劉玉彤，劉宏巖

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

近年來，一些學(xué)者參與到張仲景通暢思想的研究中，根據(jù)張仲景于《金匱要略》開篇提出的著名論斷“ 若五臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死” 進(jìn)行探討，認(rèn)識到通暢思想不只存在于《金匱要略》首篇第二條，該思想貫穿于《金匱要略》全書各篇，可謂是張仲景的疾病治療原則。學(xué)者們從仲景通暢思想內(nèi)涵實質(zhì)、不暢的病因病機、不暢的治則治法以及通暢思想的臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行了研究。本文收錄近年來相關(guān)文獻(xiàn)，梳理總結(jié)如下。

1 “五臟元真通暢”釋義

1.1 “五臟”

“五臟元真通暢，人即安和”該句首見于《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中的“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風(fēng)，中人多死。千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)之邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房事、金刃、蟲獸所傷，以此詳之，病由都盡。若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之；四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法，禽獸災(zāi)傷；房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也[1]”。郜嫩平等[2]認(rèn)為《金匱要略》中五臟元真通暢之“五臟”，不是指具體的五臟，而是泛化的五臟，是人體與自然界相適應(yīng)、相聯(lián)系的五大功能系統(tǒng)。鄭方云等[3]認(rèn)為仲景此處所述“五臟”實則指整個機體，因此不可單純地理解成具體的五臟及其功能。

1.2 “元真”

1.2.1 真氣、元氣說 很多學(xué)者認(rèn)為仲景應(yīng)是繼承了先秦時期的精氣學(xué)說及兩漢時期的元氣學(xué)說的觀點,故借用哲學(xué)界用來表示化生天地萬物本原物質(zhì)的“元”和“真”二字 。古代哲學(xué)家認(rèn)為真元之氣揚成天地萬物，人亦如此，由先天真元之氣組成。如于作盈教授認(rèn)為元氣、真氣皆源于腎之精氣，又賴后天水谷精微物質(zhì)的充養(yǎng)，推動人體生命活動。認(rèn)為“元真”是保命全身的重要物質(zhì)，是維持生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)[4]。

1.2.2 精血說 清·魏念庭認(rèn)為《金匱要略》之“元真”說的是“精與血”，他認(rèn)為：“蓋精與血，莫作五臟之元真也。”再如唐代楊上善在注釋《靈樞·決氣》中言：“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”時，曾指出“一氣者，真氣耳。真氣在人，分一以為六別。”此外，王成波[5]認(rèn)為可將通暢元真擴展到通暢人體的精、氣、血、津液，因精氣血津液運行不暢或輸布失常皆能導(dǎo)致五臟六腑的功能失調(diào)從而引起疾病的發(fā)生。

1.2.3 正氣說 朱偉民等[6]認(rèn)為仲景在《金匱要略》首篇提出“若五臟元真通暢，人即安和”，又說“婦人之病，因虛，積冷，結(jié)氣”“心氣不足，邪氣入中”，從而得知正氣在預(yù)防機體發(fā)病過程中起主導(dǎo)作用。正氣之所以為發(fā)病的內(nèi)在根據(jù)，因其具有抗邪作用。其認(rèn)為人體疾病的產(chǎn)生，是正氣抗邪無力，防御功能低下所致。鄭方云等[3]亦認(rèn)為仲景所謂“元真”為正氣之代稱。認(rèn)為“元真”應(yīng)是相對“客氣邪風(fēng)”而言，若“客氣邪風(fēng)”為邪氣，“元真”便為正氣。

1.3 “通暢”

1.3.1 機體氣血充盛、暢達(dá)說 蘇琛等[7]認(rèn)為“通暢”一指人體五臟元真之充沛，二指人體五臟之間氣血津液等人體生命物質(zhì)之運行通道的調(diào)暢。張琦[8]認(rèn)為在臨床治療時應(yīng)詳察患者五臟之精氣是否充實、暢達(dá)，乃至協(xié)調(diào)運行，然后究其所虛或不通達(dá)之處，加以補益、疏通，使機體五臟精氣恢復(fù)協(xié)調(diào)有序運行的生理狀態(tài)。范曼玲等[9]認(rèn)為“通暢”是仲景用來描述精、氣、血，津液等生命物質(zhì)在機體內(nèi)運動的狀態(tài)。

1.3.2 天人相應(yīng)、人體臟腑經(jīng)絡(luò)通暢說 許榮忠等[10]認(rèn)為“通暢”是人體與自然界陰陽之氣相互通應(yīng)，以及人體內(nèi)臟腑之氣相互貫通。認(rèn)為人體之臟腑經(jīng)絡(luò)與五體、五官、九竅、四肢百骸之間保持相互通調(diào)，從而能保證人體代謝功能正常運行。因此，人體的各器官各臟腑與自然界也應(yīng)保持調(diào)和、通暢。

2 不暢的病因病機

張再良[11]認(rèn)為氣滯、水停、血瘀是疾病基本的病因病機。通暢建立在充沛、充實的基礎(chǔ)上,氣血虛損、津液不足會導(dǎo)致不暢，但更多不暢是由外邪侵襲、情志不暢、飲食不節(jié)等因素造成的,二者常常互為因果,密不可分。劉濤等[12]認(rèn)為可將陰陽的失調(diào)、氣滯、水停、血瘀看作基本病機。陰陽失調(diào)伴隨疾病的始終。氣滯、水停、血瘀可隨疾病的發(fā)展表現(xiàn)為先后、輕重的不同。許榮忠等[10]認(rèn)為“五臟元真”不暢可歸因于臟腑虛損，機體氣化、溫煦、濡潤、推動等作用失司而致氣滯血瘀、水濕痰飲內(nèi)停而阻滯機體，臟腑功能失常，此為因虛致實。另外，機體感受外邪侵襲，臟腑氣機升降功能失常，氣血津液運行受阻，機體生命物質(zhì)代謝障礙，則百病由生。邪氣外感、飲食不節(jié)、情志不調(diào)等因素造成“五臟元真”不暢，導(dǎo)致病理產(chǎn)物的出現(xiàn)，又進(jìn)一步影響人體氣血運行，氣機不暢、血液不行，則阻滯于經(jīng)絡(luò)、血脈。

3 不暢的治則治法

盛國法[13]認(rèn)為張仲景在《金匱要略》中多處用到通腑思想，涉及“八法”中的清法、消法、下法、汗法、吐法、補法等多種治療法則，通過對瘀血、痰飲、濕熱等病理物質(zhì)的消除，使人體九竅閉塞得除，五臟元真恢復(fù)通暢。劉濤等[12]認(rèn)為仲景從治法上，在調(diào)和陰陽的基礎(chǔ)上有氣水同治、氣血同治、水血同治以及氣滯、水停、血瘀三者同治。魏本君等[14]認(rèn)為張仲景運用通法涉及人體的各個層面，從通臟腑、通經(jīng)絡(luò)、通支節(jié)等多個層次運用。內(nèi)外諸因致臟氣虧虛、氣機失常，則使水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生。邪氣入絡(luò)，營氣不通于肌表，則肌膚麻木不仁；若邪氣累及經(jīng)脈，全身氣血運行不暢，則會出現(xiàn)身體的重滯、活動受限。陽氣不足，外感風(fēng)濕之邪，關(guān)節(jié)筋脈痹阻不通，則會出現(xiàn)“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸”的癥狀，通過溫陽行血、祛風(fēng)除濕，使風(fēng)濕去、陽氣通，使肢體關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。此外，認(rèn)為利小便以通利關(guān)節(jié)也頗具特色。韓勇[15]認(rèn)為張仲景“若五臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死”表明了正虛邪中的外感病發(fā)病觀，而更強調(diào)氣機通暢。認(rèn)為仲景以通為治的思想主要表現(xiàn)在宣通腠理、通泄腑氣和溫通臟陽三方面。認(rèn)為在臨床辨證治療上，無論是外感致病或是內(nèi)傷致病，急性病、慢性病，實證、虛證，亦是虛實夾雜證，皆可從“通”的思路進(jìn)行治療。蘇琛等[7]認(rèn)為元真不足者，應(yīng)補益；正虛邪實者，應(yīng)補益兼通利；邪實瘀阻者，應(yīng)通而行之。其認(rèn)為維持機體“五臟元真通暢”是人體健康不病的基本條件，亦是治愈疾病的最終目的。曾彩紅[16]認(rèn)為汗法、吐法、清法、補法、消法、下法、和法、溫法八法作為治療疾病的基本大法，皆以調(diào)暢氣血津液運行為目的，氣血津液不暢而致病者賴之以調(diào)，八法皆為調(diào)和機體氣血津液之法。劉宏巖[17]認(rèn)為張仲景認(rèn)為異常氣候之邪氣侵犯人體是致病的主要因素，但人體發(fā)病與否，則關(guān)鍵在于機體正氣的虛實及氣機的通暢狀態(tài)。認(rèn)為人體應(yīng)時時顧護(hù)正氣，使正氣不虛，亦要調(diào)暢氣機，使其不滯。如此，即便是異常氣候影響到人體，也不會致病。

4 通暢思想的臨床應(yīng)用

劉颯等[18]認(rèn)為桂枝湯可作為調(diào)和元真通暢的基本方劑。津液潤，腠理和，五臟元真通暢。桂枝湯可通過其行氣發(fā)汗止汗機理，調(diào)和元真通暢，促進(jìn)機體氣血陰陽和合，有內(nèi)外兼治之功。桂枝湯在《傷寒論》中用于中風(fēng)本證；在《金匱要略》中應(yīng)用桂枝湯調(diào)和元真通暢以治療營衛(wèi)不暢、陰陽失和、氣血不行、經(jīng)絡(luò)不通等雜病。后世對其進(jìn)行拓展、靈活運用，隨證加減化裁，除外感病外，還應(yīng)用于胃腸消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、婦科疾病、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、皮膚病和一些虛勞綜合征等多種疾病，治療效果十分顯著。李津梁等[19]認(rèn)為“微汗出愈”是正氣向上向外抗邪且邪卻正勝的標(biāo)志，是“五臟元真通暢”的生理狀態(tài)得以恢復(fù)、營衛(wèi)出入周流順暢的表現(xiàn)。認(rèn)為仲景汗法除用辛溫之品使邪從表出外，還用枳實梔子豉湯。故可給汗法一個較為廣義的外延，即汗法是通過祛除偏陽位的邪氣，以宣通氣機，從而達(dá)到汗出病解的方法。認(rèn)為汗法仍然是一種驅(qū)邪方法。何賽萍宗仲景元真通暢思想，認(rèn)為婦科疾病的產(chǎn)生與氣血運行不暢、沖任失和關(guān)系十分密切[20]。其中“結(jié)”是導(dǎo)致不暢的重要因素，有寒結(jié)、熱結(jié)、水結(jié)、氣結(jié)、痰結(jié)、血結(jié)之分，分別治以溫陽散寒行滯、清熱祛瘀散結(jié)、通陽化氣利水、疏肝理氣解郁、軟堅化痰散結(jié)、活血祛瘀之法。張雅楠[21]認(rèn)為濕、水、飲等均為陰邪，因此認(rèn)為其易損傷陽氣。由此認(rèn)為，在治療水液代謝運行不暢所致疾病需要注重通行機體一身陽氣，恢復(fù)臟腑功能。濕在于表，則振表陽，通行周身陽氣，治以微汗法；濕在于內(nèi)，則和臟腑逐水濕，恢復(fù)臟腑、三焦正常功能。發(fā)汗、利小便、峻逐水飲，乃《金匱要略》治療水液代謝運行不暢所致疾病的主要治則治法，最終目的在于使機體元真通暢、陰陽和諧。高升等[22]認(rèn)為仲景的通暢思想指導(dǎo)著郁證的治療。廣義的郁證泛指六淫邪氣、外感、七情內(nèi)傷引起的臟腑功能失調(diào)，包括氣、血、火、痰、濕等病邪阻滯氣機所致病證；狹義則特指情志不暢、七情內(nèi)傷而致氣機不暢的病證。朱飛葉等[23]認(rèn)為慢性胃炎常見病因雖有肝氣犯胃、肝胃郁熱、脾胃濕熱、胃陰不足、脾胃虛弱等不同，但因其病程長，易復(fù)發(fā)，最終多致脾胃之絡(luò)“不通”。中醫(yī)學(xué)治療慢性胃炎即在祛除病因的同時采用直接通絡(luò)治法，從而提高臨床療效。有調(diào)氣暢絡(luò)、化瘀通絡(luò)、祛痰通絡(luò)、清絡(luò)宣通、補虛通絡(luò)之不同。丁念等[24]認(rèn)為消渴病的發(fā)病過程與五臟元真失充不暢關(guān)系密切，當(dāng)五臟元真失充不暢時易發(fā)消渴病。五臟同調(diào)，首先抓住病變臟腑，其次理清心、肝、肺、脾、腎之主次矛盾，并考慮氣血關(guān)系，整體調(diào)和。尉中民認(rèn)為胸痹發(fā)生責(zé)之于元真之氣不充實、脈道氣血運行不暢達(dá)，臟腑歸因于心脾，心脾兩虛貫穿疾病始終[25]。通過補益心脾使元真之氣充沛，調(diào)暢脾胃臟腑氣機佐以化飲祛瘀而使氣血津液運行通暢，則心脈自得氣血濡養(yǎng)?；凇霸嫱〞场崩碚?，遣方用藥，使心氣旺盛以行血、脾氣充足以祛痰，活血化瘀則心脈通，解郁寧心則神志安。因此能有效治療胸痹，從而為臨床治療胸痹開辟了一種新的診治思路。劉念等[26]認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)生與痰、濕、瘀、濁等病理產(chǎn)物壅塞臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，是五臟元真不暢的結(jié)果，以“五臟元真通暢”理論指導(dǎo)痛風(fēng)辨治，根據(jù)病性之不同分別予以清熱除濕、散寒化濕、活血祛瘀化痰、健脾滲濕等治法。杜娟[27]認(rèn)為針對不同疾病，治法雖有所不同，但皆以通暢氣機，使機體之氣的升降出入運動恢復(fù)正常為主要治療方法。如辛開苦降之半夏瀉心湯、行氣化濕之橘皮湯、溫陽散寒之大烏頭煎、瀉下通利之大小承氣湯、平?jīng)_降逆之桂枝加桂湯等，分析《金匱要略》中半夏、茯苓、厚樸、橘皮、桂枝、烏頭、附子、干姜、生姜等用藥特點，在治療中重視恢復(fù)氣機運行通暢的藥物作用。羅婧等[28]認(rèn)為婦女月經(jīng)病的發(fā)病核心在于氣血功能失調(diào)，肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)。認(rèn)為從“和暢”思想來說，治療月經(jīng)病則應(yīng)調(diào)和婦女之臟腑、氣血、陰陽，使之充實調(diào)暢，使“氣血和”“陰陽和”“臟腑和”“意志和”“寒溫和”。解麗菲等[29]認(rèn)為絕經(jīng)綜合征患者多為五臟六腑、氣血陰陽失衡所致，在治療時應(yīng)以調(diào)整陰陽、和調(diào)氣血為治療大法，治以疏肝理氣、健脾補腎為主。郝同等[30]認(rèn)為基于“五臟元真通暢”前提為五臟元真充實及五臟生理功能正常維持。從兩個方面論治頭痛疾病，認(rèn)為五臟元真不足，清竅失濡養(yǎng)，則發(fā)為頭痛；五臟元真不通，生理功能異常，以致病理產(chǎn)物積聚而發(fā)為頭痛。劉書坤等[31]認(rèn)為老年人有身體機能逐漸衰退的生理特點，再加上個體身體素質(zhì)差異、各種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的損耗，五臟元真不足，則會表現(xiàn)為氣血陰陽的不足而引發(fā)便秘。五臟元真不足，氣血津液運行不暢，由此產(chǎn)生氣滯、痰飲、瘀血、郁熱、陰寒等病理產(chǎn)物，影響胃腸氣機功能而引起便秘。若病情日久，氣滯等病理因素會導(dǎo)致氣血津液運行障礙，影響五臟元真氣化而進(jìn)一步加重機體不暢，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致便秘反復(fù)不愈。具體在針灸治法運用上，有補虛通腸、通導(dǎo)積滯、攻補兼施三法，其中以攻補兼施法運用居多。劉宏巖根據(jù)老年人的生理特點以及臨證觀察，認(rèn)為老年性便秘病因以受寒、過勞為主，胃腸津液不足對于老年性便秘來說是標(biāo)不是本，患者機體津液不足應(yīng)是津液運化不暢失調(diào)的結(jié)果，認(rèn)為其根本病機為“氣虛為基，陽虛濕盛，氣機升降失調(diào)”，并結(jié)合“胃腸道以通暢為要”提出采用益氣溫里化濕法治療老年性便秘，旨在恢復(fù)胃腸道運化、傳輸功能，進(jìn)而有效治療便秘[32]。張龍等[33]認(rèn)為惡性腫瘤是一種涉及多種病因、多個靶點、多個環(huán)節(jié)的慢性疑難疾病。自然環(huán)境、社會環(huán)境，亦或是個人生活習(xí)慣、精神心理狀態(tài)皆為其發(fā)生發(fā)展的重要因素。從仲景“五臟元真通暢，人即安和”核心思想出發(fā)進(jìn)行臨證施治，以恢復(fù)機體通暢為目的，以“通”將中醫(yī)形、氣、神三者相聯(lián)系，從通竅、通氣、通神三個方面論述惡性腫瘤的防治思路。劉宏巖將張仲景通暢學(xué)術(shù)思想應(yīng)用于臨床診治中，在治療過程中運用“一補二通三和”的用藥思路，“一補”即指扶正固本、填精益氣；“二通”即為補中有通、行氣開郁之意；“三和”即為調(diào)陰陽、和營衛(wèi)之意。在治法、用藥上，注重補充機體之精氣，通暢人體之氣機，以達(dá)到抗抑郁的效果[34]。張茂云[35]認(rèn)為張仲景闡述了諸種疾病的發(fā)生與“營衛(wèi)失和”相關(guān)，如血痹病、虛勞病、婦人病等各類雜病。因營氣、衛(wèi)氣循行遍布于機體四肢百骸、經(jīng)絡(luò)臟腑，以維持機體正常生命活動的進(jìn)行，若“營”“衛(wèi)”受邪或“營”“衛(wèi)”之本虛或“營”“衛(wèi)”運行不暢，則會導(dǎo)致機體氣、血、陰、陽，乃至五臟六腑皆受累而為病。認(rèn)為張仲景在臨床辨病時，是從機體宏觀角度的內(nèi)外、上下之和諧為前提，在具體治則治法方面來看，是使機體營衛(wèi)和、氣血通、經(jīng)絡(luò)和、臟腑暢。并解釋了“和”的引申義為暢、達(dá)、通。認(rèn)為調(diào)和營衛(wèi)就是以通暢氣機為主要目的，當(dāng)氣血運行通暢、陰陽和合則疾病得除。認(rèn)識疾病、治療疾病時要抓住導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要機制，而無關(guān)其所致疾病的結(jié)果是外感亦或是內(nèi)傷。

5 小結(jié)

綜上可見，“通”是保持人體健康無病的前提條件，不“通”是各類疾病的重要病機，“通”是其治療疾病的根本原則。對張仲景通暢思想進(jìn)行研究總結(jié)，探討“通暢”在雜病治療中的思路及運用，研究仲景使人體達(dá)到通暢的疾病治療方法。機體不通暢的原因不同，其表現(xiàn)形式亦不同，機體不暢所致疾病的治則治法也各具特點。深入開展《金匱要略》通暢思想研究能為臨床辨治疾病、甚至于部分疑難雜病做出貢獻(xiàn)，為臨床治療疾病、遣方用藥提供新的思路。