陳文靜, 席從林, 宋 靜

(江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 淮安, 223003)

癲癇是一種慢性腦病,由腦神經(jīng)元放電的正常節(jié)律受到擾亂引起[1]。癲癇發(fā)作以意識(shí)異常、肢體抽搐、暫時(shí)性知覺(jué)喪失為主要表現(xiàn),若頻繁出現(xiàn),可顯著損害患者腦功能,使其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。目前,抗癲癇藥物(AED)治療是控制癲癇患者病情的常用方法,長(zhǎng)期規(guī)律使用AED可使70%以上患者的癲癇發(fā)作得到良好控制[2]。但在實(shí)際治療過(guò)程中,很多患者因服藥依從性欠佳而病情控制失敗,造成預(yù)后不良[3], 故對(duì)癲癇患者用藥行為進(jìn)行有效干預(yù)尤為必要。近年來(lái),關(guān)于癲癇患者服藥依從性的臨床研究逐漸增多,但關(guān)于服藥依從性精準(zhǔn)預(yù)測(cè)的研究很少,導(dǎo)致用藥行為干預(yù)仍缺乏針對(duì)性。列線圖模型可整合多項(xiàng)影響因素并以可視化形式展示預(yù)測(cè)結(jié)果,對(duì)某類事件具有精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)作用,有利于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化干預(yù)[4-5]。本研究構(gòu)建癲癇患者服藥依從性列線圖模型,以期更科學(xué)地指導(dǎo)癲癇患者進(jìn)行治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年3月—2023年2月淮安市第二人民醫(yī)院收治的192例癲癇患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《臨床診療指南-癲癇病分冊(cè)》[6]中癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 年齡≥18歲者; ③ 確診癲癇至少3個(gè)月者; ④ 本人或其家屬同意參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重慢性病者; ②服用其他中樞神經(jīng)抑制藥者; ③ 有智力缺陷或有溝通障礙者; ④ 妊娠期或哺乳期患者; ⑤ 參與過(guò)類似研究者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容: 查閱既往文獻(xiàn),初步設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,并征詢專家意見(jiàn),對(duì)問(wèn)卷予以修訂,在預(yù)試驗(yàn)后形成最終版本問(wèn)卷(包括5個(gè)部分)。① 一般資料,包括性別、年齡、婚姻情況、學(xué)歷、居住地、家庭人均收入、醫(yī)療支付方式、有無(wú)家族史。② 疾病資料,包括病程、發(fā)作形式。③ 用藥資料,包括服用AED種數(shù)、是否存在藥物副作用、接受用藥知識(shí)教育次數(shù)。④ 社會(huì)支持情況,采用社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)[7]進(jìn)行判定,總分66分,評(píng)分>44分判定為高支持, 23～44分判定為中等支持, <23分判定為低支持。⑤ 服藥依從性,采用Morisky用藥依從性量表(MMAS)[8]進(jìn)行判定,總分8分,評(píng)分≥6分判定為依從性良好, <6分判定為依從性差。該量表Cornbach′s α系數(shù)為0.839, 內(nèi)部一致性較好。

1.2.2 調(diào)查方法: 患者入院后,由接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士采用問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前,護(hù)士向患者詳細(xì)說(shuō)明問(wèn)卷填寫(xiě)的注意事項(xiàng),并征詢其調(diào)查意愿,獲得同意后發(fā)放問(wèn)卷。問(wèn)卷由患者自主填寫(xiě),若患者因?qū)W歷低下等原因無(wú)法書(shū)寫(xiě),可由調(diào)查員在逐項(xiàng)詢問(wèn)后代寫(xiě)。匯總問(wèn)卷后,調(diào)查人員立即核查問(wèn)卷的填寫(xiě)質(zhì)量。如果問(wèn)卷存在漏項(xiàng)、填寫(xiě)錯(cuò)誤等問(wèn)題,需及時(shí)補(bǔ)充或修正。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 癲癇患者服藥依從性

192例患者中,服藥依從性良好者119例(61.98%), 服藥依從性差者73例(38.02%), 分別納入依從組和對(duì)照組。

2.2 癲癇患者服藥依從性的單因素分析

依從組的學(xué)歷、醫(yī)療支付方式、服用AED種數(shù)、藥物副作用、接受用藥知識(shí)教育次數(shù)、社會(huì)支持度與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 癲癇患者服藥依從性的單因素分析

2.3 癲癇患者服藥依從性的多因素Logistic回歸分析

以癲癇患者服藥依從性(依從性良好=0, 依從性差=1)為因變量,以6項(xiàng)具有臨床意義的指標(biāo)為自變量(賦值方式見(jiàn)表2),開(kāi)展多因素Logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示,學(xué)歷、服用AED種數(shù)、藥物副作用、接受用藥知識(shí)教育次數(shù)、社會(huì)支持度均為癲癇患者服藥依從性的獨(dú)立影響因素(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值方法

表3 癲癇患者服藥依從性的多因素Logistic回歸分析

2.4 癲癇患者服藥依從性的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

將5項(xiàng)影響因素引入R軟件,構(gòu)建預(yù)測(cè)癲癇患者服藥依從性的列線圖模型。列線圖模型中,學(xué)歷為高中者賦值51分,學(xué)歷為初中及以下者賦值56.5分; 服用AED種數(shù)為多種者賦值69分; 有藥物副作用者賦值67分; 接受用藥知識(shí)教育次數(shù)<2次者賦值73.5分; 中等社會(huì)支持者賦值62.5分,低社會(huì)支持者賦值100分。上述各分類變量對(duì)應(yīng)的賦值相加即得到總分,從總分標(biāo)尺軸向預(yù)測(cè)概率軸做垂線即得到癲癇患者服藥依從性差的發(fā)生概率,見(jiàn)圖1。

2.5 列線圖模型的預(yù)測(cè)效能檢驗(yàn)

ROC曲線顯示,列線圖模型預(yù)測(cè)癲癇患者服藥依從性的曲線下面積(AUC)為0.830(95%CI: 0.772～0.888), 見(jiàn)圖2。校準(zhǔn)曲線高度吻合理想曲線,見(jiàn)圖3。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)示,χ2=9.970,P=0.267。由此表明,該列線圖模型的區(qū)分度、精準(zhǔn)度均較高,即預(yù)測(cè)癲癇患者服藥依從性的效能較高。

3 討 論

對(duì)于癲癇患者而言,服藥依從性會(huì)直接影響病情控制及預(yù)后情況。依從性差的癲癇患者易頻繁發(fā)作,不僅會(huì)增加意外傷害風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)引起腦細(xì)胞損傷,造成智力減退、生活自理能力減弱甚至喪失[9]。本研究結(jié)果顯示, 192例癲癇患者中有73例服藥依從性差,占比為38.02%, 顯著高于既往研究[10-11]報(bào)道的肺結(jié)核患者(24.03%)、冠心病患者(27.70%)的服藥不依從率。分析可能原因,癲癇患者常存在較強(qiáng)的病恥感,且對(duì)AED治療的必要性存在一定疑慮,故需采取有效舉措提高癲癇患者的服藥依從性。

研究[12]顯示,明確癲癇患者服藥依從性的因素并進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測(cè),對(duì)于擬定針對(duì)性措施提高患者服藥依從性具有一定意義。本研究共篩選出5項(xiàng)影響患者服藥依從性的因素: ① 學(xué)歷。學(xué)歷為初中及以下、高中的癲癇患者服藥依從性差的概率分別為大專及以上者的3.555、2.928倍,與張振香等[13]研究結(jié)果相近。分析原因,學(xué)歷低者對(duì)病情的了解程度及用藥的重要性認(rèn)識(shí)不足,易出現(xiàn)擅自停藥或漏服等情況,而學(xué)歷高者更易牢記用藥醫(yī)囑,并善于利用各種渠道獲取癲癇及用藥知識(shí),對(duì)遵醫(yī)規(guī)律用藥的理解更透徹,服藥行為更佳。因此,護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行出院宣教和電話回訪時(shí),應(yīng)注意對(duì)低學(xué)歷者加強(qiáng)教育。② 服用AED種數(shù)。研究[14]認(rèn)為,服藥種類較多會(huì)降低患者的用藥依從性。本研究中,服用多藥者的依從性差概率為服用單藥者的2.419倍,可能是由于服藥種類較多者需記憶的用藥事項(xiàng)亦更多,更易出現(xiàn)混淆藥物劑量等不良用藥情況。因此,護(hù)理人員應(yīng)在患者出院前加深其對(duì)藥物的認(rèn)識(shí),提高患者藥物知識(shí)知曉率。③ 藥物副作用。患者在長(zhǎng)期使用AED過(guò)程中可能出現(xiàn)多系統(tǒng)副作用,其中以頭暈、胃腸道反應(yīng)較為常見(jiàn)。本研究中,出現(xiàn)副作用的癲癇患者服藥依從性差的概率為無(wú)副作用者的2.396倍,這是由于副作用的出現(xiàn)可加重患者軀體痛苦,并使其對(duì)服藥產(chǎn)生顧慮及恐懼感,繼而引起服藥不依從,甚至拒絕服藥[15]。④ 接受用藥知識(shí)教育次數(shù)。接受用藥知識(shí)教育次數(shù)<2次的癲癇患者服藥依從性差的概率更高,原因是接受相關(guān)教育的次數(shù)越少,患者用藥常識(shí)越匱乏,對(duì)用藥的顧慮越多,用藥意愿越低,用藥行為越差[9]。護(hù)理人員在患者出院前應(yīng)加強(qiáng)藥物知識(shí)教育,通過(guò)向患者講解成功案例重新樹(shù)立其信心,從而提高患者用藥意愿。⑤ 社會(huì)支持度。社會(huì)支持度低、中等的患者服藥依從性差的概率分別是社會(huì)支持度高者的3.751、2.802倍,這是由于癲癇患者多會(huì)因病恥感及病痛折磨而出現(xiàn)負(fù)性情緒,低社會(huì)支持者尤甚,易自暴自棄,從而用藥行為變差[16-17]。護(hù)理人員可通過(guò)心理護(hù)理措施干預(yù)患者,并加強(qiáng)家屬教育,以達(dá)到患者自我肯定的效果。

本研究根據(jù)5項(xiàng)預(yù)測(cè)變量構(gòu)建預(yù)測(cè)癲癇患者服藥依從性的風(fēng)險(xiǎn)模型,各變量的分類特征在評(píng)分標(biāo)尺軸上均有1個(gè)量化分值, 5項(xiàng)分值求和可得到總分,總分在預(yù)測(cè)概率軸上對(duì)應(yīng)的點(diǎn)為癲癇患者服藥依從性差的概率。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)模型行內(nèi)部驗(yàn)證,結(jié)果顯示AUC為0.830(95%CI: 0.772～0.888), 預(yù)測(cè)曲線與理想曲線基本吻合,提示模型的區(qū)分度與精準(zhǔn)度較高。醫(yī)護(hù)人員可應(yīng)用該列線圖模型對(duì)患者用藥依從性情況進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)測(cè)并擬定針對(duì)性干預(yù)措施,以提升患者的服藥依從性。

綜上所述,根據(jù)學(xué)歷、服用AED種數(shù)、藥物副作用、接受用藥知識(shí)教育次數(shù)、社會(huì)支持度建立的列線圖模型可較好地預(yù)測(cè)癲癇患者服藥依從性,對(duì)制訂精準(zhǔn)干預(yù)策略改善患者用藥行為具有指導(dǎo)意義。但本研究納入病例來(lái)自單中心,在人群選擇上具有一定傾向性(均為成人患者,且排除妊娠期或哺乳期患者),導(dǎo)致病例代表性有所不足,且尚未進(jìn)行外部檢驗(yàn),可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性,未來(lái)還需進(jìn)一步完善研究以便更精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)癲癇患者的服藥依從性。