,閱讀題目和摘要后得到56篇文獻(xiàn),通過(guò)全文閱讀,最終納入13部指南[9-21],中文指南12部,英文指南1部,均由我國(guó)制定。具體篩選流程見圖2。

圖2 缺血性腦卒中中醫(yī)康復(fù)治療指南的篩選流程

2.2 納入指南的基本特征 納入2008—2021年發(fā)表的13部指南,其中2019—2021年發(fā)表指南較多;指南制定機(jī)構(gòu)均為醫(yī)學(xué)團(tuán)體或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。納入指南均適用于缺血性腦卒中急性期及恢復(fù)期患者。關(guān)于指南制定方法,7部指南基于循證證據(jù)與專家共識(shí)制定指南[9,11-12,14,18,20-21],1部指南基于循證證據(jù)制定[13],5部指南采用專家共識(shí)方法制定[10,15-17,19]。7部指南明確規(guī)定了證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)[9,11-12,14,18,20-21],將推薦意見與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量明確地聯(lián)系起來(lái),屬于循證指南,其中5部指南采用了分級(jí)(GRADE)系統(tǒng)[9,14,18,20-21]。見表1。

表1 納入指南的基本特征

2.3 指南研發(fā)與評(píng)價(jià)的評(píng)估(Appraisal of Guide-lines Research and Evaluation,AGREE) Ⅱ評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 3名研究員評(píng)價(jià)指南的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)值均大于0.75,說(shuō)明對(duì)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性好,具體組內(nèi)相關(guān)系數(shù)值見表2。

表2 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.2 各個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)和總體評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2.1 范圍和目的 該領(lǐng)域主要涉及指南的總目的、涵蓋的衛(wèi)生問(wèn)題及目標(biāo)人群,該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化平均得分為65.67%(46.30%～77.78%),均>30%,指南大致可以說(shuō)明指南的總目的、衛(wèi)生問(wèn)題及所應(yīng)用的人群。見表3。

表3 納入指南的AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2.2 參與人員 該領(lǐng)域主要評(píng)估指南制定成員組成的規(guī)范性、收集目標(biāo)人群(患者、公眾)的意見,明確規(guī)定指南的使用者。該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化平均得分為43.02%(11.11%～77.78%),其中5部指南(38.46%)評(píng)分>60%[9,11,14,20-21],較為明確闡述了指南制定人員的姓名、研究領(lǐng)域、單位及分工,明確指南的適用者,考慮到了目標(biāo)人群的觀點(diǎn);8部指南(61.54%)未收集目標(biāo)人群的觀點(diǎn)[10,12-13,15-19];5部指南(38.46%)未描述指南適用者[10,12,16,18-19]。見表3。

2.3.2.3 嚴(yán)謹(jǐn)性 該領(lǐng)域主要評(píng)價(jià)指南制定過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性,包括證據(jù)檢索、證據(jù)分級(jí)、證據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)及形成推薦意見的可靠性、指南的更新過(guò)程。該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化平均得分為43.64%(16.67%～77.78%)。7部指南(53.85%)用系統(tǒng)的方法檢索證據(jù)[9,11-12,14,18,20-21],其中3部指南(23.08%)給出了證據(jù)檢索的完整策略[9,11,20]:包括檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、具體檢索策略、檢索時(shí)間;大部分指南未明確報(bào)告證據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn);8部指南(61.54%)采用證據(jù)質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9,11-14,18,20-21],其中4部指南(23.08%)采用GRADE標(biāo)準(zhǔn)[14,18,20-21,24],2部指南(15.38%)采用劉建平教授關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)的建議[9,11,22],1部指南(7.69%)參照J(rèn)adad評(píng)分量表描述證據(jù)的優(yōu)勢(shì)和不足[12],1部指南(7.69%)參照David Sacket的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13];所有指南均報(bào)告了形成推薦意見的方法,包括正式的共識(shí)方法和非正式的共識(shí)方法[25]。關(guān)于指南發(fā)表前的外部評(píng)審,6部指南(46.15%)[9-11,14,16,20]指出在發(fā)表前經(jīng)過(guò)外部專家評(píng)審;7部指南(53.85%)指出將會(huì)不斷完善和更新[9,11-12,14,17,20-21],僅有2部指南(15.38%)明確提供了更新的方法[11,14]。

2.3.2.4 清晰性 該領(lǐng)域主要評(píng)估推薦意見表達(dá)的明晰性,納入指南該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化平均得分為63.82%(44.44%～83.33%),說(shuō)明各指南較為明確闡述了推薦意見,列出了針對(duì)衛(wèi)生問(wèn)題的不同選擇;4部指南(30.77%)對(duì)推薦意見進(jìn)行了匯總,主要推薦意見清晰可辨[14,19-21]。

2.3.2.5 應(yīng)用性 該領(lǐng)域主要評(píng)估指南的推廣應(yīng)用問(wèn)題,包括指南在應(yīng)用過(guò)程中的促進(jìn)和阻礙因素,利于指南推廣的工具、應(yīng)用指南時(shí)潛在的資源投入問(wèn)題及監(jiān)測(cè)推薦意見的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化平均得分為19.87%(5.56%～43.06%),表明指南的應(yīng)用性普遍較差。僅有3部指南(23.08%)提到了指南在應(yīng)用過(guò)程中的促進(jìn)和阻礙因素[9,11,14],有5部指南(38.46%)提供了附錄、小冊(cè)子或指南的解讀版本有利于指南的推廣應(yīng)用[9,11,14,20-21],4部指南(30.77%)考慮了中醫(yī)藥干預(yù)措施的價(jià)格,權(quán)衡了干預(yù)成本問(wèn)題[12,14,20-21];大部分指南未考慮應(yīng)用指南時(shí)潛在的資源投入問(wèn)題及監(jiān)測(cè)推薦意見的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。見表3。

2.3.2.6 獨(dú)立性 該領(lǐng)域主要評(píng)估指南的制定過(guò)程不受贊助單位的觀點(diǎn)影響,制定小組的利益沖突的問(wèn)題。該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化平均得分為32.05%(0%～97.22%),僅有3部指南(23.08%)明確聲明了資助機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)不會(huì)對(duì)指南制定產(chǎn)生影響[9,20-21],7部指南(53.85%)考慮了制定成員的利益沖突,其中5部指南(38.46%)描述較為詳細(xì)。見表3。

2.3.2.7 主要推薦意見匯總 提取B級(jí)指南中關(guān)于中醫(yī)康復(fù)治療缺血性腦卒中的推薦意見,主要涉及中藥、針刺和推拿。7部B級(jí)指南均推薦了中藥康復(fù)治療[9,11-12,14,18,20-21],中藥可以改善缺血性腦卒中患者的吞咽障礙、卒中后抑郁、認(rèn)知障礙、二便障礙、肩-手綜合征、運(yùn)動(dòng)障礙等;4部指南推薦了針刺治療[9,11-12,14],針刺治療可以改善缺血性腦卒中患者的吞咽障礙、言語(yǔ)障礙、二便障礙(包括尿潴留、卒中后便秘)、肩-手綜合征等。2部指南推薦推拿治療,可以改善尿潴留、運(yùn)動(dòng)功能障礙[9,11]。見表4。

表4 B級(jí)指南推薦意見匯總

3 討論

3.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入13部指南,7部指南為B級(jí)指南(均為循證指南)[9,11-12,14,18,20-21],6部指南為C級(jí)指南[10,13,15-17,19],主要在“參與人員”“嚴(yán)謹(jǐn)性”“應(yīng)用性”“獨(dú)立性”領(lǐng)域得分較低。指南的“應(yīng)用性”領(lǐng)域評(píng)分最低,大部分指南未闡述在應(yīng)用過(guò)程中的促進(jìn)和阻礙因素、應(yīng)用指南時(shí)潛在的資源投入問(wèn)題及監(jiān)測(cè)推薦意見的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn),可能與指南制定者將指南的制定過(guò)程與應(yīng)用作為2個(gè)不同的階段有關(guān),且中醫(yī)的康復(fù)措施多樣,包括中藥和針刺、推拿、太極拳等非藥物干預(yù)措施,雖然中藥的價(jià)格是固定的,但臨床上普遍使用各種中藥的組合,很難對(duì)實(shí)施的潛在成本與資源投入做出估計(jì),而非藥物干預(yù)措施的價(jià)格通常也難以估計(jì)[26-27]。在“參與人員”領(lǐng)域,大部分指南未考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn),因此不利于指南在臨床中推廣與實(shí)施。目標(biāo)人群的價(jià)值觀和意愿可以通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)、開展質(zhì)性研究、橫斷面調(diào)研等方式獲取[28]。證據(jù)分級(jí)體系可以使指南更加科學(xué)、合理地應(yīng)用于臨床實(shí)踐,在臨床實(shí)踐指南的制定有著重要的地位[29]。然而僅有7部指南(53.85%)使用證據(jù)分級(jí)體系,以GRADE系統(tǒng)使用最為廣泛,在綜合考慮了證據(jù)質(zhì)量和其他影響因素(如利弊平衡、患者的意愿等)下制定指南推薦意見。關(guān)于證據(jù)檢索和選擇標(biāo)準(zhǔn),僅有3部指南(23.08%)給出了證據(jù)檢索的完整策略[9,11,20],大部分指南未明確報(bào)告證據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn),可能與指南制定團(tuán)隊(duì)缺少方法學(xué)專家的指導(dǎo)或受中文版面的限制未能列出詳盡的證據(jù)檢索細(xì)節(jié)有關(guān)?？梢允褂酶戒浕蛘叱溄臃绞綄z索策略、證據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)列出,以提高指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性。在“獨(dú)立性”領(lǐng)域,大部分指南未聲明資助機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)不會(huì)對(duì)指南制定產(chǎn)生影響,且對(duì)制定小組的利益沖突的表達(dá)不夠清晰。指南需要全面報(bào)告和管理指南制定過(guò)程中的利益沖突,以確定以盈利為目的對(duì)指南質(zhì)量的影響,得到使用者的認(rèn)可[30]。

3.2 推薦意見匯總 7部B級(jí)指南對(duì)中醫(yī)康復(fù)治療措施進(jìn)行推薦,所有指南均推薦中藥用于缺血性腦卒中患者康復(fù)治療。中藥可以改善卒中后認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙、吞咽障礙、言語(yǔ)障礙及肩-手綜合征等。丹參川芎嗪注射液、碟脈靈(R)苦碟子注射液均可用于治療卒中后運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能障礙[18,20]。4部指南推薦中藥用于改善患者的吞咽障礙[9,11-12,14],其中2部指南建議根據(jù)不同的證型采用不同的方藥治療[9,11],但支撐證據(jù)主要來(lái)源于專家經(jīng)驗(yàn)和病例報(bào)告,證據(jù)等級(jí)較低,為弱推薦;由于中藥治療方案的差異較大且臨床證據(jù)有限,2部指南未推薦吞咽困難的具體用藥[12,14]。3部指南分別推薦中藥辨證論治[9]、碟脈靈(R)苦碟子注射液[20]、丹參川芎嗪注射液[18]治療言語(yǔ)功能障礙,均有相應(yīng)的證據(jù)支持,但證據(jù)等級(jí)較低。2部指南推薦中藥熏洗治療肩-手綜合征[9,11],證據(jù)質(zhì)量尚可。2部指南推薦中藥治療卒中后認(rèn)知功能障礙[12,21],其中1部指南強(qiáng)推薦銀杏酮酯分散片可用于治療卒中后認(rèn)知功能障礙[21]。對(duì)于卒中后認(rèn)知功能障礙,目前西藥的療效尚不明確。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入16項(xiàng)中藥治療卒中后認(rèn)知障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),結(jié)果顯示中藥在改善卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能水平方面具有潛在優(yōu)勢(shì)且安全性較好[31]。

針刺可以用于改善缺血性腦卒中的康復(fù)治療,目前多項(xiàng)高質(zhì)量臨床研究顯示針刺可以改善缺血性腦卒中患者的全身功能缺損及特定的神經(jīng)損傷包括運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、抑郁、吞咽功能、疼痛、痙攣、泌尿功能[32-34]。納入的7部B級(jí)指南中有4部指南均推薦了針刺治療[9,11-12,14],其中4部指南均推薦針刺治療吞咽障礙[9,11-12,14],這與目前西醫(yī)康復(fù)指南中的推薦相一致[35]。2部指南推薦針刺用于改善言語(yǔ)障礙[9,12],其中1部指南列舉了具體的穴位[9]:風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、啞門、金津、玉液、通里。1部指南推薦針刺治療尿潴留[9],選穴中極、三陰交、陰陵泉、膀胱俞、秩邊。針刺改善卒中后泌尿功能障礙可能具有一定的優(yōu)勢(shì),不僅可以改善尿潴留,對(duì)尿失禁也有一定的療效。一項(xiàng)高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),共473例患者,結(jié)果得到針刺可通過(guò)改善尿道外括約肌收縮,調(diào)節(jié)控制尿失禁的自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體神經(jīng)系統(tǒng),減少患者24 h尿失禁次數(shù)[33]。推薦推拿治療的指南較少,僅有2部指南推薦推拿用于改善缺血性腦卒中患者的卒中后吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙[9,11],目前尚缺乏推拿治療缺血性腦卒中的高質(zhì)量臨床研究。

3.3 局限性 本研究尚存在局限性,僅檢索了中英文數(shù)據(jù)庫(kù),可能存在指南漏檢的情況,導(dǎo)致一定的選擇偏倚。AGREEⅡ指南評(píng)價(jià)工具僅對(duì)指南的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),未對(duì)指南中的推薦意見合理性進(jìn)行判斷,且評(píng)價(jià)存在一定的主觀性。AGREEⅡ指南評(píng)價(jià)工具是目前國(guó)際上公認(rèn)的指南評(píng)價(jià)工具,但不一定適合中醫(yī)相關(guān)的指南,未來(lái)還需要結(jié)合中醫(yī)藥特色使用AGREEⅡ指南評(píng)價(jià)工具或者建立中醫(yī)藥特色的指南評(píng)價(jià)體系[36]。

3.4 未來(lái)與展望 本研究與YUWEN等[37]發(fā)表的中醫(yī)藥治療缺血性腦卒中指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究納入了3部相同的指南,評(píng)價(jià)結(jié)果相似,主要在指南的“應(yīng)用性”領(lǐng)域評(píng)分最低,提示指南的制定應(yīng)該關(guān)注指南實(shí)施效果,總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和具體應(yīng)用策略。此外需重視對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)性、獨(dú)立性的描述,提高指南的質(zhì)量。本研究納入2008—2021年發(fā)表的13部指南,早在2008年,指南的形成方式還是基于專家討論的非正式共識(shí),推薦意見采用教科書式呈現(xiàn),而在2010年世界衛(wèi)生組織協(xié)助制定基于循證的指南,中國(guó)臨床診療指南的形成逐步從基于非正式的專家共識(shí)向基于臨床研究證據(jù)轉(zhuǎn)變。但在2010年之后制定的11部指南中,僅有6部指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及專家共識(shí)制定,遵循循證性臨床實(shí)踐指南的制定規(guī)范,質(zhì)量尚可。中醫(yī)藥循證性臨床實(shí)踐指南的制定符合國(guó)際臨床實(shí)踐指南發(fā)展趨勢(shì),是促進(jìn)中醫(yī)藥規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)際化、提高臨床診療水平的需要,因此未來(lái)指南的制定應(yīng)該嚴(yán)格按照遵循循證性臨床實(shí)踐指南的制定方法[37]。同時(shí)由于缺乏高質(zhì)量臨床研究,證據(jù)等級(jí)較低,中醫(yī)康復(fù)治療措施的推薦強(qiáng)度較低,指南的質(zhì)量和實(shí)用性受到限制[38]。未來(lái)研究應(yīng)該規(guī)范臨床研究的設(shè)計(jì),尤其應(yīng)重視臨床研究的報(bào)告規(guī)范。

4 結(jié)論

本研究納入13部中醫(yī)康復(fù)治療指南,指南總體質(zhì)量不高,循證指南的質(zhì)量高于非循證指南,未來(lái)指南制定應(yīng)重視應(yīng)用性、嚴(yán)謹(jǐn)性和獨(dú)立性。中醫(yī)康復(fù)治療在改善缺血性腦卒中的功能缺損方面具有一定的療效,臨床工作者可以依據(jù)循證指南的推薦應(yīng)用于臨床實(shí)踐。但由于目前尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù),降低了指南的質(zhì)量,提示未來(lái)在重視指南制定規(guī)范的同時(shí),也應(yīng)該重視臨床研究的設(shè)計(jì)規(guī)范,開展更多高質(zhì)量的臨床研究。

利益沖突聲明:無(wú)。