曹榮來(lái), 朱 亮, 余正萍, 何金麗, 陳幼祥
南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科, 江西省消化臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 南昌 330006
妊娠是膽石癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一,膽石癥在妊娠期的發(fā)病率高達(dá)12%,高于普通人群(3.1%~10.7%)[1-2]。膽石癥發(fā)病率的增加與孕產(chǎn)婦及新生兒不良事件的發(fā)生息息相關(guān)。產(chǎn)褥期是妊娠患者逐漸恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)的一段時(shí)期,產(chǎn)褥期患者體內(nèi)激素水平尚未恢復(fù)到未孕狀態(tài),發(fā)生膽石癥概率仍高[3]。近年來(lái),隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已成為治療膽胰良性疾病的一線治療手段[4],但在妊娠期行ERCP 仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)困難,尤其是ERCP 操作相關(guān)的并發(fā)癥如術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔和感染仍然不能忽視。本研究收集因膽胰疾病接受ERCP診療的妊娠期及產(chǎn)褥期患者的臨床資料,比較分析妊娠期、產(chǎn)褥期行ERCP的有效性及安全性。
1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2007年1月—2022年8月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受ERCP診療的妊娠期及產(chǎn)褥期患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期及產(chǎn)褥期患者;(2)ERCP 術(shù)前結(jié)合血液學(xué)和/或影像學(xué)檢查,臨床診斷考慮有膽胰疾病且存在ERCP指征;(3)患者愿意接受ERCP 診療并在術(shù)前已簽署ERCP 知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期存在妊娠并發(fā)癥者;(2)臨床資料不全或失訪的患者。診療步驟參照最新的中國(guó)ERCP診療指南[5]。
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前明確患者相關(guān)病史,完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、血生化和凝血功能等)及影像學(xué)檢查[B 超、CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)、超聲內(nèi)鏡等],嚴(yán)格把握ERCP適應(yīng)證及禁忌證。術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲,充分告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。妊娠患者ERCP術(shù)前均與婦產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師討論共同制定手術(shù)方案,手術(shù)均由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師完成。采用日本OLYMPUS 公司生產(chǎn)的JF-260V 或TJF-260V 型電子十二指腸鏡及相關(guān)附件進(jìn)行ERCP操作。采取丙泊酚等對(duì)孕母及胎兒影響較小的B類麻醉藥物進(jìn)行全身麻醉[6]。根據(jù)患者術(shù)中的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的操作器械。術(shù)后觀察患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱、嘔血、黑便等情況,監(jiān)測(cè)術(shù)后3 h血淀粉酶及24 h血常規(guī)、肝功能、血淀粉酶等指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)禁食24 h,若出現(xiàn)ERCP 術(shù)后并發(fā)癥,禁食時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)并根據(jù)實(shí)際情況給予相應(yīng)治療,包括抗感染、止血、抑制胰液分泌等。
1.3 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、ERCP 相關(guān)處理措施及并發(fā)癥、分娩及胎兒結(jié)局等資料。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示,兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 患者的基線資料 本研究共納入61 例患者,其中妊娠期患者22 例(36.07%),產(chǎn)褥期患者39 例(63.93%),妊娠期患者平均年齡為(28.18±5.32)歲,產(chǎn)褥期患者為(25.97±4.04)歲,兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.073)。在接受ERCP 診療的妊娠患者中,早孕8 例(36.36%),中孕11 例(50.00%),晚孕3例(13.64%)。兩組患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)均為腹痛腹脹,其次為惡心嘔吐、黃疸和發(fā)熱,兩組患者的臨床表現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組患者行ERCP 的適應(yīng)證均以膽總管結(jié)石和膽管炎最常見(jiàn),膽胰腫瘤性病變最少見(jiàn),在ERCP 適應(yīng)證方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組患者既往史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05),均以膽石癥既往史最多見(jiàn)。兩組患者均無(wú)子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等妊娠及分娩并發(fā)癥。兩組患者ERCP術(shù)前的影像學(xué)檢查最常用的均為腹部彩超,其次分別為MRCP、CT 以及超聲內(nèi)鏡,其中妊娠期患者行CT檢查的比例明顯低于產(chǎn)褥患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006),其余影像學(xué)檢查兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩者術(shù)前使用抗生素的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.283)。綜上,妊娠期和產(chǎn)褥期患者的基線資料具有可比性(表1)。
表1 兩組患者基線資料Table 1 Baseline information of patients
2.2 ERCP 診療情況 妊娠期患者共接受ERCP診療24 例次,技術(shù)成功率100%;產(chǎn)褥期患者共47 例次,其中失敗1例,技術(shù)成功率97.87%,兩組ERCP技術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERCP 術(shù)中診斷結(jié)果顯示,兩組患者均以膽總管結(jié)石為最常見(jiàn)診斷,其中妊娠期診斷膽總管結(jié)石18例次,占75.00%,產(chǎn)褥期32例次,占68.09%,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余術(shù)中診斷兩組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均>0.05)。在ERCP 干預(yù)措施中,妊娠期患者膽道取石、經(jīng)內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)的比例低于產(chǎn)褥期患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),其余操作包括經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)、經(jīng)內(nèi)鏡胰管支架置入術(shù)(endoscopic retrograde pancreatic drainage,ERPD)、預(yù)切開(kāi)、使用膽道鏡、進(jìn)入胰管次數(shù)等兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。妊娠期患者中有7 例次(29.17%)未使用X 線透視,而所有產(chǎn)褥期患者均行X線透視,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組患者ERCP術(shù)中診斷及治療措施Table 2 ERCP diagnosis and therapeutic measures
2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 兩組患者ERCP 術(shù)后WBC、TBil、DBil、ALT、AST 較術(shù)前均有明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。ERCP 術(shù)后的妊娠期患者AST較產(chǎn)褥期更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029),其他肝功能指標(biāo)及WBC 無(wú)論在ERCP 術(shù)前還是術(shù)后兩組患者組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。
表3 ERCP術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 3 Pre-ERCP and post-ERCP blood tests
2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 ERCP 術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.04%(5/71),其中妊娠期患者為8.33%(2/24),產(chǎn)褥期患者為6.38%(3/47),兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。妊娠期患者有2例次(8.33%)發(fā)生術(shù)后膽系感染,經(jīng)抗感染治療后均好轉(zhuǎn),未發(fā)生其他ERCP術(shù)后并發(fā)癥。而產(chǎn)褥期患者有2 例次(4.26%)發(fā)生ERCP 術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP),經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn);1 例次(2.13%)出現(xiàn)術(shù)后膽系感染,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn),未發(fā)生其他ERCP 術(shù)后并發(fā)癥。兩組患者ERCP術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。
2.5 分娩及胎兒結(jié)局 從分娩結(jié)局來(lái)看,妊娠期行ERCP 患者中,患者提前終止妊娠(引產(chǎn)或流產(chǎn))11 例(50.00%),順利分娩11 例(50.00%)。在11 例順利分娩的患者中,早產(chǎn)2 例(18.18%)、足月產(chǎn)9 例(81.82%),無(wú)過(guò)期妊娠;產(chǎn)褥期行ERCP 患者中,順利分娩39 例(100%),其中早產(chǎn)15 例(38.46%),足月產(chǎn)24 例(61.54%),無(wú)提前終止妊娠及過(guò)期妊娠的情況。妊娠期患者提前終止妊娠比例高于產(chǎn)褥期患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。從分娩方式來(lái)看,妊娠期患者剖宮產(chǎn)4 例(36.36%),陰道分娩7 例(63.64%);而產(chǎn)褥期患者剖宮產(chǎn)30 例(76.92%),陰道分娩9 例(23.08%),產(chǎn)褥期患者剖宮產(chǎn)比例高于妊娠期患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)。從胎兒結(jié)局來(lái)看,妊娠期患者順利分娩的胎兒均為正常胎兒,未見(jiàn)胎兒不良事件的發(fā)生;而產(chǎn)褥期患者順利分娩的胎兒出現(xiàn)1例死胎(2.56%),所有的活胎中有1例存在出生缺陷(2.63%),2 例巨大胎兒(5.26%),1 例胎兒窘迫(2.63%),正常胎兒34 例(89.47%),但兩組間胎兒結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。
表4 分娩及胎兒結(jié)局Table 4 Delivery and fetal outcomes
2.6 妊娠分期、ERCP 方案對(duì)妊娠期患者及胎兒的影響 對(duì)妊娠期患者按照妊娠分期、是否使用X 線以及ERCP取石方式(兩步法或一次性取石)進(jìn)行亞組分析。從ERCP術(shù)后并發(fā)癥來(lái)看,妊娠期患者出現(xiàn)2例膽系感染,為中孕患者,且均使用X 線進(jìn)行透視,其中1例為膽總管結(jié)石患者并采用兩步法取石。妊娠期患者未見(jiàn)其他ERCP 并發(fā)癥發(fā)生。不同妊娠分期、是否使用X 線以及不同取石方式的ERCP 術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。從分娩結(jié)局來(lái)看,妊娠不同分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.318,P=0.016)。提前終止妊娠率早孕患者最高(7/8,87.50%),晚孕患者最低(0/3,0.00)。使用X 線的妊娠患者提前終止妊娠率與未使用X 線的患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(66.67% vs 14.29%,χ2=3.352,P=0.067)。一次性取石的患者提前終止妊娠率與兩步法取石患者相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(63.64% vs 14.29%,χ2=2.457,P=0.117)。在順利分娩的患者中,早孕1例(100.00%)行剖宮產(chǎn)術(shù),中孕3例(42.86%)行剖宮產(chǎn),4例(57.14%)陰道分娩,晚孕患者3例(100.00%)均行陰道分娩,三組患者分娩方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.592,P=0.166)。是否使用X 線及不同取石方式妊娠患者在分娩方式上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.179,P=0.673)。所有順利分娩的妊娠患者均分娩出正?;钐?,未見(jiàn)死胎及異常胎兒。
在所有年齡段中,膽石癥的發(fā)病率女性均比男性更高[7]。妊娠期和產(chǎn)褥期患者孕激素或雌激素水平升高,增加膽固醇分泌而減少膽汁酸的分泌、延緩膽囊排空,導(dǎo)致妊娠期及產(chǎn)褥期患者較普通女性膽石癥發(fā)病率增高,進(jìn)而可能導(dǎo)致諸多孕產(chǎn)婦及胎兒不良事件發(fā)生[3,6]。我國(guó)2018 版ERCP 指南明確指出ERCP 現(xiàn)已成為膽胰良性疾病的一線治療方案,不論是妊娠患者還是普通患者,膽管結(jié)石引起膽管炎、胰腺炎時(shí),應(yīng)優(yōu)選ERCP[5]。妊娠期患者行ERCP 常見(jiàn)的適應(yīng)證為癥狀性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎[8]。本研究中,妊娠期患者最常見(jiàn)適應(yīng)證為膽總管結(jié)石和膽管炎,且超過(guò)半數(shù)合并急性胰腺炎,與先前研究相符[8]。既往研究[5,9-10]表明,妊娠期行ERCP 具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)困難。本研究中,妊娠期患者行ERCP 總體技術(shù)成功率達(dá)100%,與普通人群相當(dāng)(95%以上),而妊娠期患者的ERCP 術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%,略高于普通人群的發(fā)生率(6.9%)[5,11]。
本研究顯示,兩組患者ERCP 術(shù)前主要的臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、黃疸、發(fā)熱,這可能與膽道梗阻致膽汁引流不暢相關(guān)?;颊咦畛R?jiàn)的既往史均為膽石癥,推測(cè)既往膽石癥患者在分娩前后更易并發(fā)膽管炎和膽源性胰腺炎,這與Mendez-sanchez 等研究一致[12]。在患者接受的影像學(xué)檢查中,妊娠期患者接受CT 檢查較產(chǎn)褥期患者明顯更少,原因在于妊娠患者行CT 檢查可能會(huì)對(duì)胎兒帶來(lái)一系列輻射暴露相關(guān)的不良事件,而選擇腹部B 超或MRCP 檢查則更為安全。對(duì)于妊娠期患者,考慮到電離輻射對(duì)孕早期胎兒致畸性較高,一般建議避免在孕早期行ERCP 診療[13-15]。然而,有研究[16]表明,不論在妊娠期的何種階段,一旦存在膽管炎、急性胰腺炎等明確的急診ERCP 指征,宜采取積極的干預(yù)措施,而非保守治療。保守治療組較積極ERCP干預(yù)組膽道癥狀復(fù)發(fā)的次數(shù)更多,還可能導(dǎo)致早產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)次數(shù)增多。本研究按照國(guó)內(nèi)最新指南[5]的推薦意見(jiàn),嚴(yán)格把握妊娠期ERCP 指征,對(duì)存在急診ERCP 指征的患者,均建議患者積極行ERCP 干預(yù),對(duì)無(wú)急診ERCP 指征的早孕患者盡量延遲到妊娠中期(4~6 個(gè)月),妊娠后期的孕婦建議推遲至36 周以后或生產(chǎn)后[5]。新近文獻(xiàn)[17-18]表明,行ERCP最合適的時(shí)間是妊娠中期,而本研究中接受ERCP的中孕期患者比例最高(11例,50.0%),與新近的研究一致。
在本研究中,無(wú)論妊娠期還是產(chǎn)褥期,ERCP 術(shù)中診斷皆以膽總管結(jié)石最為常見(jiàn),且兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與妊娠狀態(tài)容易造成膽汁淤積,而產(chǎn)褥期患者的生理激素仍與妊娠時(shí)期相似有關(guān)。然而,兩組患者ERCP具體干預(yù)措施不盡相同。在妊娠期患者中,是一次性取盡結(jié)石還是先建立通暢的膽道引流后擇期行ERCP 取石(兩步走)目前仍存在爭(zhēng)議[19]。本研究中,18 例膽總管結(jié)石的妊娠期患者中有11 例通過(guò)ERCP 一次性取凈結(jié)石,其余患者采用“兩步走”方案。然而,在一次性取凈結(jié)石的妊娠期患者中,7例選擇提前終止妊娠,4 例順利分娩后通過(guò)長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)胎兒相關(guān)不良事件,而選擇“兩步走”方案的患者,長(zhǎng)期隨訪同樣未發(fā)現(xiàn)胎兒相關(guān)不良事件,這一結(jié)果與Sharma等[20]的研究結(jié)果一致。對(duì)于孕早期行ERCP的患者,必須謹(jǐn)慎對(duì)待,因本研究中一次性取石的11 例妊娠患者中,僅5 例為早孕期行ERCP,且這些患者最終選擇提前終止妊娠,這就無(wú)法證實(shí)這些胎兒是否存在ERCP相關(guān)不良事件。此外,本研究顯示,產(chǎn)褥期患者取石率(70.21%)顯著高于妊娠期患者(45.83%);另一方面,較大比例的妊娠期患者(58.33%)接受了膽管支架置入,其原因是相較于膽管支架置入,ERCP 取石時(shí)間及麻醉時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),且接受的輻射量更大,對(duì)母體和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)更高,因此,如患者選擇ERCP術(shù)后繼續(xù)妊娠,內(nèi)鏡醫(yī)師為盡量縮短手術(shù)時(shí)間,減少輻射對(duì)母體和胎兒的危害,更傾向于在妊娠患者中僅放置膽管支架而非取石。
ERCP 通常與輻射暴露密不可分。妊娠期間行ERCP 導(dǎo)致的胎兒不良后果常包括:生長(zhǎng)受限,先天缺陷,胎兒窘迫或死胎等[17,21-22]。既往研究[23]表明,ERCP 的輻射暴露水平與內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、操作復(fù)雜程度和干預(yù)措施等因素相關(guān)。盡管近年的研究[9,24]表明有癥狀的膽石癥孕婦在妊娠期間行ERCP是相對(duì)安全、有效且對(duì)母兒的結(jié)局無(wú)不利影響,但輻射暴露給胎兒可能造成的不良結(jié)局依然不能忽視。在本研究中,妊娠期患者有7例未使用透視技術(shù)(X 線),且未給予造影,大多數(shù)為床邊急診ERCP,采用的方式是:插入導(dǎo)絲并插入切開(kāi)刀回抽到膽汁來(lái)確認(rèn)進(jìn)入膽管,由于未使用造影,故未取石,置入膽管塑料于膽總管內(nèi),并見(jiàn)膽汁從支架中流出確認(rèn)支架引流良好,并于分娩后行二次ERCP取石。術(shù)后復(fù)查腹部彩超均證實(shí)膽管支架在位。通過(guò)術(shù)后隨訪,這些患者均未發(fā)生胎兒不良事件。對(duì)比妊娠期患者,產(chǎn)褥期患者均在透視下接受ERCP操作,接受透視率顯著高于妊娠期患者。
在本研究中,不論是妊娠期還是產(chǎn)褥期患者,ERCP 術(shù)后患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)絕大多數(shù)有顯著改善。在妊娠期患者中, ALP、GGT在ERCP診療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能的原因是妊娠期患者胎盤(pán)也分泌ALP,而GGT 廣泛分布于腎臟、胰臟、肝臟等[25],ERCP 疏通膽道對(duì)以上指標(biāo)的改善作用相對(duì)較小。ERCP 診療前后,絕大多數(shù)肝功能指標(biāo)在妊娠期與產(chǎn)褥期患者間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,僅ERCP 術(shù)后產(chǎn)褥期患者的AST 低于妊娠期患者。這可能與除了肝臟外,心臟和腎臟均分泌AST 有關(guān)。妊娠期患者的心臟和腎臟的負(fù)擔(dān)較產(chǎn)褥期患者明顯增加,可能造成血清AST 偏高,降低了ERCP 疏通膽道對(duì)其改善的作用。
ERCP 常見(jiàn)的并發(fā)癥包括PEP、出血、穿孔和膽系感染等,PEP是ERCP最常見(jiàn)的并發(fā)癥[26-27],文獻(xiàn)[11,28]報(bào)道在普通人群中其發(fā)生率約為3.5%,而妊娠是ERCP 術(shù)后并發(fā)癥的高危因素之一,在妊娠期間PEP的發(fā)生率高于普通人群。本研究中妊娠期患者的ERCP 術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率僅略高于普通人群,但妊娠期患者無(wú)PEP、出血和穿孔的發(fā)生,這可能與妊娠期患者總例數(shù)較少,且均由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成有關(guān)。妊娠期患者發(fā)生術(shù)后膽系感染患者有2 例次(8.33%),發(fā)病率高于普通人群(1.4%)[11],這可能與本研究中ERCP術(shù)中膽囊顯影較多有關(guān),但所有患者經(jīng)抗感染治療后均好轉(zhuǎn)。本研究中,產(chǎn)褥期患者ERCP術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率(6.38%)與普通人群(6.90%)相當(dāng),產(chǎn)褥期患者PEP 的發(fā)生率為4.26%,略高于普通人群(3.5%)[11];產(chǎn)褥期患者膽系感染的發(fā)生率為2.13%,與普通人群的發(fā)病率也基本相當(dāng)[11]。妊娠期患者與產(chǎn)褥期患者比較,ERCP 術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率無(wú)顯著差異。
從分娩結(jié)局來(lái)看,妊娠期患者行ERCP 后選擇提前終止妊娠的比例較產(chǎn)褥期患者顯著升高,可能是ERCP術(shù)后,妊娠患者主觀認(rèn)為麻醉及輻射對(duì)胎兒產(chǎn)生不良后果,最終決定放棄胎兒;產(chǎn)褥期患者早產(chǎn)的比例似乎高于妊娠期患者,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;另一方面,產(chǎn)褥期患者剖宮產(chǎn)比例顯著高于妊娠期患者。這可能是由于部分產(chǎn)褥期患者在其妊娠期存在急性膽管炎或膽源性胰腺炎等急診ERCP 指征但因患者顧忌ERCP風(fēng)險(xiǎn)而人為推遲ERCP手術(shù)時(shí)機(jī),造成胎兒窘迫等不良事件,從而增加了早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。從胎兒結(jié)局來(lái)看,在順利分娩的患者中,胎兒異常發(fā)育及死胎等不良事件的發(fā)生率兩組間無(wú)顯著差異。
妊娠期患者中有2 例出現(xiàn)ERCP 術(shù)后膽系感染,且均使用X 線并行膽道造影,提示妊娠期患者ERCP術(shù)后膽系感染可能與ERCP 術(shù)中使用造影劑過(guò)量有關(guān)。從分娩結(jié)局來(lái)看,不同妊娠分期的提前終止妊娠率、順利分娩率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究還顯示,使用X 線和一次性取石的妊娠期患者提前終止妊娠率均略有升高,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但提示更多的X 線暴露可能增加胎兒致畸的風(fēng)險(xiǎn),可能增加提前終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。
本研究亦存在一定的局限性,首先,本研究為回顧性研究,存在一定的選擇偏倚;其次,本研究為單中心研究,病例數(shù)相對(duì)較少,且妊娠期與產(chǎn)褥期患者對(duì)比研究并非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響,后續(xù)還需要多中心、前瞻性的大樣本研究來(lái)進(jìn)一步論證本研究的結(jié)論。
倫理學(xué)聲明:本研究于2023 年1 月16 日由南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院研究倫理委員會(huì)審批通過(guò),批號(hào):(2023)CDYFYYLK(01-008)。
利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。
作者貢獻(xiàn)聲明:曹榮來(lái)負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù),分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),撰寫(xiě)論文;朱亮負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù),技術(shù)指導(dǎo),審閱文章和定稿;余正萍、何金麗、陳幼祥負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù),審閱文章。