楊春睿，鈕曉紅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

淋巴結(jié)結(jié)核是由于人體免疫力降低時原發(fā)性和/或繼發(fā)性感染結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病，多見于頸項、腋窩、腹股溝等部位[1]。全身化療是淋巴結(jié)結(jié)核治療的基礎(chǔ)手段。但是，腫大淋巴結(jié)外的纖維包膜起到屏障隔離作用，常規(guī)抗結(jié)核藥物較難滲透入病灶內(nèi)，使局部達(dá)不到理想的血藥濃度[2]。目前國內(nèi)外對淋巴結(jié)結(jié)核的常規(guī)治療方法已不僅限于抗結(jié)核化療，中西醫(yī)聯(lián)合醫(yī)治淋巴結(jié)結(jié)核更具優(yōu)勢，在抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上采用中醫(yī)辨證論治配合局部外治療效更佳[3]。因超聲電導(dǎo)入透皮給藥技術(shù)靶向給藥且無創(chuàng)的特點，中藥配合超聲電導(dǎo)入透皮給藥方法以提高外敷中藥治療效果是研究的熱點[3]。本研究旨在通過中藥“滋陰降火糊”超聲電導(dǎo)透入?yún)f(xié)同化療藥物治療陰虛火旺證淋巴結(jié)結(jié)核，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南-結(jié)核病分冊》[4]制定標(biāo)準(zhǔn)。（1）結(jié)核病史或結(jié)核病密切接觸史；（2）初起頸部單側(cè)或雙側(cè)有單個或多個成核腫塊，皮色不變，推之移動，亦無疼痛，隨病情發(fā)展，核塊與皮膚粘連，有輕度疼痛，久之化膿破潰，形成竇道；（3）結(jié)核抗體檢測陽性；（4）淋巴結(jié)活檢或穿刺符合淋巴結(jié)結(jié)核病理。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定標(biāo)準(zhǔn)：核塊逐漸增大，與皮膚粘連，皮色轉(zhuǎn)暗紅，午后潮熱，夜間盜汗乏力，消瘦；舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合陰虛火旺證淋巴結(jié)結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，頸部皮膚未破潰者；（2）年齡18～70歲；（3）腫塊面積4～36 cm2；（4）患者知情同意，依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并肺結(jié)核患者；（2）合并有造血系統(tǒng)、肝、腎及心腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及繼發(fā)疾病者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者；（5）有免疫基礎(chǔ)疾病患者；（6）病灶面積＜4 cm2，或＞36 cm2。

1.4 研究對象 所有患者均為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科2019年6月至2021年9月間住院患者，共240例。采用序貫、隨機對照的方法分為治療組、對照1組、對照2組，每組80例。其中男64例、女176例，年齡18～68歲。本研究方案經(jīng)南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號：201902002）。

1.5 治療方法 常規(guī)治療：6HRZE抗結(jié)核化療。異煙肼（H），口服，0.3 g/次，1次/d（北京中新制藥廠，國藥準(zhǔn)字H13022187）；利福平（R），口服，0.45 g/次，1次/d（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H35020382）；吡嗪酰胺（Z），口服，0.5 g/次，3次/d（常州制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023303）；乙胺丁醇（E），口服，0.75 g/次，1次/d（常州制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H65020041）。治療6個月。

1.5.1 對照1組 常規(guī)治療加中藥滋陰降火糊（院內(nèi)制劑，蘇藥制字Z04001252）外敷。方法：將滋陰降火糊10 g均勻涂在干凈紗布上，外敷固定于病灶橫徑最大處，1次/d，6 h/次。

1.5.2 對照2組 常規(guī)治療加利福平超聲導(dǎo)入治療。方法：將利福平貼片（超聲電導(dǎo)耦合凝膠貼片，每個貼片含利福平0.3 g）同儀器治療頭固定于治療部位，治療部位選取病灶橫徑最大處進(jìn)行治療，1次/d，30 min/次，除去電極后，保留利福平貼片貼敷于患處6 h。

1.5.3 治療組 常規(guī)治療加中藥滋陰降火糊超聲導(dǎo)入治療。方法：將中藥貼片（含有滋陰降火糊5 g）同儀器治療頭固定于治療部位，治療部位選取病灶橫徑最大處進(jìn)行治療，1次/d，30 min/次，除去電極后，保存中藥貼片貼敷于患處6 h。

3組均治療14 d，但抗結(jié)核化療繼續(xù)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)證候評分[1]：所有患者均于治療前后對全身及局部癥狀、體征進(jìn)行評分。①全身癥狀：乏力、消瘦、午后潮熱、夜間盜汗按無、輕、中、重分別記1、2、3、4分。②局部癥狀：按腫塊范圍0 cm2、＜2 cm2、2～＜4 cm2、≥4 cm2及疼痛指數(shù)的無、輕、中、重度分別記1、2、3、4分；腫瘍膚色按照正常、微紅、暗紅、紫紅、暗紫分別記1、2、3、4、5分。（2）對比治療前后外周血中結(jié)核感染特異性T細(xì)胞（T-SPOT.TB）的變化。（3）對比治療前后淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量（取5 mL空針，超聲引導(dǎo)下在患者病灶中心穿刺并抽吸取得淋巴結(jié)樣本，必要時可反復(fù)多次同樣操作，取得樣本后，立即提取RNA進(jìn)行實時熒光定量PCR檢測結(jié)核桿菌含量）。

1.6.2 免疫觀察指標(biāo) （1）對比治療前后外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的變化。（2）對比治療前后外周血中白介素-2（IL-2）的變化。（3）對比治療前后外周血中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的變化。（4）對比治療前后外周血中γ干擾素（IFN-γ）的變化。

1.6.3 安全性觀察指標(biāo) （1）對比觀察治療前后實驗室指標(biāo)（血尿糞常規(guī)、肝腎功能）有無異常。（2）對比觀察治療前后局部有無過敏性皮疹。（3）對比觀察治療前后局部有無胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀）。（4）對比觀察治療前后有無心電圖異常改變。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）》[6]擬定。（1）治愈：腫塊消退，全身癥狀消失，化驗指標(biāo)正常，隨訪6個月無復(fù)發(fā)；（2）顯效：腫塊縮小1/2以上，或數(shù)量減少1/2以上，化驗指標(biāo)正常；（3）有效：腫塊縮小或數(shù)量減少不足1/2，化驗指標(biāo)較前改善；（4）無效：腫塊大小及數(shù)量無改善，或有竇道形成。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，符合正態(tài)分布的資料，采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較，多重比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用例和率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究完成情況 因不良反應(yīng)及后期失訪等原因，共8例（治療組2例，對照1組4例，對照2組2例）退出研究。其余232例完成研究。

2.2 基線資料 3組患者性別、年齡、病程基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

2.3 3組患者臨床療效比較 治療組總有效率[91.03%（71/78）]明顯高于對照1組[65.79%（50/76）]、對照2組[71.79%（56/78）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 3 組患者臨床療效比較

2.4 3組患者中醫(yī)證候評分比較 3組患者治療前中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3組患者治療后中醫(yī)證候評分均較治療前降低，且治療組患者中醫(yī)證候評分明顯低于對照1組、對照2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 3 組患者中醫(yī)證候評分比較 （，分）

表3 3 組患者中醫(yī)證候評分比較 （，分）

注：與治療組比較，aP＜0.01。

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2.5 3組患者T-SPOT.TB水平及淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量比較 治療前3組患者外周血中T-SPOT.TB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后3組患者外周血中T-SPOT.TB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療前3組患者淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后3組患者淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量均較治療前降低，且治療組患者淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量明顯低于對照1組、對照2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 3 組患者T-SPOT.TB 及淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量比較 （）

表4 3 組患者T-SPOT.TB 及淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量比較 （）

注：與治療組比較，aP＜0.01。

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2.6 3組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-2、TNF-α、IFN-γ水平比較 治療前3組患者外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-2、TNF-α、IFN-γ水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后3組患者外周血中CD4+、CD4+/CD8+、IL-2水平均較治療前升高，治療后3組患者外周血中CD8+、TNF-α、IFN-γ水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后外周血中CD4+、CD4+/CD8+、IL-2水平均高于對照1組、對照2組，CD8+、TNF-α、IFN-γ水平均低于對照1組、對照2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5～7）

表5 3 組患者CD4+、CD8+水平比較 （，%）

表5 3 組患者CD4+、CD8+水平比較 （，%）

注：與治療組比較，aP＜0.01。

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表6 3 組患者CD4+/CD8+、IL-2 水平比較 （）

表6 3 組患者CD4+/CD8+、IL-2 水平比較 （）

注：與治療組比較，aP＜0.01。

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表7 3 組患者TNF-α、IFN-γ 水平比較 （，pg/mL）

表7 3 組患者TNF-α、IFN-γ 水平比較 （，pg/mL）

注：與治療組比較，aP＜0.01。

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2.7 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組出現(xiàn)肝功能損害1例；對照1組出現(xiàn)肝功能損害1例、皮疹2例；對照2組出現(xiàn)肝功能損害1例、胃腸道反應(yīng)1例。對照1組不良反應(yīng)例數(shù)（3例）略多于治療組（1例）及對照2組（2例），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以上不良反應(yīng)病例均退出研究。

3 討論

2020年結(jié)核病是繼新型冠狀病毒感染（COVID-19）之后的第二大單一感染源致死原因。與2019年相比，2020年全球死于結(jié)核病的人數(shù)不降反增，結(jié)核病發(fā)病率下降速度減緩，包含中國在內(nèi)的諸多高負(fù)擔(dān)國家的結(jié)核數(shù)據(jù)不容樂觀，結(jié)核病防控形勢依然嚴(yán)峻，在實現(xiàn)“終止結(jié)核病流行策略”里程碑和目標(biāo)方面的進(jìn)展受到新型冠狀病毒感染疫情的沉重打擊[7]。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報告》顯示：2021年，全世界結(jié)核病估計新增1 060萬例，發(fā)病率為134/10萬，比去年增加了4.5%，在30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中，中國結(jié)核病發(fā)病數(shù)（78.0萬）排在第3位[8]。受新型冠狀病毒感染疫情影響，與2019年相比，2020年和2021年報告的新診斷結(jié)核病病例數(shù)大幅減少，意味著未診斷和未治療結(jié)核病的病例數(shù)有所增加[8]。肺外結(jié)核作為結(jié)核病的重要組成部分，約占全部結(jié)核的9.7%～11.9%，其中淋巴結(jié)結(jié)核約占肺外結(jié)核病的81%[9]。淋巴結(jié)結(jié)核屬中醫(yī)學(xué)“瘰疬”“老鼠瘡”范疇，多由情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁傷脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，發(fā)于頸項，日久痰濕化熱或肝郁化火，熱盛肉腐成膿，潰后膿水淋漓，經(jīng)久難愈，耗傷氣血[10]；或素體肺腎陰虧，易陰虛火旺，肺津不能輸布，常灼津為痰，痰火凝結(jié)頸項而成該病[10]。

瘰疬作為中醫(yī)外科之頑癥，其治療亦需要外治[11]。滋陰降火糊（蘇藥制字Z04001252）為我院院內(nèi)外用制劑，臨床治療陰虛火旺證淋巴結(jié)結(jié)核已有四十余年歷史，有滋陰降火、活血化瘀、消腫止痛之功效，臨床療效顯著。其組成：熟地黃、知母、黃柏、烏梅各20 g，肉桂6 g，地骨皮15 g，牡丹皮10 g，制乳香、制沒藥各6 g。超聲電導(dǎo)入透皮給藥法是一種靶向給藥的新型技術(shù)，可利用機械效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)、空化效應(yīng)將藥物快速導(dǎo)入病灶，局部血藥濃度較高，可發(fā)揮良好的殺菌效果[12]。目前，已有多項研究[13-15]證明超聲電導(dǎo)透入抗結(jié)核西藥用于臨床治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核取得了初步的成效。另有研究稱超聲電導(dǎo)入抗結(jié)核西藥技術(shù)可以應(yīng)用于無法耐受手術(shù)治療的胸壁結(jié)核患者，是一種非手術(shù)、無創(chuàng)的綜合治療方式[16]，經(jīng)胸壁超聲電導(dǎo)透藥治療結(jié)核性胸膜炎患者可使抗結(jié)核藥物在局部產(chǎn)生化療效果，明顯提升結(jié)核性胸膜炎的臨床療效，具有協(xié)同增效作用，不會增加抗結(jié)核藥物治療所致的不良反應(yīng)[17]。

本研究結(jié)果顯示：治療組患者臨床總有效率明顯高于對照1組、對照2組，中醫(yī)證候評分明顯低于對照1組、對照2組（P＜0.05）。治療后治療組患者淋巴結(jié)中局部結(jié)核桿菌的含量（實時熒光定量PCR檢測）明顯低于對照1組、對照2組，說明治療組局部抗結(jié)核作用最優(yōu)，將外敷中藥“滋陰降火糊”與超聲電導(dǎo)入透皮給藥法相結(jié)合，使中藥直達(dá)病變部位，達(dá)到靶向給藥目的，提高外用藥物治療效果，使用方便，易于被患者接受。治療后3組患者外周血中T-SPOT.TB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），下一步研究可延長觀察時間再評估。

結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）是一種主要存在于感染宿主器官肉芽腫巨噬細(xì)胞中的胞內(nèi)寄生菌，結(jié)核病的發(fā)病進(jìn)程伴隨著結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)慢性并且持續(xù)的刺激，使機體表現(xiàn)為一種持續(xù)性的免疫應(yīng)答，細(xì)胞免疫應(yīng)答在機體抵抗MTB感染的過程中發(fā)揮著重要作用[18]。而血液中T淋巴細(xì)胞亞群比例及相關(guān)細(xì)胞因子的作用又是決定細(xì)胞免疫強弱的主要因素[19]。CD4+、CD8+細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞亞群之一，當(dāng)機體發(fā)生免疫病理改變時，CD4+細(xì)胞數(shù)量會明顯減少，細(xì)胞功能受損，CD8+細(xì)胞數(shù)量會明顯增高，監(jiān)控和殺傷結(jié)核菌[20]。CD4+/CD8+細(xì)胞比值則是重要的免疫狀態(tài)檢測指標(biāo)[21]。在細(xì)胞免疫應(yīng)答中輔助性T細(xì)胞分為Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞。Th1細(xì)胞以分泌IFN-γ、TNF-α和IL-2為特征，除了參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，還在抵御細(xì)胞內(nèi)致病因子方面起重要作用，通過它們介導(dǎo)細(xì)胞免疫，激活單核巨噬細(xì)胞，加強其殺滅MTB的活力[22]。有研究[23]指出結(jié)核病免疫功能特征為細(xì)胞免疫功能低下，體液免疫水平升高。所以抗結(jié)核治療在殺菌或抑菌同時，更要增加機體免疫功能。本研究結(jié)果顯示：治療后3組患者外周血中CD4+、CD4+/CD8+、IL-2水平均較治療前升高，CD8+、TNF-α、IFN-γ的水平均較治療前降低，且治療組各項指標(biāo)改善程度明顯高于對照1組、對照2組（P＜0.05）。說明3組方法均具有免疫調(diào)節(jié)作用，且中藥滋陰降火糊超聲電導(dǎo)透入治療免疫調(diào)節(jié)作用更為顯著，但其機制還有待于進(jìn)一步研究。

不良反應(yīng)發(fā)生情況比較中，3組對比無差異，說明中藥滋陰降火糊超聲電導(dǎo)透入治療安全可靠。

綜上所述，在西藥抗結(jié)核方案基礎(chǔ)上予中藥滋陰降火糊超聲電導(dǎo)透入治療陰虛火旺證淋巴結(jié)核能有效提高臨床療效，增強局部抗結(jié)核作用，減輕患者臨床癥狀，并提高其免疫水平，安全可靠，值得臨床推行。但本研究尚有不足之處，如：治療時間短，隨訪觀察時間只有6個月；未能確定中藥滋陰降火糊組方通過何種途徑影響這些細(xì)胞及細(xì)胞因子來發(fā)揮其治療功效，是否有相關(guān)的信號通路，尚需進(jìn)一步研究。