徐大洲， 張樹賢， 王 坤， 左晨艷， 曾 毅， 袁青文， 張志梅

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院消化內(nèi)科， 江蘇 連云港 222000

膿毒癥是一種由機(jī)體感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可引發(fā)患者出現(xiàn)多器官功能障礙而威脅患者生命安全，是ICU 患者死亡的主要原因之一［1］。肝臟是膿毒癥患者最易受損的器官之一，在膿毒癥的任何階段均可發(fā)生急性肝損傷，急性肝損傷可導(dǎo)致患者病情快速惡化，患者臨床預(yù)后差、病死率極高［2］。因此，對(duì)于膿毒癥并發(fā)急性肝損傷的預(yù)后評(píng)估，有助于及時(shí)調(diào)整臨床治療方案，節(jié)約治療成本，改善患者預(yù)后［3］。簇集蛋白（Clusterin）是凋亡抑制蛋白家族中的重要成員，Clusterin 參與機(jī)體脂質(zhì)代謝、炎癥反應(yīng)等過(guò)程，研究［4-5］發(fā)現(xiàn)，Clusterin 是預(yù)測(cè)肝癌切除術(shù)后生存狀況的重要指標(biāo)。1-磷酸鞘氨醇（sphingosine-1-phosphate，S1P）是細(xì)胞膜鞘磷脂的代謝產(chǎn)物，S1P在細(xì)胞遷移、增殖、分化等重要生物學(xué)過(guò)程中均發(fā)揮重要作用，且有研究［6-7］顯示，血清S1P水平的降低程度與肝硬化患者病死率具有密切關(guān)系。目前尚無(wú)相關(guān)研究分析Clusterin 與S1P 在膿毒癥急性肝損傷患者預(yù)后中的應(yīng)用，為了進(jìn)一步提高膿毒癥并發(fā)急性肝損傷的預(yù)后評(píng)估，本研究探討血清Clusterin、S1P 水平對(duì)膿毒癥急性肝損傷患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性研究，選擇2019 年3 月—2022 年5 月本院收治的膿毒癥急性肝損傷患者127 例。根據(jù)患者治療28 d 預(yù)后情況，將其分為死亡組35例、存活組92例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者均符合膿毒癥與膿毒性休克國(guó)際處理指南（2016 年）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）急性肝損傷患者TBil>34.2 μmol/L；（3）年齡18～80 歲；（4）臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有慢性肝臟疾病、梗阻性黃疸史患者；（2）合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤以及血液系統(tǒng)疾病患者；（3）中毒或藥物性肝損傷患者；（4）妊娠期及哺乳期女性。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集 收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、感染部位、肝損傷程度、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）、機(jī)械通氣、合并凝血功能障礙、合并急性腎損傷、氧合指數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、Child-Pugh肝功能分級(jí)、血漿氨、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

肝損傷程度［9］：輕度，ALT 較正常范圍升高1～3 倍或TBil 較正常范圍升高1～2 倍；中度，ALT 較正常范圍升高3～5 倍或TBil 較正常范圍升高2～3 倍；重度，ALT 較正常范圍升高5 倍以上或TBil 較正常范圍升高3倍以上。

1.3.2 血清Clusterin、S1P 水平檢測(cè) 患者入院當(dāng)天（治療前）留取外周靜脈血，使用枸櫞酸鈉抗凝管，離心10 min（3 000 r/min），分離血清并置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)。采用ELISA 法檢測(cè)血清Clusterin、S1P 水平，人Clusterin ELISA 試劑盒購(gòu)于上海澤葉生物科技有限公司，人S1P ELISA 試劑盒購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。操作嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)可能影響患者預(yù)后的各因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic 回歸分析，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析血清Clusterin、S1P對(duì)患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、HR、MAP、感染部位、機(jī)械通氣、合并凝血功能障礙以及氧合指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0.05），兩組肝損傷程度、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、合并急性腎損傷、PT、INR、Child-Pugh肝功能分級(jí)以及CRP比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組患者血清Clusterin、S1P 水平比較 死亡組患者血清Clusterin、S1P 水平均顯著低于存活組（P值均<0.05）（表2）。

表2 兩組患者血清Clusterin、S1P水平比較Table 2 Comparison of serum Clusterin and S1P levels between two groups

2.3 不同肝損傷程度患者血清Clusterin、S1P 水平比較 重度肝損傷患者血清Clusterin、S1P 水平顯著低于輕、中度肝損傷患者（P值均<0.05）（表3）。

表3 不同肝損傷程度患者血清Clusterin、S1P水平比較Table 3 Comparison of blood Clusterin and S1P levels in patients with different degrees of liver injury

2.4 影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 對(duì)單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，肝損傷程度、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、Clusterin 和S1P 為影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P值均<0.05）（表4）。

表4 影響患者預(yù)后的多因素分析Table 4 Multivariate analysis affecting prognosis of patients

2.5 ROC曲線分析血清Clusterin、S1P對(duì)患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值 采用ROC曲線分析血清Clusterin、S1P對(duì)患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值，結(jié)果顯示，血清Clusterin、S1P與二者聯(lián)合曲線下面積分別為0.864、0.861、0.949（圖1、表5）。

圖1 血清Clusterin、S1P對(duì)患者預(yù)后評(píng)估ROC曲線Figure 1 The ROC curve of serum Clusterin and S1P was used to evaluate the prognosis of patients

表5 ROC曲線分析血清Clusterin、S1P對(duì)患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值Table 5 ROC curve was used to analyze the prognostic value of serum Clusterin and S1P

2.6 血清Clusterin、S1P 與ALT、TBil、PT、INR 的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，膿毒癥急性肝損傷患者血清Clusterin、S1P 與ALT、TBil、PT、INR 均呈顯著負(fù)相關(guān)（P值均<0.05）（表6）。

表6 患者血清Clusterin、S1P與ALT、TBil、PT、INR相關(guān)性分析Table 6 Correlation analysis of serum Clusterin， S1P，ALT， TBil， PT and INR

3 討論

膿毒癥是臨床常見的急性危重癥，患者多伴有嚴(yán)重的炎性反應(yīng)以及器官功能障礙，雖然目前對(duì)于膿毒癥的臨床治療已經(jīng)取得了較大的進(jìn)步，但膿毒癥在臨床上發(fā)生率以及病死率仍然較高［10-11］。膿毒癥發(fā)生后，肝臟作為免疫反應(yīng)的主要介導(dǎo)器官，具有清除細(xì)菌以及毒素的作用，但由于機(jī)體炎性反應(yīng)、免疫抑制以及器官損傷的存在，膿毒癥后肝功能障礙是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。肝臟作為膿毒癥的重要靶器官之一［13］，是膿毒癥早期易損傷的器官，但膿毒癥患者急性肝損傷的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為可能與缺血缺氧性損傷、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、膽汁淤積性損傷、肝細(xì)胞性肝損傷、肝臟微循環(huán)低灌注以及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等多種機(jī)制有關(guān)［14-15］。因此，尋求有效的生物學(xué)指標(biāo)，對(duì)膿毒癥急性肝損傷患者臨床預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，有助于早期調(diào)整臨床治療方案，對(duì)改善患者臨床預(yù)后具有重要價(jià)值。

Clusterin 又被稱為載脂蛋白J 或硫酸化糖蛋白2，在機(jī)體各種組織以及體液中均有Clusterin 的廣泛表達(dá)［16］。且研究發(fā)現(xiàn)，Clusterin 可參與機(jī)體的多種生物學(xué)過(guò)程，包括細(xì)胞凋亡、組織重塑、脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)等，同時(shí)對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移以及分化也具有顯著的調(diào)控作用。此外，研究［17-18］證實(shí)Clusterin 對(duì)細(xì)胞各種應(yīng)激源誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡均具有保護(hù)作用。Clusterin 主要由肝細(xì)胞分泌，而肝損傷發(fā)生時(shí)，可直接導(dǎo)致Clusterin分泌水平的降低［19］。有報(bào)道［20］顯示，Clusterin 能夠有效抑制肝纖維化進(jìn)程，其作用機(jī)制與抑制肝星狀細(xì)胞活化以及Smad3信號(hào)通路的激活有關(guān)。從本研究結(jié)果來(lái)看，重度肝損傷患者血清Clusterin水平顯著低于輕、中度肝損傷患者。與既往研究［21］報(bào)道結(jié)果相似，提示血清Clusterin水平可有效反映膿毒癥患者急性肝損傷嚴(yán)重程度。同時(shí)，死亡組患者血清Clusterin 水平顯著低于存活組，ROC曲線結(jié)果顯示，血清Clusterin對(duì)膿毒癥肝損傷患者預(yù)后預(yù)測(cè)曲線下面積0.864，提示對(duì)患者預(yù)后具有一定的診斷價(jià)值。

S1P 是由細(xì)胞膜成分鞘磷脂所產(chǎn)生的，研究［22］發(fā)現(xiàn)，S1P在細(xì)胞遷移、機(jī)體組織重塑以及炎癥介質(zhì)合成等多種生物學(xué)過(guò)程中均發(fā)揮關(guān)鍵作用。S1P 能夠與G蛋白耦聯(lián)受體S1P1～5 相互結(jié)合，從而調(diào)控機(jī)體多種信號(hào)通路，研究［23］發(fā)現(xiàn)，小鼠體內(nèi)S1P 可明顯減輕血管損傷，同時(shí)通過(guò)活化內(nèi)皮細(xì)胞蛋白激酶B 信號(hào)通路而保護(hù)細(xì)胞完整性；此外，S1P可能通過(guò)某些信號(hào)傳導(dǎo)通路影響血液中中心粒細(xì)胞以及單核細(xì)胞水平，參與免疫調(diào)節(jié)，促進(jìn)機(jī)體免疫的增強(qiáng)［24］。但是在膿毒癥肝損傷患者中，尚無(wú)S1P 水平變化的相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示，重度肝損傷患者血清S1P 水平顯著低于輕、中度肝損傷患者，同時(shí)死亡組患者血清S1P 水平顯著低于存活組，ROC 曲線結(jié)果顯示，血清S1P 對(duì)膿毒癥肝損傷患者預(yù)后預(yù)測(cè)曲線下面積0.861。表明膿毒癥急性肝損傷患者血清S1P 水平表達(dá)與患者肝損傷程度密切相關(guān)，同時(shí)，血清S1P 對(duì)膿毒癥急性肝損傷患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

此外，本研究通過(guò)多因素回歸分析結(jié)果顯示，血清Clusterin、S1P 為影響膿毒癥急性肝損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步ROC 曲線分析結(jié)果顯示，Clusterin 與S1P 聯(lián)合使用后，對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)曲線下面積為0.949，提示二者聯(lián)合使用對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高。

綜上所述，膿毒癥急性肝損傷死亡患者的血清Clusterin、S1P 呈低表達(dá)，且Clusterin、S1P 水平與患者肝損傷程度密切相關(guān)，二者聯(lián)合對(duì)膿毒癥急性肝損傷患者預(yù)后具有著較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，有望成為膿毒癥急性肝損患者預(yù)后預(yù)測(cè)的潛在標(biāo)志物。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2019 年2 月10 日經(jīng)由徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2019-0213，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐大洲、張樹賢負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；王坤、左晨艷參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；曾毅、袁青文、張志梅負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。