李緒杰 王 真 韓秋玥 陳少宗 萬(wàn)紅棉

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南,250014; 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸研究院,濟(jì)南,250355; 3 濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,濟(jì)南,250012)

帶狀皰疹(Herpes Zoster,HZ)是一種急性皰疹性疾病,主要由感染水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster Virus,VZV)所致,皰疹后神經(jīng)痛(Postherpetic Neuralgia,PHN)是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)主要為陣發(fā)性或是持久性的刀割樣、燒灼樣疼痛,局部皮膚刺痛明顯,且30%以上的PHN患者會(huì)持續(xù)1年以上,少數(shù)可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年,經(jīng)久不愈,可以明顯擾亂患者的睡眠、情緒,影響工作和日常生活,嚴(yán)重可導(dǎo)致精神障礙和抑郁[1-2]。

據(jù)研究示,PHN發(fā)病率為19.2%,以老年人和免疫力較差的人群多見(jiàn)[3]。近年,針灸治療PHN的臨床經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富,卻僅有少量文獻(xiàn)運(yùn)用傳統(tǒng)Meta分析的方法進(jìn)行探討[4-7],無(wú)法涉及多種治療措施之間的比較。網(wǎng)狀Meta分析能夠?qū)Χ鄠€(gè)干預(yù)措施進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。故本研究利用網(wǎng)狀Meta分析方法評(píng)估電針、圍刺、火針、浮針、刺絡(luò)拔罐1種或2種聯(lián)合使用時(shí)哪種方案效果更佳,以便于臨床醫(yī)師和患者選擇。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Citation Database,CCD)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China Biology Medicine,CBM)、PubMed、Web of Science,搜集應(yīng)用針刺方法治療PHN的文獻(xiàn),檢索期限為建庫(kù)至2021年8月15日。檢索方式為主題詞結(jié)合自由詞。中文檢索詞包括:火針、圍刺、電針、刺絡(luò)拔罐、浮針、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、隨機(jī)等,英文檢索詞包括fire needle、circumpuncture、electroacupuncture、collateral-bloodletting puncture and cupping、floating needling、postherpetic neuralgia、randomized等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial,RCT)。

1.2.2 研究對(duì)象 符合診斷PHN的患者,具體可參照《中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)》[8]。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組為火針、圍刺、電針、刺絡(luò)拔罐、浮針或者以上2種療法聯(lián)合,對(duì)照組為常規(guī)西藥治療或者以上針刺療法的一種。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)(6.1.0版)[9]。包含隨機(jī)、分配隱藏、盲法實(shí)施、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚7個(gè)條目,對(duì)文獻(xiàn)分別給予低、不明和高偏倚風(fēng)險(xiǎn)3種評(píng)價(jià)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非RCT;2)中英文發(fā)表重復(fù)的文獻(xiàn);3)干預(yù)措施不符;4)未提及本文涉及的結(jié)局指標(biāo);5)數(shù)據(jù)不全或有錯(cuò)誤;6)合并嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 資料提取 將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote9進(jìn)行自動(dòng)查重,結(jié)合人工查重,對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩和全文篩選。由兩名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn),遇見(jiàn)意見(jiàn)分歧時(shí),由第3名評(píng)價(jià)員協(xié)助判斷。

1.5 結(jié)局指標(biāo) 含總有效率。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10],根據(jù)尼莫地平法計(jì)算公式:療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈為療效指數(shù)≥95%,疼痛消失或基本消失;顯效為療效指數(shù)≥70%,疼痛明顯改善;有效為療效指數(shù)≥30%,疼痛好轉(zhuǎn);無(wú)效為療效指數(shù)<30%,疼痛無(wú)明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 網(wǎng)狀Meta分析的實(shí)施和繪圖使用STATA 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖使用Revman 5.4軟件繪制。效應(yīng)指標(biāo)采用比值比(Odds Ratio,OR)和95%置信區(qū)間(Confidence Interval,CI)。治療措施效果排序采用累積排序曲線下面積(Surfaceunder the Cumulative Ranking Curve,SUCRA)。繪制不一致性檢驗(yàn)圖評(píng)價(jià)各閉環(huán)的不一致因子的95%CI包含0視為一致性良好,反之則認(rèn)為該閉環(huán)存在不一致性;此外,繪制校正比較漏斗圖以評(píng)估發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出1 318相關(guān)文獻(xiàn),均為中文文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)逐層篩選最終納入31篇文獻(xiàn)[11-41]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究表 共納入31項(xiàng)RCT[11-41],其中包括1項(xiàng)四臂試驗(yàn)[41],2項(xiàng)三臂試驗(yàn)[39,40],其余均為雙臂試驗(yàn)[11-38],共計(jì)2 330例患者,其中觀察組1 120例,對(duì)照組1 210例。共涉及13種針刺療法,分別是火針、圍刺、電針、刺絡(luò)拔罐、浮針、電針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、電針聯(lián)合圍刺、電針聯(lián)合浮針、浮針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、圍刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、浮針聯(lián)合火針。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 有14項(xiàng)研究報(bào)告采用隨機(jī)數(shù)字表[14,16-17,20-21,27-28,30-32,37,39-41],6項(xiàng)研究采用就診順序隨機(jī)[11-13,19,24,25],有1項(xiàng)研究未提到分組方法[36],其余研究?jī)H提到隨機(jī)[15,18,22-23,26,29,33-35]。所有研究中均未提及分配隱藏;所有研究未報(bào)告盲法;所有研究數(shù)據(jù)完整,均報(bào)告了結(jié)局指標(biāo)。見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 證據(jù)網(wǎng)絡(luò) 本研究中有效率涉及13種干預(yù)措施,分別為常規(guī)西醫(yī)療法、刺絡(luò)拔罐、電針、電針+刺絡(luò)拔罐、圍刺、電針+圍刺、電針+圍刺、電針+浮針、浮針+刺絡(luò)拔罐、浮針、火針、火針+刺絡(luò)拔罐、圍刺+刺絡(luò)拔罐、浮針+火針。證據(jù)網(wǎng)絡(luò)總體上以常規(guī)西藥療法為中心,共形成12個(gè)三角形閉環(huán)。見(jiàn)圖3。

圖3 13種干預(yù)措施治療HPN的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)

2.5 不一致性檢驗(yàn)結(jié)果 對(duì)13種干預(yù)措施形成的12個(gè)閉環(huán)進(jìn)行不一致性檢驗(yàn),結(jié)果顯示一致性均良好。見(jiàn)圖4。

圖4 不一致性檢驗(yàn)

2.6 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐優(yōu)于電針(OR=2.72,95%CI為1.09～4.35,P<0.05),火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、浮針聯(lián)合火針、圍刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、浮針、火針優(yōu)于常規(guī)西藥(OR=3.08,95%CI為1.83～4.34,P<0.05;OR=2.64,95%CI為1.33～3.96,P<0.05;OR=2.11,95%CI為1.30～2.93;P<0.05;OR=1.88,95%CI為1.12～2.64,P<0.05;OR=1.79,95%CI為1.04～2.55,P<0.05,其余療法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。SUCRA概率排序結(jié)果顯示火針+刺絡(luò)拔罐(SUCRA=90.3%)>浮針+火針(SUCRA=79.9%)>電針+圍刺(SUCRA=72%)>圍刺+刺絡(luò)拔罐(SUCRA=61.9%)>浮針+刺絡(luò)拔罐(SUCRA=60.2%)>電針+刺絡(luò)拔罐(SUCRA=59.1%)>浮針(SUCRA=51.8%)>電針+浮針(SUCRA=48.4%)>火針(SUCRA=47.7%)>刺絡(luò)拔罐(SUCRA=46.7%)>圍刺(SUCRA=20.6%)>電針(SUCRA=9.2%)>常規(guī)西藥(SUCRA=2.3%)。見(jiàn)圖5。

表2 13種干預(yù)措施治療PHN的Meta分析

圖5 13種干預(yù)措施治療PHN的累積概率排序

2.7 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 比較-校正漏斗圖顯示,左右基本對(duì)稱,大多居于上部,向中間集中,且回歸線基本與漏斗分界線垂直,提示納入研究的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚可能性較低。其他偏倚原因可能與樣本量較少、方法設(shè)計(jì)不足等方面有關(guān)。見(jiàn)圖6。

圖6 比較-校正漏斗圖

3 討論

通過(guò)查閱文獻(xiàn),沒(méi)有找到有關(guān)PHN的NMA,本文運(yùn)用NMA進(jìn)行了火針、圍刺、電針、刺絡(luò)拔罐、浮針、電針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、電針聯(lián)合圍刺、電針聯(lián)合浮針、浮針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、圍刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、浮針聯(lián)合火針治療PHN有效率的比較。在評(píng)分方面火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐優(yōu)于電針,火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、浮針聯(lián)合火針、圍刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、火針優(yōu)于常規(guī)西藥,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其余療法組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在累計(jì)概率排序方面,火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、浮針聯(lián)合火針?lè)謩e居第一位、第二位。因此認(rèn)為在治療PHN有效率方面,火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、浮針聯(lián)合火針療效最佳。但考慮到受所納入的干預(yù)措施為浮針聯(lián)合火針、浮針聯(lián)合電針的文獻(xiàn)數(shù)量分別只有一篇以及其他文獻(xiàn)質(zhì)量的影響,可能存在一定的偏差。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PHN發(fā)病機(jī)制尚不清楚,主要考慮與中樞及外周神經(jīng)損傷機(jī)制相關(guān)[42]。中醫(yī)將“帶狀皰疹”稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”“火帶瘡”和“蛇丹”等,《諸病源候論·瘡病諸候》曰:“甑帶瘡者,繞腰生。此亦風(fēng)濕搏血?dú)馑?狀如甑帶,因以為名?！敝嗅t(yī)古文獻(xiàn)中并未找到有關(guān)PHN病名的記載。中醫(yī)可將PHN的病因病機(jī)歸結(jié)為2點(diǎn):一是皮疹雖已消退,但濕熱之毒邪稽留不去,阻滯氣血瘀運(yùn)行,“不通則痛”;二是患者年老體弱,或病久損傷正氣,氣血虧虛,筋脈失養(yǎng),“不榮則痛”[43]。賀普仁[44]認(rèn)為火針屬于中醫(yī)的“溫通之法”,針的刺激助以溫?zé)岽碳?發(fā)揮針刺和灸法的雙重作用,起到行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)的作用。林國(guó)華教授認(rèn)為火針能夠以熱引熱,透邪外達(dá)肌表,從而去除余毒,即“火郁發(fā)之”[45]。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》“苑陳則除之”的治療原則,在皰疹疼痛處進(jìn)行刺絡(luò)拔罐,局部出血使邪毒有出路,能夠疏通經(jīng)氣、流暢氣血。先以火針溫通經(jīng)絡(luò),透邪于肌表,再以刺絡(luò)拔罐助邪毒外出,共奏祛邪止痛、去瘀生新之功。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明,火針通過(guò)激活PKA/TRPV1通路,抑制痛覺(jué)過(guò)敏而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。刺絡(luò)拔罐能增加內(nèi)啡肽、5-羥色胺及其代謝物5-羥吲哚乙酸含量,強(qiáng)化中樞神經(jīng)系統(tǒng)、傳入神經(jīng)抑制作用,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[46-48]。

本研究局限性:1)納入的文獻(xiàn)研究方法總體質(zhì)量不高,所有研究中均未提及分配隱藏及未報(bào)告盲法,故偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大;2)僅5項(xiàng)研究報(bào)告了隨訪時(shí)間[26,28,30,39-40],其中3項(xiàng)研究隨訪時(shí)間超過(guò)2個(gè)月,故其治療的遠(yuǎn)期療效無(wú)法評(píng)估[26,28,40];3)僅6項(xiàng)研究報(bào)告了不良反應(yīng)[33,3-,36,38,40-41],其中3項(xiàng)研究對(duì)照組發(fā)生胃腸不適[33,36,41],另外2項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[35,40],文獻(xiàn)缺乏不良事件的報(bào)告,故不能有效反映相應(yīng)這13種干預(yù)措施的安全性;4)文獻(xiàn)量較少,且缺乏大樣本量的RCT,故結(jié)果的可靠性降低。

綜上所述,火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐在治療PHN有效率方面有明顯優(yōu)勢(shì),可作為臨床方案選擇之一,但受研究數(shù)量與質(zhì)量的限制,需更多隨機(jī)雙盲、多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充驗(yàn)證。

利益沖突聲明:無(wú)。