作者：周鵬翔，趙榮生*

單位：1 北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191；2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥物評(píng)價(jià)中心，北京 100191

2023年秋季開始，肺炎支原體肺炎等呼吸道感染疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)?？垢腥舅幬锱c糖皮質(zhì)激素作為肺炎支原體肺炎的“主要武器”被廣泛關(guān)注，甚至沖上了“熱搜”。兒童是本次肺炎支原體肺炎的重點(diǎn)人群，考慮到部分患兒對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，需要啟用新型四環(huán)素類藥物與喹諾酮類藥物進(jìn)行治療。如何保障這類藥物在臨床安全合理使用？本文將圍繞肺炎支原體肺炎抗感染治療和激素治療，為您詳細(xì)解答。

■ 問題1：如何合理使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物

答：大環(huán)內(nèi)酯類藥物是肺炎支原體肺炎的首選治療藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素等，常見的用法用量見表1。治療療程以及由靜脈用藥轉(zhuǎn)為口服用藥的時(shí)機(jī)根據(jù)病情而定，需要叮囑患者不要擅自停藥。

表1 肺炎支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類藥物常用方案［1］

■ 問題2：大環(huán)內(nèi)酯類藥物在使用時(shí)，需要注意監(jiān)測(cè)哪些不良反應(yīng)

答：使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物時(shí)，需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)消化系統(tǒng)（如肝功能受損、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等）、心血管系統(tǒng)（如心電圖顯示QT間期延長、心律失常）、免疫系統(tǒng)（如急性超敏反應(yīng)）等不良反應(yīng)，靜脈使用還需關(guān)注靜脈炎的發(fā)生［2］。若患者發(fā)生輕微可耐受的不良反應(yīng)，考慮到治療作用的利大于弊，無需停藥，密切觀察即可；若發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥并就醫(yī)，調(diào)整治療藥物。

■ 問題3：什么情況下需要調(diào)整為新型四環(huán)素類藥物？如何合理用藥

答：新型四環(huán)素類藥物用于大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療72h無效者或起病即持續(xù)高熱者或明確對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥者。該類藥物主要包括米諾環(huán)素和多西環(huán)素，用法用量見表2。需要注意的是，一般不建議8歲以下兒童使用［3］，臨床可在權(quán)衡利弊且家長充分知情同意后謹(jǐn)慎使用。

表2 肺炎支原體肺炎新型四環(huán)素類藥物常用方案［1］

■ 問題4：新型四環(huán)素類藥物在使用時(shí)，需要注意監(jiān)測(cè)哪些不良反應(yīng)

答：米諾環(huán)素和多西環(huán)素在使用時(shí)，均應(yīng)多飲水。在抗感染短期治療時(shí)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（如頭暈、頭痛等）、消化系統(tǒng)（如胃腸道不適、肝功能損傷）、皮膚（如藥疹）不良反應(yīng)，需要注意避免強(qiáng)烈日曬。在推薦劑量和療程下，米諾環(huán)素與多西環(huán)素尚無牙齒永久性黃染的報(bào)道［3］，因此患兒家屬無需過度擔(dān)心。

■ 問題5：什么情況下需要啟用喹諾酮類藥物？在使用這類藥物時(shí)需要注意什么

答：對(duì)于重癥或起病即持續(xù)高熱的患者，在明確大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥后，在患兒家長知情同意簽署的情況下可以使用喹諾酮類藥物。主要包括左氧氟沙星和莫西沙星，用法用量見表3。短期（14天）內(nèi)使用這類藥物未顯示其對(duì)兒童軟骨發(fā)育產(chǎn)生影響，因此患兒家屬無需過度擔(dān)心。需要注意的是，一般不建議兒童使用喹諾酮類藥物，但臨床可在權(quán)衡利弊且在家長充分知情同意后謹(jǐn)慎使用。

表3 肺炎支原體肺炎喹諾酮類藥物常用方案［1］

■ 問題6：喹諾酮類藥物在使用時(shí)，需要注意監(jiān)測(cè)哪些不良反應(yīng)

答：短期抗感染治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)（如頭暈、頭痛）、心血管系統(tǒng)（如心電圖顯示QT間期延長、心律失常）、胃腸系統(tǒng)（如腹部不適、惡心、嘔吐、肝酶升高）、肌肉骨骼（如跟腱斷裂、肌腱?。⒊舴磻?yīng)（如皮疹）、光敏性（暴露于強(qiáng)光后皮膚表現(xiàn)為過度曬傷的反應(yīng)）以及血糖指標(biāo)等［4］。若患者發(fā)生輕微可耐受的不良反應(yīng)，考慮到治療作用的利大于弊，無需停藥，密切觀察即可；若發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥并就醫(yī)，調(diào)整治療藥物。

■ 問題7：什么情況下需要啟用糖皮質(zhì)激素？在使用這類藥物時(shí)需要注意什么？

答：糖皮質(zhì)激素在重癥和危重患兒發(fā)熱5天左右應(yīng)用最佳，輕癥不推薦使用。應(yīng)用甲潑尼龍，初始劑量為2mg/（kg·d），療程一般1周左右。臨床表現(xiàn)為肺部整葉高密度均勻?qū)嵶兓駽反應(yīng)蛋白超過100mg/L的患者，初始劑量至少4～6mg/（kg·d）。在大劑量應(yīng)用激素后，應(yīng)根據(jù)體溫、炎癥指標(biāo)和影像學(xué)改善情況，逐漸減量至1～2mg/（kg·d），療程多不超過14天。

■ 問題8：如果懷疑混合感染，如何合理用藥

答：肺炎支原體可混合病毒、細(xì)菌或真菌感染，導(dǎo)致病情加重、病程延長。不應(yīng)常規(guī)聯(lián)合使用其他抗感染藥物進(jìn)行覆蓋，應(yīng)結(jié)合臨床病程（尤其是病程超過10天）、病情變化以及病原學(xué)結(jié)果綜合判斷，并根據(jù)相關(guān)指南與規(guī)范選擇敏感藥物聯(lián)合治療。當(dāng)所使用的抗肺炎支原體肺炎藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌同時(shí)敏感時(shí)，不建議額外加用其他抗菌藥物。

米諾環(huán)素minocycline分子式:C23H27N3O7

多西環(huán)素doxycycline分子式:C22H24N2O8