崔正九，王欣欣，賈廣媛，刁娟娟，潘月麗

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250013）

小兒疳證是中醫(yī)兒科的一種常見疾病。古代醫(yī)家將疳證列為兒科四大要證之一，是因喂養(yǎng)不當(dāng)或病后失調(diào)，以致脾胃虛損、運化失健而形成的一種慢性病證。本病是以形體消瘦、面黃發(fā)枯、飲食異常、大便不調(diào)、精神萎靡或煩躁等為主癥的一類慢性脾胃系疾病[1]。疳的含義，古代醫(yī)學(xué)有兩種解釋，一說是“疳”者“甘”也，另一說是“疳”者“干”也。本病與西醫(yī)學(xué)的“微量元素缺乏”“蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良”“維生素營養(yǎng)障礙”等疾病相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要依靠營養(yǎng)治療結(jié)合病因治療進行干預(yù)，存在治療周期長、花費較高等局限性[2]。中醫(yī)藥治療疳證歷史悠久，歷代醫(yī)家對該病分類方法認識不一。目前臨床常依據(jù)疳證各階段的嚴重程度和主癥表現(xiàn)，將其分為疳氣、疳積、干疳三大常證和眼疳、口疳、疳腫脹3種兼證[3]。當(dāng)代醫(yī)家治療本病多以健脾益氣為基本治法，考慮水濕、氣滯為主要病理因素[4]。隨著我國社會經(jīng)濟、生活、醫(yī)療水平的不斷提高，該病的整體發(fā)病率顯著降低，但因飲食不節(jié)、養(yǎng)護失宜所致的疳氣型疳證患兒日漸增多[5]。前期預(yù)防和及時治療疳氣型疳證成為當(dāng)前兒科醫(yī)生面臨的主要問題。中醫(yī)的未病先防與辨證論治理論在治療本病方面優(yōu)勢突出，療效顯著，復(fù)發(fā)率低且無明顯不良反應(yīng)[6]。

潘月麗教授，博士生導(dǎo)師，山東省中醫(yī)藥管理局第五批師承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研三十余年，對兒童腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等疾病研究頗有研究，尤其擅長對兒童脾胃系疾病的診治。筆者有幸侍診左右，忝列門墻以聆聽教誨，跟診學(xué)習(xí)中感悟頗多?，F(xiàn)將其運用“升陽通絡(luò)疏肝法”治療小兒疳氣型疳證的臨床經(jīng)驗梳理和總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 飲食所傷，脾陽不升，精微不布 陽氣具有溫煦臟腑、化清養(yǎng)神之功。小兒飲食不知自調(diào)，若過服生冷或宿食停聚，日久傷及脾陽，則致脾的運化功能失常，充養(yǎng)后天的精微物質(zhì)難以產(chǎn)生?！堆C論·男女異同論篇》[7]云：“脾陽不足，水谷固不化?！逼㈥栆藙右松?，可將水谷精微運輸至五臟六腑和皮毛孔竅，濡養(yǎng)肌肉四肢。小兒體為純陽，機體發(fā)育所需水谷精微比任何時期都更為迫切，源頭匱乏或布散不及使陽氣萌動、激發(fā)之性湮滅，故在外可見形體消瘦、面色少華、毛發(fā)稀疏、乏力等形神不足的虛象。脾升胃降是全身氣機升降的樞紐。脾陽不升，清氣無力升舉而留于下焦，濁氣失其本位而暫居于上，終致清濁倒置。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》[8]曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生嗔脹?！庇忠蛲撂撃境?，肝氣上逆，可兼有急躁易怒、腹脹、大便干稀不調(diào)等癥。

1.2 久病損耗，胃絡(luò)不通，積滯內(nèi)停 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[9]載：“谷入于胃，脈道以通，血氣乃行……經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實。”說明氣血津液通過經(jīng)絡(luò)脈道這一途徑運行全身，從而濡養(yǎng)和聯(lián)絡(luò)臟腑和體表，維持生命活動?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》[10]指出：“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！比梭w正氣有賴于宗氣的充養(yǎng)，中焦脾胃化生的水谷精氣是宗氣的重要組成部分[11]。土居中央，中控四方，五臟六腑之病日久均可傷及脾胃，使正氣漸減，邪氣乘虛入于中焦血絡(luò)。胃絡(luò)瘀滯不通或失于濡養(yǎng)，受納和腐熟之力不足，積滯停聚于胃腑，故見食欲不振，腹部脹滿。經(jīng)絡(luò)脈通道受阻，水谷精微不得布散全身濡養(yǎng)機體，則見形瘦少華，毛發(fā)稀疏，納眠差等。《素問·平人氣象論篇》[8]云：“胃之大絡(luò)，名曰虛里。”測虛里搏動可知宗氣盛衰，反映脾胃功能的正常與否，由此推測胃絡(luò)不通可影響心的正常功能，故疳證患兒在臨床上常伴有心悸、煩躁不安、嗜睡等兼癥。

1.3 宿食不化，肝失條達，血氣受阻 水谷久積胃中不化，生為濁氣糟粕，順勢下流。肝氣升發(fā)之性不得施展，以致木氣遏郁，阻礙正常生理功能發(fā)揮。肝以血為體，以氣為用，若疏泄、藏血功能失常，氣血化生和運行不暢，機體不得濡養(yǎng)，則見體瘦、面色暗淡、毛發(fā)無澤。肝調(diào)暢氣機失司亦可影響情志的變化，不及者可見精神萎靡，太過者表現(xiàn)為急躁亢奮[12]?！峨y經(jīng)·七十七難》[13]記載：“治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣?！睏l文雖指出肝病易傳至脾，臨床發(fā)現(xiàn)兩者?；閭髯?。脾統(tǒng)血與肝藏血共同維持了血液的量與用，脾主運化和肝主疏泄使全身氣機通而不滯，氣血在肝與脾胃失調(diào)的情況下可表現(xiàn)為血/氣虛、血瘀、血熱、氣滯的狀態(tài)?！毒霸廊珪ぱC》[14]云：“陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強?！睔庋徽{(diào)使形神失養(yǎng)，是導(dǎo)致疳證的重要原因之一。謝晶日認為少陽樞機不利影響脾胃有2個途徑：一是肝膽氣機受阻導(dǎo)致木盛乘土，脾胃失運而漸生濕邪；二是三焦氣機失調(diào)使水濕停聚，加重脾胃損傷[15]。

2 診治思路

2.1 治本以升陽，助清氣四布，五臟皆安 疳氣型疳證是疳證的初期階段。潘月麗教授指出氣虛之象可存在于疾病全過程，初期見臟腑不足時不可妄用補劑，否則易壅塞清氣，化熱傷津，加重“疳者干也”的病理環(huán)境。脾之陽氣是后天生命活動的原動力，小兒如日中朝陽，機體陽氣更需“顧護”與“引領(lǐng)”，使其充盛且循道而行[16]。脾陽不振是病機的本質(zhì)，潘月麗教授在遣方用藥時遵循升重于補的原則，常選用柴胡、黃芪、升麻、葛根之類，取其升舉之性，使陽氣回歸本位，帶動水谷精微布散全身，激發(fā)各臟腑的生理機能。潘月麗教授認為調(diào)治本病也不可偏執(zhí)于升法，升中有降才能將清濁分離，互不相干，可酌選理氣、降逆之品（厚樸、木香、枳殼、砂仁等）以助升清降濁。脾虛易生濕邪，與宿食相合日久化熱，濕熱熏蒸中焦，煎灼陰津，留滯清陽，導(dǎo)致病情遷延甚至加重。臨床中若見患兒舌苔黃膩、口中異味、大便干結(jié)，潘月麗教授常佐清利濕熱之品除升清之礙。

2.2 治標以通絡(luò)，使邪氣祛散，三焦得通 絡(luò)脈位置表淺，率先受邪，且經(jīng)脈和絡(luò)脈氣血互通，久病會引起絡(luò)脈及全身血行異常[17]。外邪、瘀血、痰飲滯于胃絡(luò)，是疳證發(fā)病的主要誘因，表現(xiàn)出一派邪實之象。潘月麗教授認為邪氣存絡(luò)為實，絡(luò)脈不榮為虛，病位在表，治療應(yīng)通、補共施。運用通絡(luò)之法不可長期應(yīng)用活血祛瘀，應(yīng)辨證施用祛邪而不傷正、補虛而不滋膩之品以暢通胃絡(luò)，諸如辛溫通絡(luò)、消積通絡(luò)、益氣通絡(luò)、行氣通絡(luò)等治法。疳者甘也，無積不成疳，恣食肥甘厚味是傷及胃絡(luò)的重要原因之一。潘月麗教授運用通絡(luò)法時善加用焦三仙（焦山楂、焦麥芽、焦神曲），取焦制之溫性充養(yǎng)絡(luò)氣。焦山楂可活血祛瘀；焦麥芽助肝木疏泄以行氣；焦神曲和胃止嘔。三藥合用以活血、行氣、和胃，共奏通絡(luò)之用。胃絡(luò)從足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)上支橫別出，走勢分支錯雜，迂回狹窄，細小甚微處呈網(wǎng)格狀分布于胃腑，藥物難以到達[18]。潘月麗教授運用葛根、升麻、白芷、石膏等胃經(jīng)引經(jīng)藥使絡(luò)脈盡通，三焦順接。

2.3 佐治以疏肝，為土木共達，氣血充盛 木土相克關(guān)系失常在五臟中可表現(xiàn)為肝乘脾和脾侮肝。在治療疳氣型疳證時，輔以疏肝是為防止土木互傳。若肝氣升無太過，可助脾氣升而不降，使胃氣降中蘊升，以此保持臟腑氣機協(xié)調(diào)平衡，氣行則瘀血自祛[19]。潘月麗教授常從內(nèi)治、外治和情緒管理三方面靈活運用疏肝法：一是用藥時常配伍疏肝理氣之類（柴胡、郁金、枳殼、香附、延胡索、白芍等），強調(diào)藥物用量不可過大，以免升陽之勢渙散。二是運用小兒推拿中按弦走搓摩、推腹陰陽、推抹肋緣下、分運內(nèi)八卦等疏肝手法。同時配合揉板門、揉足三里等健脾揉法，使熱力下滲，刺激穴位更充分，調(diào)和氣血。三是對4歲以上患兒進行健康宣教，鼓勵其在主動配合治療的同時正確對待疾病，養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣。告知其監(jiān)護人在患兒出現(xiàn)急躁、精神不振時給予適當(dāng)安撫。疏肝之法雖重要，但必須在早期運用升陽通絡(luò)法調(diào)治脾胃的前提下兼顧，單用此法效果欠佳。方法雖看似雜糅，但在“辨證精準”的基礎(chǔ)上緊扣病機，靈活運用，可達到祛病痊形的目的[20]。

2.4 辨病緩急，隨癥加減，標本同治“病有標本，急則治標，緩則治本”是指病情穩(wěn)定（慢性病或急性病恢復(fù)期）時期應(yīng)以治本為要，病情危急時則采取治標之法[21]。就病機而言，疳證為慢性疾病，其發(fā)病本質(zhì)為脾陽不升。但邪實和體虛共同作用可表現(xiàn)出一系列急癥，如嘔吐、水腫、出血等，以絡(luò)氣不榮不通，肝氣郁結(jié)為標。潘月麗教授診治時先辨患兒主癥緩急歸屬，定治標治本之主次，再依據(jù)兼癥加減用藥。潘月麗教授強調(diào)治標治本是相對而言，切不可孤立任何一方，在標本同治的基礎(chǔ)上側(cè)重用藥才是運用之道。疳氣型疳證患兒臨床癥狀復(fù)雜多樣，虛實側(cè)重不同，故潘月麗教授認為不可止于一方一藥，應(yīng)依據(jù)患兒體質(zhì)、疾病主癥和機體氣血陰陽盛衰酌而選之，方獲良效。治本雖在于升陽，但不可過用補陽升陽之藥，以免造成胃氣上逆，火升熱盛。消食誘導(dǎo)胃氣恢復(fù)，滋陰填補元陰耗傷，在治療后期應(yīng)加以考慮。大部分疳氣型疳證患兒有嗜食零食、過食冷飲、添加高能量食品、饑飽不定的習(xí)慣[22]?！端貑枴け哉撈穂8]云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！迸嗽蔓惤淌谥鲝垖純杭议L進行科學(xué)的飲食指導(dǎo)和保健培訓(xùn)是藥物治療的前提，準確合理的飲食與推拿手法可避免疳證發(fā)生，有助于疾病康復(fù)，體現(xiàn)了未病先防與既病防變的要義。

3 驗案舉隅

患兒，男，5歲，2021年8月12日初診。主訴：食欲不振伴體質(zhì)量、身高增長緩慢1年余?，F(xiàn)病史：患兒1年前因“積食”出現(xiàn)嘔吐、腹脹、晨起口中異味、大便干稀不調(diào)，當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院診斷為“小兒積滯”，予中西醫(yī)結(jié)合治療（具體不詳），后癥狀逐漸向愈，但食量較前減少，偶有干嘔，未予關(guān)注。刻下癥見：身高103.6 cm，體質(zhì)量12.1 kg，不思飲食，面色萎黃，形體偏瘦，毛發(fā)稀疏，飯后常有腹痛、腹脹，夜間易醒，頭面多汗，怕冷，性格急躁，晨起口臭，手足心熱，偶有乏力，大便干結(jié)，如棗核狀，1周1次，小便數(shù)。舌紅，苔厚膩，脈細澀。查體：輕度漏斗胸，腹部皮下脂肪0.4 cm。既往病史：患兒足月順產(chǎn)，混合喂養(yǎng)，既往有多次“積滯”“呼吸道感染”病史。血常規(guī)檢查示：WBC 8.42×109/L，RBC 4.5×1012/L，Hb 122 g/L。西醫(yī)診斷：輕度營養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷：疳氣型疳證（陽郁絡(luò)阻證）。治法：升補脾陽，通絡(luò)和胃，疏肝理氣。方選升陽益胃湯合柴胡疏肝散加減，處方：黃芪12 g，姜半夏6 g，黨參12 g，炙甘草6 g，獨活6 g，白芍9 g，羌活6 g，茯苓12 g，柴胡9 g，白術(shù)9 g，黃連3 g，當(dāng)歸6 g，焦山楂9 g，焦麥芽9 g，焦神曲9 g，川芎6 g，香附6 g，麩炒枳殼6 g。7劑，1劑/d，水煎取汁100 mL，分早晚溫服。另囑患兒及家長三餐飲食葷素（1∶3）搭配，適當(dāng)增加戶外運動，睡前1 h不再進食，配合日常捏脊、摩腹、揉足三里、分運內(nèi)八卦。

2診：2021年8月19日，家屬代訴患兒食欲略增，腹痛、腹脹次數(shù)減少，寐欠安，自汗，盜汗，四肢微涼，急躁易怒，晨起偶有口臭，手足心熱，大便略干，兩日一行，小便調(diào)。舌紅，苔薄膩，脈細澀。予上方去香附、川芎，加焦梔子3 g。7劑，煎服法同前。

3診：2021年8月26日，家屬代訴患兒飯量增多，主動索食，餐后無腹痛，偶有腹脹，夜間不易再醒，汗量減少，四肢溫暖，晨起口中無異味，仍有急躁，手足心熱，大便成形，色黃質(zhì)軟，1次/d，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)。予2診方去柴胡，加熟地黃10 g，牡丹皮6 g。7劑，煎服法同前。

4診：2021年9月2日，家屬代訴患兒體質(zhì)量13.2 kg，主動進餐，餐后無異常不適，汗出較前明顯減輕，頭發(fā)可見濃密小絨毛，肢體溫，未見手足心熱，情緒穩(wěn)定，眠安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細。效不更方，續(xù)服3診方。7劑服10 d。另囑停藥后改單味鮮荷葉15 g，煮水代茶飲，1次/d。

3個月后隨訪，家長代訴患兒諸癥消失，狀況平穩(wěn)，體質(zhì)量增至17.2 kg，身高增至105.7 cm。

按語：本案患兒因飲食停滯中焦而發(fā)病，嘔吐傷津，病久耗氣，脾胃失于運化與轉(zhuǎn)輸，機體供需平衡失調(diào)，故身高、體質(zhì)量低于正常，面黃發(fā)疏。既往病史表明病本為虛，易受邪犯，脾陽受遏無力升發(fā)水谷精微，腦絡(luò)及軀干四肢失于溫養(yǎng)，見夜寐不安、頭面多汗、怕冷、乏力。脾陽不升則胃氣不降，氣聚而化熱，氣滯、熱邪入于胃絡(luò)，凝血為瘀，加重傷陰，見腹痛、腹脹、急躁、口臭、手足心熱、便干。舌紅苔厚膩、脈細澀佐證了虛、熱、瘀為此階段的病理特點?；純何匆娂卑Y，故重在升補脾陽以治本，化瘀和胃與疏肝理氣輔之。潘月麗教授四診合參，辨其為陽郁絡(luò)阻證，方選升陽益胃湯合柴胡疏肝散。方中黃芪益氣升陽，入脾經(jīng)，為君藥。黨參、炙甘草補中益氣，姜半夏和胃降逆。三者調(diào)達氣機樞紐，助清升濁降，共為臣藥。佐以獨活、羌活祛風(fēng)除濕；茯苓、白術(shù)健脾滲濕，協(xié)發(fā)清陽；川芎、當(dāng)歸化瘀而不傷正；焦三仙消積和胃；麩炒枳殼理氣消積；少佐黃連內(nèi)清瘀久化生之熱，共用通絡(luò)；白芍、柴胡、香附疏肝行氣和胃[23-24]。研究[25]指出捏脊產(chǎn)生的皮膚刺激經(jīng)傳入神經(jīng)到達大腦皮層中樞及腸神經(jīng)系統(tǒng)后，可通過交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)相應(yīng)神經(jīng)肽類物質(zhì)的濃度調(diào)整胃腸功能。故本案運用內(nèi)外合治后起效顯著。2診時患兒癥狀改善，潘月麗教授認為患兒脾土素虛，陽氣氤氳于中，長期服用行氣、活血之品可擾亂助陽升清與統(tǒng)攝血液的功能，故去香附、川芎，加焦梔子清三焦血熱以免加重傷陰耗液。3診時患兒癥狀僅存急躁和手足心熱，故去柴胡防劫肝陰，加熟地黃滋陰補血，牡丹皮除煩熱、破結(jié)蓄。有研究[26]指出熟地黃中梓醇、松果菊苷、毛蕊花糖苷等成分具有抗抑郁的作用，亦是疏肝法的應(yīng)用。4診時患兒基本恢復(fù)，潘月麗教授認為慢病應(yīng)緩治，不可猝然停藥，以免因飲食勞倦而復(fù)發(fā)，故守3診方以祛邪扶正，后以單味荷葉升發(fā)脾陽、化濕和胃、入肝涼血，徐徐調(diào)治，收效滿意。

4 結(jié)語

疳氣型疳證是兒童脾胃系疾病的常見病，但因其癥狀輕、病程長、并發(fā)癥少的特點容易被患兒家長忽視，延誤病情。潘月麗教授從臟腑關(guān)系出發(fā)，提出脾、胃、肝與疳氣型疳證發(fā)病相關(guān)；從病理角度分析了陽氣、絡(luò)氣、郁氣在特定臟腑中共同致病的機制；從標本關(guān)系探討了升脾陽、通胃絡(luò)、疏肝氣的治法在病情緩急時的應(yīng)用原則。潘月麗教授倡導(dǎo)“雜合以治”的治療思想，運用藥物、推拿、飲食調(diào)護、情緒管理等方法共同施治，促使疾病盡快向愈。