雷亞軍 剪宏偉 王 華 吳 鵬

1．內(nèi)蒙古津?qū)嵥痉ㄨb定中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2．北京民生物證科學(xué)司法鑒定所，北京 100079；3．新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054；4．內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010100

鼻由外鼻、鼻腔、鼻竇三部分構(gòu)成［1］，除了在呼吸過程中對(duì)空氣進(jìn)行清潔、加溫、加濕和過濾之外，還是重要的發(fā)聲共鳴器官、嗅覺器官。此外，外鼻對(duì)于“五官端正”也起著重要作用［2］，對(duì)容貌具有重要影響。由于其突出于面部，較容易受傷。

一、鼻的解剖結(jié)構(gòu)及主要功能

外鼻由鼻骨、額骨鼻突、上頜骨額突和鼻外側(cè)軟骨、大翼軟骨共同構(gòu)成外鼻的支架，支架上覆有皮膚軟組織，鼻外觀呈上窄下寬狀，居于面部中央，自上而下依次分為鼻根、鼻梁、鼻背、鼻尖，鼻尖的兩側(cè)各有一半圓形隆起稱之為鼻翼，其底部為鼻底，鼻底向前延續(xù)由鼻小柱分成左右兩側(cè)鼻孔，鼻翼向外下與面頰交界處形成鼻唇溝。鼻部的骨與軟骨支架決定了鼻梁形態(tài)［3］，鼻的形態(tài)對(duì)人的五官具有重要影響，近年來由于人們對(duì)五官美觀的追求，越來越多的人通過各種渠道接受了鼻部整形手術(shù)。

鼻腔左右各一，由鼻中隔在中間分開，每側(cè)鼻腔又為分鼻前庭及固有鼻腔，是通氣的主要部位。鼻竇分為上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇，鼻竇是臨床上頜面部手術(shù)的常見入路，鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相延續(xù)，發(fā)生炎癥時(shí)可相互蔓延。

人體在呼吸時(shí)會(huì)產(chǎn)生鼻阻力，由鼻中隔軟骨前下端、鼻外側(cè)軟骨前端、鼻最前部的梨狀孔底部、雙側(cè)下鼻甲等結(jié)構(gòu)形成。鼻阻力可使鼻腔在吸氣時(shí)加溫、加濕，并將空氣中的塵埃顆粒物質(zhì)沉降于鼻黏膜上，進(jìn)而保護(hù)咽部、支氣、肺部，使其避免因低溫、干燥受損，或因外界污染物進(jìn)入呼吸道引發(fā)炎癥反應(yīng)。在呼氣時(shí)，鼻阻力增加足夠的氣體與肺泡交換時(shí)間，并有利于鼻腔對(duì)呼出氣體的水分和熱量的回收。

鼻腔的嗅區(qū)黏膜中有嗅細(xì)胞，主要分布于上鼻甲內(nèi)側(cè)面、篩板下表面、鼻中隔上部及中鼻甲內(nèi)側(cè)面，嗅細(xì)胞匯集成嗅絲經(jīng)過篩板抵達(dá)嗅球。當(dāng)空氣中氣味分子（又稱嗅分子、嗅質(zhì)）刺激鼻黏膜上的嗅覺感受器后，誘發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)，由嗅神經(jīng)傳導(dǎo)到嗅球，再傳至嗅皮層，最終形成氣味感覺，即嗅覺。

鼻腔也是構(gòu)音結(jié)構(gòu)，可產(chǎn)生鼻音。鼻音是語音形成的組織部分，鼻音的高低關(guān)于語音質(zhì)量，當(dāng)鼻腔阻塞時(shí)會(huì)出現(xiàn)閉塞性鼻音，腭裂時(shí)會(huì)出現(xiàn)開放性鼻音。

二、鼻部損傷的傷殘等級(jí)鑒定要點(diǎn)

《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)》）中，5．8．2．13 條規(guī)定：“雙側(cè)鼻翼大部分缺損，或者鼻尖大部分缺損合并一側(cè)鼻翼大部缺損”為八級(jí)傷殘；5．9．2．20 條規(guī)定：“一側(cè)鼻翼或者鼻尖大部分缺損或者嚴(yán)重畸形”為九級(jí)傷殘；5．9．2．25 條規(guī)定：“發(fā)聲功能或者構(gòu)音功能障礙（輕度）”為九級(jí)傷殘；5．10．2．22 條規(guī)定：“鼻尖或者鼻翼部分缺損深達(dá)軟骨”為十級(jí)傷殘；5．10．1．4 條規(guī)定：“嗅覺功能完全喪失”為十級(jí)傷殘。同時(shí)，《分級(jí)》附錄B．15 條規(guī)定：“外鼻完全缺失”是重度容貌毀損的一項(xiàng)認(rèn)定條件，“鼻部分缺損（鼻尖或者鼻翼缺損深達(dá)軟骨）”是中度容貌毀損的一項(xiàng)認(rèn)定條件，B．24 條規(guī)定：“鼻音過重”是輕度構(gòu)音障礙的認(rèn)定條件。

《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T 16180-2014，以下簡(jiǎn)稱《工傷》）中，第5．8．2．39 條規(guī)定：“雙側(cè)鼻腔或鼻咽部閉鎖”為八級(jí)傷殘；5．9．2．32 條規(guī)定：“鉻鼻病有醫(yī)療依賴”為九級(jí)傷殘；5．10．2．29 條規(guī)定：“鉻鼻?。o癥狀者）”為十級(jí)傷殘；5．10．2．30 條規(guī)定：“嗅覺喪失”為十級(jí)傷殘；5．10．2．33 條規(guī)定：“鼻竇或面頰部有異物未取出”為十級(jí)傷殘；5．10．2．34條規(guī)定：“單側(cè)鼻腔或鼻孔閉鎖”為十級(jí)傷殘；5．10．2．35 條規(guī)定：“鼻中隔穿孔”為十級(jí)傷殘。同時(shí)，《工傷》附錄A．2．1 條規(guī)定“鼻缺失”是重度容貌毀損的一項(xiàng)認(rèn)定條件；“鼻部分缺失”是中度容貌毀損的一項(xiàng)認(rèn)定條件。

傷殘等級(jí)鑒定中需對(duì)被鑒定人進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)一般性檢查，通常要求被檢者面部檢查者呈坐位或半坐位，上身稍前傾，頸部放松。將額鏡光焦集中在受檢部位，觀察外鼻顏色、有無外鼻畸形、前鼻孔是否狹窄，以及鼻翼是否塌陷等，必要時(shí)需觸壓鼻骨是否移位、疼痛等。因鑒定需要需對(duì)鼻腔進(jìn)行檢查時(shí)，多由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，相關(guān)檢查包括：采用前鼻鏡檢查法對(duì)鼻前庭、鼻腔、鼻竇的檢查，以及采用鼻內(nèi)鏡、纖維導(dǎo)光鼻內(nèi)鏡等檢查。

（一）關(guān)于容貌損害

鼻骨骨折是法醫(yī)鑒定中較為常見的損傷［4］，一般通過CT 等檢查確定，但單純鼻骨骨折一般難以達(dá)到《分級(jí)》規(guī)定的傷殘，在《工傷》中可以考慮傷殘等級(jí)。嚴(yán)重的鼻損傷可造成外傷性歪鼻畸形、鼻缺失等。外傷性歪鼻畸形［5］在國(guó)際上通常分為四種：一是“S”形畸形（即鼻的三部分各呈一個(gè)方向，占45%）；二是“C”形畸形（占30%）；三是骨錐段與軟骨段偏斜呈一個(gè)方向（占13%）；四是外鼻下2/3 偏斜（占12%）。國(guó)內(nèi)分為：偏斜型、扭曲型、歪曲型、凹陷型、混合型等。不伴組織缺損的外鼻畸形大多可以通過鼻內(nèi)鏡予以矯正，因此目前鑒定條款多以鼻缺失程度或?qū)θ菝矒p害程度來評(píng)定傷殘。

法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中，由于目前尚無統(tǒng)一對(duì)鼻部缺損范圍的測(cè)量和計(jì)算方法，一般按照鼻部解剖分區(qū)的缺損進(jìn)行等級(jí)劃分。在鑒定時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格按照解剖學(xué)規(guī)定的分區(qū)，客觀、科學(xué)地評(píng)定缺損程度，必要時(shí)可采用描計(jì)法繪出傷側(cè)與健側(cè)的鼻部大小，再用計(jì)算機(jī)處理后計(jì)算出缺損比例，標(biāo)準(zhǔn)中的“大部分缺失”是指缺失比例大于50%。對(duì)于雙側(cè)均缺損的可以“傷殘就高”原則估算正常鼻部解剖區(qū)大小綜合計(jì)算，但估算值不能明顯過高。鼻損傷對(duì)容貌毀損的評(píng)定可依據(jù)《分級(jí)》附錄B．15 條或《工傷》附錄A．2．1條進(jìn)行?？紤]到鼻損傷后可以進(jìn)行鼻部整形手術(shù)，傷殘等級(jí)評(píng)定應(yīng)當(dāng)在治療終結(jié)后進(jìn)行，且評(píng)定傷殘等級(jí)的不宜再評(píng)定后續(xù)整形治療費(fèi)用?？紤]面部瘢痕、容貌毀損、鼻缺失都是以“容貌損害”性質(zhì)的鑒定內(nèi)容，筆者認(rèn)為如前述損害后果均存在時(shí)，應(yīng)以傷殘最高者定為最終傷殘結(jié)果，不宜重復(fù)評(píng)定。

（二）關(guān)于呼吸及構(gòu)音功能

當(dāng)遇有外鼻閉鎖時(shí)，需對(duì)鼻腔進(jìn)行通氣功能檢查，包括：采用鼻測(cè)壓計(jì)對(duì)鼻阻力的檢查，采用鼻聲反射測(cè)量法客觀判斷鼻塞程度和原因，以排除其他疾病或藥物的干擾，做出客觀公正的鑒定意見。

在傷殘等級(jí)鑒定中，一般將構(gòu)音障礙分為：遲緩型、痙攣型、運(yùn)動(dòng)失調(diào)型、運(yùn)動(dòng)過少型、運(yùn)動(dòng)過多型、混合型六種。鼻腔雖然參與構(gòu)音，但在鑒定實(shí)踐中，通常不考慮因鼻部單一損害所致的構(gòu)音障礙。

（三）關(guān)于嗅覺障礙

嗅覺障礙會(huì)影響人們的生活質(zhì)量、社會(huì)交往、營(yíng)養(yǎng)攝入等，并且有研究認(rèn)定嗅覺障礙和老年人死亡率存在一定的相關(guān)性［6］，嗅覺障礙一般分為：傳導(dǎo)性嗅覺障礙、感覺神經(jīng)性嗅覺障礙、中樞性嗅覺障礙、混合性嗅覺障礙。法醫(yī)臨床鑒定中，遇有涉及嗅覺功能鑒定的，應(yīng)進(jìn)行嗅覺功能檢查，嗅覺功能檢查包括：簡(jiǎn)易聞味法和嗅閾檢查法等主觀檢查，以及目前司法鑒定中廣泛使用的客觀檢查方法：嗅覺誘發(fā)電位檢查、嗅通路磁共振成像。

對(duì)于申請(qǐng)從業(yè)資格的鑒定中，被檢者出于自身利益的最大化，可能隱匿自身嗅覺功能障礙，稱之為匿病，通過一般的嗅覺檢查措施即可排除匿病。傷殘等級(jí)鑒定中，被檢者出于自身利益的最大化，可能偽裝或夸大嗅覺功能障礙，稱之為詐病，一般的嗅覺檢查措施不能檢出詐病，必須通過客觀檢查予以認(rèn)定。

目前傷殘等級(jí)鑒定中嗅覺功能檢查適用的標(biāo)準(zhǔn)為《嗅覺障礙的法醫(yī)學(xué)評(píng)定》（SF/Z JD0103012-2018，以下簡(jiǎn)稱《嗅覺評(píng)定》），《嗅覺評(píng)定》對(duì)六種不同類型的嗅覺障礙提出了相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)，并提供了相關(guān)檢查、鑒別方法，鑒定工作中應(yīng)當(dāng)遵照?qǐng)?zhí)行。由于嗅覺功能障礙原因復(fù)雜，一些老年性疾病、腫瘤等也表現(xiàn)為嗅覺障礙，鑒定時(shí)應(yīng)該進(jìn)行必要的檢查，排除可能存在的自身疾病和被鑒定人的偽裝。切不可僅憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，或體檢機(jī)構(gòu)出具的簡(jiǎn)易嗅覺功能檢查單，在沒有進(jìn)行嗅覺誘發(fā)電位檢查的情況下草率認(rèn)定嗅覺喪失。

Hummel 等學(xué)者［7］認(rèn)為，通過嗅覺訓(xùn)練可改善患者的嗅覺障礙，但具體機(jī)制有待深入研究。由于臨床上推薦在嗅覺功能喪失早期可應(yīng)用多種嗅劑進(jìn)行不低于16 周的嗅覺訓(xùn)練，同時(shí)參考聽覺、視覺等功能損害傷殘等級(jí)的鑒定時(shí)機(jī)要求，鑒定時(shí)機(jī)一般在傷后6 ～12 個(gè)月以上進(jìn)行，宜遲不宜早。無論《分級(jí)》還是《工傷》，對(duì)于嗅覺障礙的認(rèn)定都是以“嗅覺喪失”鑒定為十級(jí)傷殘，故鑒定時(shí)應(yīng)注意“嗅覺障礙”“嗅覺下降”與“嗅覺喪失”的區(qū)別。

（四）鉻鼻病

鉻鼻病是一種職業(yè)性損害，因較長(zhǎng)時(shí)間與鉻酸鹽、重鉻酸鹽等六價(jià)鉻化合物接觸所致，在認(rèn)定職業(yè)性鉻鼻病損害時(shí)，原則上需在職業(yè)中接觸3 個(gè)月以上方可認(rèn)定，鼻中隔、鼻甲黏膜糜爛、潰瘍、鼻中隔軟骨穿孔是鉻鼻病的主要診斷依據(jù)，目前適用的標(biāo)準(zhǔn)為《職業(yè)性鉻鼻病的診斷》（GBZ 12-2014）。鉻鼻病在臨床上需與梅毒、結(jié)核等疾病進(jìn)行鑒別，因此，在法醫(yī)臨床鑒定時(shí)，需通過對(duì)被鑒定人的接觸史調(diào)查情況，結(jié)合臨床檢驗(yàn)結(jié)果等綜合分析認(rèn)定，不可僅以臨床表現(xiàn)或簡(jiǎn)單的診斷證明作出輕易認(rèn)定。鉻鼻病在《工傷》中，無癥狀的為十級(jí)殘疾，有醫(yī)療依賴的為九級(jí)殘疾，在《分級(jí)》中并未對(duì)此損害予以考慮。筆者認(rèn)為，鉻鼻病雖為傳統(tǒng)觀念上的職業(yè)病，長(zhǎng)期接觸六價(jià)鉻是其發(fā)病的主要原因，但當(dāng)前我國(guó)工業(yè)化進(jìn)程突飛猛進(jìn)，環(huán)境損害中造成的人體損害也應(yīng)當(dāng)予以考慮。因此，當(dāng)有證據(jù)證明因長(zhǎng)期接觸六價(jià)鉻導(dǎo)致非職業(yè)性鉻鼻病的損害時(shí)，并不適用于《工傷》，但《分級(jí)》中又無相關(guān)條款評(píng)定傷殘，此情況可能成為目前法醫(yī)臨床鑒定中的難題。

三、結(jié)語

鼻部損傷的傷殘等級(jí)鑒定較為復(fù)雜，容貌毀損相關(guān)鑒定需要進(jìn)行仔細(xì)的測(cè)量、計(jì)算，嗅覺功能喪失鑒定需要借助較為專業(yè)的客觀檢查儀器進(jìn)行綜合評(píng)判，鉻鼻病鑒定則需要審閱大量調(diào)查資料和臨床檢驗(yàn)資料后進(jìn)行綜合分析?？傊?，在進(jìn)行此類鑒定時(shí)，鑒定人員應(yīng)當(dāng)秉持嚴(yán)格仔細(xì)、客觀公正原則，運(yùn)用當(dāng)前較為先進(jìn)的檢驗(yàn)技術(shù)方法，必要時(shí)可聘請(qǐng)相關(guān)專家參與，科學(xué)規(guī)范地完成鑒定工作。