尹毅丹, 楊建萍, 孫 寧, 馬寶英, 劉小玲

(陜西省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科, 陜西 西安, 710068)

缺血性卒中(IS)是臨床最為常見的腦血管疾病類型,基于國內(nèi)IS診治指南的持續(xù)推薦,絕大多數(shù)患者均可獲得較規(guī)范的治療,其中靜脈溶栓是恢復(fù)IS血流的最主要措施,盡管如此, IS溶栓治療后仍存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。相關(guān)報(bào)道[2-4]顯示,腦卒中復(fù)發(fā)率為5.7%～51.3%, IS的3年復(fù)發(fā)率可達(dá)20.0%[3], 高于近年來國內(nèi)報(bào)道[4]。長期堅(jiān)持做好血壓、血脂、血糖控制、生活方式調(diào)整和適量運(yùn)動(dòng)等腦血管疾病二級(jí)預(yù)防,能有效預(yù)防IS的復(fù)發(fā)[5-6]。然而,受多種因素的影響,中國IS患者出院后二級(jí)預(yù)防相關(guān)措施實(shí)施依從性普遍較低,疾病復(fù)發(fā)率和病死率較高[7-8]。出院后的定期隨訪,并對(duì)患者康復(fù)狀況給予監(jiān)督和指導(dǎo),能有效增強(qiáng)患者依從性,提高患者就醫(yī)獲得感[9]。由護(hù)理人員主導(dǎo)的電話、QQ或微信的傳統(tǒng)隨訪雖能發(fā)揮良好效果,但人力耗費(fèi)大,工作效率低。在智能語音技術(shù)發(fā)展基礎(chǔ)上創(chuàng)建的智能語音隨訪系統(tǒng)能有效解決人工隨訪的諸多缺點(diǎn),有效解放醫(yī)護(hù)勞動(dòng)力[10]。陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科與智能科技公司合作,開發(fā)了一種適于腦血管疾病防治的智能語音隨訪系統(tǒng),并將其應(yīng)用至IS二級(jí)預(yù)防管理中,以期提高IS預(yù)防管理效率,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年2月—2022年12月在陜西省人民醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的842例IS患者納入本研究,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為智能組和人工組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 完成12個(gè)月隨訪,獲得相應(yīng)隨訪資料者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并精神類疾病或中重度癡呆或明顯失語者; ② 隨訪期間因各種原因死亡者。智能組(n=421)男231例,女190例; 年齡39～83歲,平均(63.46±12.48)歲; 入院時(shí)IS病情嚴(yán)重程度為輕度[美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分<4分]91例,中度(NIHSS評(píng)分4～15分)251例,重度(NIHSS評(píng)分>15分)79例; 高血壓232例,糖尿病99例; 文化程度初中及以下267例,高中及中專89例,大專及以上65例; 語言為普通話169例,方言252例。人工組(n=421)男229例,女192例; 年齡42～85歲,平均(64.09±12.46)歲; 入院時(shí)IS病情嚴(yán)重程度為輕度87例,中度252例,重度82例; 高血壓237例,糖尿病102例; 初中及以下272例,高中及中專89例,大專及以上60例; 普通話176例,方言245例。2組上述資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)院倫理學(xué)審核標(biāo)準(zhǔn)(倫理編號(hào)RM20200107)。

1.2 隨訪方法

智能組由智能科技公司提供服務(wù)系統(tǒng)賬號(hào),創(chuàng)建神經(jīng)內(nèi)科腦血管病患者術(shù)后隨訪中心,內(nèi)容包括隨訪任務(wù)、自動(dòng)呼出、隨訪話術(shù)、結(jié)果轉(zhuǎn)換和輸出。(1) 隨訪任務(wù)?；颊叱鲈簳r(shí)要求填寫隨訪信息單,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、方便隨訪時(shí)段等。登錄隨訪系統(tǒng)賬號(hào),輸入隨訪單中相關(guān)資料,計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算、生成隨訪日期和時(shí)段。(2) 自動(dòng)呼出。自動(dòng)呼出模塊根據(jù)計(jì)劃隨訪日期和時(shí)段,在相應(yīng)時(shí)間自動(dòng)撥出隨訪電話。為提高工作效率,系統(tǒng)可同時(shí)段多條線路同時(shí)撥出。(3) 隨訪話術(shù)。依據(jù)影響IS復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素,結(jié)合護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)建IS患者隨訪話術(shù)模板,具體如下: ① 自我介紹并確認(rèn)是否為被訪者本人,若接通者為家屬,確認(rèn)是否了解被訪者身體狀況,不了解者結(jié)束訪問,了解者詢問高血壓患病情況,若接通者為受訪者本人,直接詢問高血壓患病情況。② 是否患有高血壓,無高血壓或不確定者,繼續(xù)詢問血糖問題,確定有高血壓者,進(jìn)一步詢問有關(guān)高血壓的具體情況。③ 關(guān)于具體高血壓情況包括是否測(cè)量血壓,測(cè)量具體值,未測(cè)量者建議測(cè)量,對(duì)于測(cè)量血壓值呈現(xiàn)血壓危象、血壓高值和正常范圍者分別給予針對(duì)性自我管理建立,同時(shí)詢問是否有高血糖。④ 對(duì)于無高血糖或不確定者詢問其依從性(平時(shí)是否按醫(yī)囑服藥)。確定有高血糖問題者,詢問血糖測(cè)量情況,并依據(jù)詢問結(jié)果給予針對(duì)性自我管理建立,同時(shí)詢問服藥依從性,對(duì)于服藥依從性不好者(間斷或不服藥)叮囑其按時(shí)服藥。⑤ 詢問受訪者運(yùn)動(dòng)情況,對(duì)于無運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者建議其多運(yùn)動(dòng),另外叮囑其恢復(fù)期有任何問題隨時(shí)電話聯(lián)系,告知受試者自己聯(lián)系方式,祝受試者生活愉快等,結(jié)束訪問; 對(duì)于有規(guī)律運(yùn)動(dòng)者,叮囑其合理飲食、按時(shí)用藥、定期復(fù)查,同樣叮囑其恢復(fù)期有任何問題隨時(shí)電話聯(lián)系,留下聯(lián)系方式,祝其生活愉快,結(jié)束訪問。(4) 結(jié)果轉(zhuǎn)換與輸出: 系統(tǒng)平臺(tái)利用語音識(shí)別技術(shù)和自然語言處理技術(shù),將患者語音回復(fù)內(nèi)容轉(zhuǎn)換為文字,將文字內(nèi)容進(jìn)一步轉(zhuǎn)換為系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù),最后將標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)傳回至服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行最終結(jié)果展示。待患者出院后1周和1、3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行呼出隨訪。

人工組分別在患者出院后1周和1、3、6、12個(gè)月時(shí),由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員完成隨訪,隨訪內(nèi)容與智能組相同,隨訪結(jié)果由電腦記錄,同時(shí)通話被錄音,便于隨訪結(jié)果記錄的進(jìn)一步完善。

1.3 觀察指標(biāo)

① 收集整理2組隨訪電話呼出狀態(tài)、患者高血壓、糖尿病、運(yùn)動(dòng)情況和服藥依從性等情況。血壓正常為收縮壓、舒張壓分別低于140、90 mmHg; 高血壓危急狀態(tài)為收縮壓、舒張壓分別高于180、120 mmHg, 伴即將發(fā)生或進(jìn)行性靶器官(心、腎、腦等)功能損害,處于正常與危急狀態(tài)之間為控制不良; 糖尿病控制良好: 糖化血紅蛋白低于8.5%, 空腹血糖或餐前血糖5.6～10.0 mmol/L, 睡前血糖6.1～11.1 mmol/L; 高血糖危急狀態(tài): 空腹血糖或餐前血糖<3.9 mmol/L(低血糖危急值)或超過16.7 mmol/L(高血糖危急值); 處于控制良好與危急之間為血糖處于高水平。② 統(tǒng)計(jì)2組電話接通時(shí)間和隨訪滿意度,滿意度=滿意人次/總?cè)舜巍?00%, 滿意度評(píng)價(jià)分為滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2或Fisher檢驗(yàn); 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組電話呼出人次比較

智能組共呼出隨訪電話2 105人次,接通1 670人次, 435人次未接通,接通率為79.33%; 人工組共撥出隨訪電話2 116人次,接通1 693人次, 423人次未接通,接通率為80.01%。 2組接通率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.296,P>0.05)。

2.2 2組呼出隨訪電話接通情況比較

接通電話中, 2組自動(dòng)留言、接聽不便、居民死亡、家屬無法代回答、號(hào)碼錯(cuò)誤占比比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 智能組隨訪問答正確識(shí)別率低于人工組,不愿配合和中斷隨訪電話占比高于人工組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.3 2組隨訪電話未接通情況比較

2組未接通電話主要原因?yàn)闊o法接通、客戶無應(yīng)答、通話中、掛斷、關(guān)機(jī)、空號(hào)、停機(jī)和呼叫失敗, 2組呼叫未接通原因占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組隨訪電話未接通情況分布比較[n(%)]

2.4 2組隨訪電話關(guān)于高血壓和糖尿病詢問結(jié)果比較

有效隨訪通話(正確識(shí)別隨訪問答)中回答了有關(guān)高血壓和糖尿病患病情況詢問的人次, 2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組有效隨訪電話對(duì)高血壓和糖尿病詢問結(jié)果比較[n(%)]

2.5 2組隨訪中高血壓和糖尿病管理情況比較

隨訪結(jié)果中,2組高血壓和糖尿病管理情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組隨訪中高血壓和糖尿病管理情況比較[n(%)]

2.6 2組隨訪服藥依從性和運(yùn)動(dòng)情況

在有效隨訪通話中,智能組963人次被問及服藥情況, 995人次被問及運(yùn)動(dòng)情況,人工組被問及服藥情況1 001人次,運(yùn)動(dòng)情況1 052人次。2組規(guī)律用藥、不服藥、不確定、間斷用藥、用藥無關(guān)回答、有運(yùn)動(dòng)和無運(yùn)動(dòng)人次差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表5。

表5 2組隨訪服藥依從性和運(yùn)動(dòng)情況比較[n(%)]

2.7 2組通話時(shí)間和隨訪滿意度比較

智能組平均通話時(shí)間(3.23±1.07) min, 隨訪滿意度為81.60%(825/1 011); 人工組平均通話時(shí)間(4.08±1.35) min, 隨訪滿意度為89.03%(974/1 094)。2組平均通話時(shí)間和隨訪滿意度比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.363,χ2=23.340,P<0.05)。

3 討 論

IS屬于腦循環(huán)障礙性疾病,主要指腦動(dòng)脈閉塞所致腦組織缺血性壞死性疾病[12]。除了超早期靜脈溶栓能有效疏通閉塞血管,恢復(fù)腦循環(huán)供血外,目前臨床尚無其他特效的IS治療方案。IS二級(jí)預(yù)防能降低穩(wěn)定期患者疾病復(fù)發(fā)率和病死率[13]。隨著居家康復(fù)時(shí)間延長,患者腦血管疾病二級(jí)預(yù)防意識(shí)逐漸淡化,二級(jí)預(yù)防措施實(shí)施力度逐漸下降,導(dǎo)致穩(wěn)定期IS仍存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14]。定期電話隨訪有助于醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)了解患者居家降血壓、調(diào)血脂、降血糖、抗血小板等腦血管疾病二級(jí)預(yù)防藥物的服用情況以及血壓、血脂、血糖調(diào)控情況等,以便及時(shí)對(duì)患者行為給予指導(dǎo),對(duì)患者病情給予干預(yù),從而降低疾病復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。

智能語音隨訪系統(tǒng)是一種人機(jī)交互的語言識(shí)別系統(tǒng),是大數(shù)據(jù)時(shí)代與人工智能技術(shù)背景下產(chǎn)生的新型智慧醫(yī)療服務(wù)模式[16]。智能語音隨訪系統(tǒng)由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算確定隨訪時(shí)間,并自動(dòng)呼出,減少了隨訪工作中人力資源投入、護(hù)士工作量和服務(wù)成本。同時(shí),系統(tǒng)支持同時(shí)間內(nèi)多條線路呼出,隨訪電話的隨訪效率高,適用于各種慢性病患者院外跟蹤服務(wù)或外科手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)隨訪。

本研究結(jié)果證實(shí),智能語音隨訪系統(tǒng)在IS靜脈溶栓后居家隨訪中存在與人工隨訪相似的接通率,但智能語音隨訪系統(tǒng)對(duì)患者回復(fù)內(nèi)容的正確識(shí)別、贏得患者配合度等方面仍存在一定缺陷,有待進(jìn)一步完善。智能組共撥出2 105人次隨訪電話,接通率79.33%, 與人工組相當(dāng),但智能組接通患者中68.26%能正確識(shí)別隨訪問題,智能組正確識(shí)別率低于人工組,不愿配合率和電話中斷率高于人工組,隨訪滿意度低于人工組?？赡茉?yàn)橹悄苷Z音隨訪系統(tǒng)雖模擬了普通話,但本研究隨訪對(duì)象多為老年IS患者,文化水平較低,語言以方言為主,導(dǎo)致智能語音系統(tǒng)對(duì)隨訪內(nèi)容識(shí)別率相對(duì)人工電話隨訪低。同時(shí),智能語音系統(tǒng)可能在語速、語調(diào)和情感表達(dá)方面與正常人略有不同,無法直觀觀察了解患者面部反應(yīng),一定程度上會(huì)影響系統(tǒng)對(duì)個(gè)別患者真實(shí)情況的分析解讀,導(dǎo)致智能隨訪系統(tǒng)對(duì)隨訪內(nèi)容正確識(shí)別較低; 此外,智能語音系統(tǒng)缺乏與老年患者間的情感互動(dòng),不利于溝通,這些可能會(huì)導(dǎo)致患者不愿配合,或者直接中斷隨訪,患者隨訪滿意度隨之下降。

高血壓和糖尿病是IS最常見的危險(xiǎn)因素,控制血壓和血糖是IS二級(jí)預(yù)防治療的基石[17]。本研究智能語音隨訪系統(tǒng)一定程度上可達(dá)到與人工電話隨訪相似的隨訪效果,幫助醫(yī)護(hù)人員掌握IS患者靜脈溶栓后居家期間對(duì)自身高血壓、糖尿病患病情況的了解程度以及血壓控制、血糖控制、服藥和運(yùn)動(dòng)情況等,縮短通話時(shí)間。本科室在設(shè)置智能語音隨訪系統(tǒng)隨訪話術(shù)模板時(shí),將詢問是否患有高血壓和糖尿病、血壓和血糖值、是否堅(jiān)持服藥、是否堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)等作為隨訪主要內(nèi)容,以便掌握患者居家康復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示, 2組患者對(duì)高血壓和糖尿病相關(guān)提問的回答情況以及服藥依從性和運(yùn)動(dòng)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但智能組平均通話時(shí)間較人工組縮短,可能原因在于智能組問答內(nèi)容都嚴(yán)格按照話術(shù)模板進(jìn)行,無法回答模板之外的問題,而人工組患者可能會(huì)提出其他自身康復(fù)過程中存在的問題,從而導(dǎo)致隨訪時(shí)間延長。

綜上所述,智能語音隨訪系統(tǒng)應(yīng)用于IS二級(jí)預(yù)防管理中,一定程度上可獲得與人工電話隨訪相似的隨訪效果,有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確了解患者對(duì)高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)疾病的自我管理情況和管理效果,并快速將隨訪結(jié)果整理輸出,便于醫(yī)護(hù)人員制訂新的干預(yù)方案,從而提高IS二級(jí)預(yù)防管理工作效率。同時(shí),該模式還存在諸如隨訪內(nèi)容正確識(shí)別率低、患者配合率低和中斷率高等缺點(diǎn),需要系統(tǒng)設(shè)計(jì)者就上述問題的出現(xiàn)原因進(jìn)行分析、調(diào)研,對(duì)系統(tǒng)設(shè)置繼續(xù)完善,以提高其在隨訪中的應(yīng)用性能。