鄧 悅, 王 冉, 王 芳, 柏曉燕, 徐 博, 陳 璐

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 南京, 210008)

脊髓損傷指各種原因損害脊髓后,出現(xiàn)脊髓結(jié)構(gòu)或功能性損害,導(dǎo)致患者出現(xiàn)損害平面以下運動障礙、感覺障礙、大小便功能障礙等問題[1-2]。調(diào)查結(jié)果[3]顯示,中國脊髓損傷發(fā)病率呈逐年上升趨勢,極大影響了患者的獨立性與生活質(zhì)量,對家庭和社會也造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。作為傳統(tǒng)康復(fù)的可替代模式,遠(yuǎn)程康復(fù)具有節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本、提高康復(fù)效率及減少資源分配不均等優(yōu)勢[6-7]。近年來,已有較多系統(tǒng)評價對脊髓損傷患者遠(yuǎn)程康復(fù)效果的臨床證據(jù)進(jìn)行研究與探索,但由于各研究之間干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、研究結(jié)論等不一致,脊髓損傷患者遠(yuǎn)程康復(fù)效果也尚無明確定論。因此,為進(jìn)一步規(guī)范臨床設(shè)計,為臨床循證實踐提供證據(jù)支持,本研究旨在對脊髓損傷患者使用遠(yuǎn)程康復(fù)干預(yù)的系統(tǒng)評價進(jìn)行再評價,以期為臨床應(yīng)用提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 研究對象為脊髓損傷患者; ② 干預(yù)措施為遠(yuǎn)程康復(fù),如遠(yuǎn)程系統(tǒng)、人工智能、虛擬現(xiàn)實等; ③ 結(jié)局指標(biāo)中,主要結(jié)局指標(biāo)限定于運動功能、平衡能力、疼痛等,次要結(jié)局指標(biāo)包括壓力性損傷、抑郁、生活質(zhì)量等; ④ 研究類型為系統(tǒng)評價或Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 非中英文; ② 重復(fù)發(fā)表; ③ 無法獲取全文; ④ 數(shù)據(jù)報告不全或無法補(bǔ)充獲取; ⑤ 計劃書或質(zhì)量評價、會議摘要等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、Embase、JBI和中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)脊髓損傷患者遠(yuǎn)程康復(fù)的系統(tǒng)評價,檢索時間為建庫至2023年3月,使用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞為: “遠(yuǎn)程干預(yù)/遠(yuǎn)程康復(fù)/人工智能/虛擬現(xiàn)實/可穿戴設(shè)備”“脊髓損傷”“系統(tǒng)評價/Meta分析/薈萃分析”; 英文檢索詞為: "telerehabilitation/telemedicine/artificial intelligence/virtual reality/wearable devices" "spinal cord injury" "systematic review/Meta-analysis"。以Pubmed數(shù)據(jù)庫為例,具體檢索策略見表1。

表1 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究者獨立完成文獻(xiàn)篩選及交叉核對,如遇分歧,交由第3名研究者處理。在Endnote軟件中進(jìn)行去重,初篩閱讀文題與摘要,排除不符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后,復(fù)篩閱讀全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、研究對象、研究主題、納入研究類型、納入研究數(shù)量、樣本量、對照措施/干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、方法學(xué)質(zhì)量評價工具等。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價和證據(jù)質(zhì)量評價

由2名研究人員根據(jù)系統(tǒng)評價工具2(AMSTAR 2)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價[8], 使用推薦分級的評價、制定與評估(GRADE)系統(tǒng)對納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價[9], 如有不一致,則由第3名研究員參與討論或小組共同商討,直至達(dá)成一致。

1.5 資料分析方法

由于研究納入的系統(tǒng)評價或Meta分析之間存在較大異質(zhì)性,主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)程干預(yù)方式與結(jié)局指標(biāo)評價工具的不一致,本研究未對納入的研究進(jìn)行定量合成分析,僅采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入14篇文獻(xiàn),具體見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=14)

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

納入文獻(xiàn)的AMSTAR 2質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 納入文獻(xiàn)的AMSTAR 2質(zhì)量評價結(jié)果(n=14)

2.4 納入文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果

納入研究結(jié)局指標(biāo)GRADE證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果見表4。

表4 納入研究結(jié)局指標(biāo)GRADE證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果(n=14)

2.5 主要結(jié)局指標(biāo)評估結(jié)果

2.5.1 運動功能: 7篇文獻(xiàn)[10, 13-15, 17, 19, 21]評估了遠(yuǎn)程康復(fù)對脊髓損傷患者運動功能的干預(yù)效果,其中5篇文獻(xiàn)[10, 14-15, 17, 19]結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)能夠改善脊髓損傷患者的運動功能,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(證據(jù)等級極低到低等)。1篇文獻(xiàn)[15]強(qiáng)調(diào)了遠(yuǎn)程康復(fù)能夠短期改善患者的運動功能(證據(jù)質(zhì)量低等)。2篇文獻(xiàn)[13, 21]顯示,與常規(guī)康復(fù)方案相比,遠(yuǎn)程康復(fù)對患者運動功能的恢復(fù)結(jié)果無明顯差異(證據(jù)質(zhì)量低、極低)。

2.5.2 平衡能力: 4篇文獻(xiàn)[12, 14-16]報告了遠(yuǎn)程干預(yù)對脊髓損傷患者平衡功能的恢復(fù)效果,研究結(jié)果均顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)能夠顯著改善脊髓損傷患者的平衡功能,較常規(guī)康復(fù)效果更好,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(證據(jù)等級低等)。2篇文獻(xiàn)結(jié)果顯示[12, 15], 長期進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)的脊髓損傷患者,其平衡功能具有改善趨勢(證據(jù)質(zhì)量低等)。

2.5.3 疼痛: 4篇文獻(xiàn)[11, 15, 17, 20]報告了遠(yuǎn)程康復(fù)對脊髓損傷患者疼痛的干預(yù)效果, 4篇文獻(xiàn)[11, 15, 17, 20]均表明,遠(yuǎn)程康復(fù)能夠改善脊髓損傷患者的疼痛癥狀(證據(jù)質(zhì)量極低到低),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6 次要結(jié)局指標(biāo)評估結(jié)果

2.6.1 壓力性損傷: 3篇文獻(xiàn)[17-18, 22]結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)能夠降低脊髓損傷患者壓力性損傷發(fā)生率,干預(yù)組的壓力損傷發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(證據(jù)等級極低到中等)。1篇文獻(xiàn)[18]顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)組的壓力損傷愈合率較對照組明顯更快,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(證據(jù)等級中等)。2篇文獻(xiàn)[18, 22]結(jié)果顯示,將遠(yuǎn)程醫(yī)療與傳統(tǒng)干預(yù)相結(jié)合能夠取得更佳的壓力性損傷預(yù)防效果(證據(jù)等級中等)。

2.6.2 抑郁: 5篇文獻(xiàn)[11, 15, 17, 19, 23]評估了遠(yuǎn)程康復(fù)對脊髓損傷患者抑郁癥狀的干預(yù)效果, 3篇文獻(xiàn)[11, 15, 17]結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)能夠改善脊髓損傷患者的抑郁癥狀,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量極低到低)。1篇文獻(xiàn)[19]顯示抑郁評分略有改善,但與對照組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量低等)。1篇文獻(xiàn)[23]結(jié)果顯示,與對照組相比,遠(yuǎn)程康復(fù)對改善患者的抑郁作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量低等)。

2.6.3 生活質(zhì)量: 3篇文獻(xiàn)[19, 22-23]報告了遠(yuǎn)程康復(fù)對脊髓損傷患者生活質(zhì)量的影響,結(jié)果均顯示, 與常規(guī)康復(fù)相比,遠(yuǎn)程康復(fù)能夠改善患者的生活質(zhì)量,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量低等到中等)。1篇文獻(xiàn)[23]顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)能夠提高患者長期的生活質(zhì)量,但對短期生活質(zhì)量無顯著性影響(證據(jù)質(zhì)量低等)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,納入文獻(xiàn)的整體研究方法學(xué)質(zhì)量較低,其中3篇文獻(xiàn)[13, 15, 18]為中質(zhì)量研究, 10篇文獻(xiàn)[10-13, 16-17, 19-22]為低質(zhì)量研究, 1篇文獻(xiàn)[23]為極低質(zhì)量研究。其中4篇文獻(xiàn)[11-12, 15, 20]在確定研究問題與納入標(biāo)準(zhǔn)時未基于PICO原則, 7篇文獻(xiàn)[10-12, 17, 20, 22-23]在制作系統(tǒng)評價時未制訂前期研究方案, 14篇文獻(xiàn)[10-23]未報告納入研究的基金資助信息, 6篇文獻(xiàn)[13-14, 16, 18, 21, 23]未報告單個研究對偏倚風(fēng)險對Meta分析結(jié)果的影響, 4篇文章[13, 16, 21, 23]未討論發(fā)表偏倚的可能性。以上缺陷將進(jìn)一步影響系統(tǒng)評價的研究質(zhì)量,降低系統(tǒng)評價的可信度。因此未來需嚴(yán)格遵照系統(tǒng)評價制作準(zhǔn)則進(jìn)行書寫,以保證系統(tǒng)評價方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性。

本研究結(jié)果顯示,整合的38個證據(jù)體中,中等質(zhì)量有7個,低等質(zhì)量有19個,極低質(zhì)量有12個,整體證據(jù)質(zhì)量較低,證據(jù)失分主要來源于“局限性”“不一致性”與“發(fā)表偏倚”。分析原因主要有: 首先,由于遠(yuǎn)程康復(fù)方式的直接性,在對脊髓損傷患者實施干預(yù)過程中很難實施盲法,納入的所有文獻(xiàn)在盲法方面均存在缺陷; 其次,納入研究采用的遠(yuǎn)程康復(fù)形式多樣,如遠(yuǎn)程咨詢[11]、虛擬現(xiàn)實[15]、機(jī)器人技術(shù)[10]等,并且研究之間存在人群、評估工具的不同,異質(zhì)性較大,導(dǎo)致部分文獻(xiàn)因不一致性而降級; 再者,部分研究[11, 17, 20]因納入文獻(xiàn)數(shù)量較少、樣本數(shù)量較少,未進(jìn)行發(fā)表偏倚的評估。因此,在未來的研究設(shè)計中,需要進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計為證據(jù)質(zhì)量提供支持。

本研究結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)能夠改善脊髓損傷患者的平衡功能、疼痛、壓力性損傷與生活質(zhì)量,但對于運動功能與抑郁的作用尚不確定。平衡功能方面, 4項研究[12, 14-16]結(jié)果顯示,虛擬現(xiàn)實技術(shù)能夠改善脊髓損傷患者的平衡功能,與BETKER A L等[24]研究結(jié)果一致。虛擬現(xiàn)實技術(shù)能夠激活患者的大腦皮層,增強(qiáng)患者空間運動想象力,從而促進(jìn)大腦皮層提高平衡能力[25]。疼痛方面, 4篇文獻(xiàn)[11, 15, 17, 20]結(jié)果均顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)能夠緩解脊髓損傷患者疼痛。在使用遠(yuǎn)程康復(fù)的過程中,一方面患者的注意力分散[26], 能夠減少對疼痛的關(guān)注度;另一方面,與常規(guī)康復(fù)干預(yù)機(jī)制相同,患者在康復(fù)運動的過程中,鎮(zhèn)痛系統(tǒng)被激活[27]。壓力性損傷方面,3篇文獻(xiàn)[17-18, 22]結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)能夠改善脊髓損傷患者的壓力性損傷。遠(yuǎn)程技術(shù)給患者提供了出院后繼續(xù)接受視頻或口頭指導(dǎo)的平臺,醫(yī)護(hù)人員可以通過遠(yuǎn)程平臺指導(dǎo)患者妥善處理壓力性損傷。生活質(zhì)量方面,3篇文獻(xiàn)[19, 22-23]結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)對于改善患者生活質(zhì)量有積極影響。醫(yī)護(hù)人員通過使用遠(yuǎn)程技術(shù)監(jiān)測與管理脊髓損傷患者的健康狀況,督促患者完成訓(xùn)練,改善患者生活質(zhì)量[28]。運動功能與抑郁結(jié)局的有效性目前結(jié)果尚不統(tǒng)一,未來需要設(shè)計更多高質(zhì)量、大樣本的研究進(jìn)行進(jìn)一步探討。

國家出臺了多項政策鼓勵積極開展社區(qū)和居家康復(fù)醫(yī)療服務(wù),遠(yuǎn)程康復(fù)是大勢所趨。目前,遠(yuǎn)程康復(fù)已在腦卒中[29]、骨科[30]、心臟病[31]等人群中取得了較好的應(yīng)用效果。目前,中國脊髓損傷患者遠(yuǎn)程康復(fù)尚處于起步階段,且存在執(zhí)行成本高、技術(shù)要求高、研究數(shù)量少等問題[32], 因此未來需進(jìn)一步規(guī)范脊髓損傷患者遠(yuǎn)程康復(fù)方案設(shè)計,使其向規(guī)范化、形式多樣化方向發(fā)展。

綜上所述,本研究總體研究結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)對于脊髓損傷患者的平衡功能、疼痛、壓力性損傷與生活質(zhì)量有一定改善作用,但納入研究存在方法學(xué)質(zhì)量、證據(jù)級別不高等問題,因此未來需開展更多高質(zhì)量、大樣本、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?。此?建議未來制訂規(guī)范的脊髓損傷遠(yuǎn)程康復(fù)方案,為臨床醫(yī)護(hù)工作者決策及患者康復(fù)提供借鑒。