劉海峰， 周思敏， 李紀(jì)文， 劉江鵬， 王邦茂， 周 璐

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科， 天津 300052

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種免疫介導(dǎo)的膽汁淤積性肝病，其特征是肝內(nèi)小膽管的進(jìn)行性破壞，最終導(dǎo)致肝纖維化甚至肝硬化［1］。既往研究［2-3］表明PBC 患者合并抑郁的比例較單純高血壓、慢性乙型肝炎和健康人群對照組明顯增高，且應(yīng)用抗抑郁藥米氮平治療后能夠降低PBC 患者的病死率、減少失代償期肝硬化和肝移植率［4］。此外，肝硬化患者合并抑郁的比例較無肝硬化患者明顯升高［5-7］，且合并抑郁的肝硬化患者的臨床預(yù)后較不合并抑郁者差［8］。既往研究［9］表明，40%的PBC患者會(huì)在10年內(nèi)進(jìn)展為肝硬化，然而，抑郁在PBC 患者進(jìn)展為肝硬化過程中發(fā)揮的作用仍有待研究。HLA-DRB1 基因與PBC 的疾病易感性密切相關(guān)［10］。然而，HLA-DRB1 基因在PBC患者進(jìn)展為肝硬化過程中的作用亦有待闡明。本研究評估了包括抑郁和HLA-DRB1 基因在內(nèi)的多種指標(biāo)在PBC 患者肝硬化發(fā)生中的變化，篩選出影響PBC患者發(fā)生肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以早期識別和管理包括抑郁在內(nèi)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，延緩PBC 患者肝纖維化的進(jìn)程。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2020年12月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院自身免疫性肝病門診就診的141例PBC 患者，從健康體檢中心選取的年齡及性別匹配的170 例健康對照者作為對照組。依據(jù)2018 年美國肝病學(xué)會(huì)原發(fā)性膽汁性膽管炎實(shí)踐指導(dǎo)［11］，滿足下列3 條標(biāo)準(zhǔn)中的2 條即可診斷PBC：（1）血清生化提示ALP升高；（2）AMA陽性，或AMA陰性時(shí)其他PBC特異性自身抗體，如sp100、gp210陽性；（3）組織學(xué)證據(jù)提示非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）接受熊去氧膽酸（UDCA）單藥治療；（3）標(biāo)準(zhǔn)治療滿1年且不足2年；（4）臨床病理資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他自身免疫性疾?。唬?）合并腫瘤、結(jié)核等消耗性疾病；（3）合并病毒性肝炎；（4）未出現(xiàn)明顯的失代償性肝硬化的癥狀，如腹水、凝血功能障礙和明顯的影像學(xué)改變，且未行肝穿刺。

1.2 研究方法 收集研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、肝功能、凝血功能、免疫全項(xiàng)、肝活檢結(jié)果、有無腹水及肝臟影像學(xué)結(jié)果。PBC治療應(yīng)答的評價(jià)基于巴黎Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)［12］，即：UDCA治療1年后，ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN，膽紅素≤1 mg/dL。抑郁狀態(tài)的有無及嚴(yán)重程度基于患者健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）進(jìn)行評價(jià)［13］，PHQ-9 含9 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分為0～3 分，總分27 分。其中PHQ-9得分≥5 分可以診斷為抑郁狀態(tài)。依據(jù)PHQ-9 總分對患者進(jìn)行抑郁嚴(yán)重程度分度：輕度抑郁（5～9 分）；中度抑郁（10～14 分）；中重度抑郁（15～19 分）；重度抑郁（20～27分）。性別、年齡、肝功能、免疫全項(xiàng)等臨床資料的收集、治療應(yīng)答及抑郁狀態(tài)的評估均于UDCA單藥治療（滿1年且不足2年）后進(jìn)行。肝硬化的診斷依據(jù)病理檢查結(jié)果，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的失代償性肝硬化的癥狀，如腹水、凝血功能障礙和明顯的影像學(xué)改變時(shí)，對肝硬化的診斷可不依賴于病理活檢［14］。

1.3 HLA-DRB1 基因型的測定 將招募的所有PBC患者進(jìn)行HLA-DRB1 基因分型。使用DNA 提取試劑盒（Qiagen 公司）從5 mL 外周血中分離基因組DNA。使用ABI 3500基因分析儀分析HLA-DRB1基因型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用成組t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用單因素Logistic 回歸分析法篩選出PBC 合并肝硬化組與不合并肝硬化組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)。進(jìn)一步納入上述篩選出的指標(biāo)，建立二元多因素Logistic 回歸模型。通過計(jì)算受試者工作特征曲線（ROC 曲線）下面積（AUC）和擬合優(yōu)度統(tǒng)計(jì)值來評價(jià)模型效能。采用GraphPad Prism 9.0 繪圖。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

運(yùn)用全部13 個(gè)變量（年齡、性別、PHQ-9 評分、DRB1*03∶01基因，以及血清ALT、AST、ALP、GGT、TBil、IgG、IgM、C3 和C4 水平）建立分類回歸樹（classification and regression trees，CART）模型。采用AUC、敏感度和特異度等指標(biāo)在模型隊(duì)列（141 例PBC 患者）中評價(jià)CART 模型的效能。R 軟件（3.4.3 版本）用于建立列線圖和CART模型。

2 結(jié)果

2.1 PBC 患者合并抑郁狀態(tài)情況 與健康對照相比（15.3%），PBC 患者合并抑郁狀態(tài)的比例高（53.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表1）。此外，PBC患者的PHQ-9 評分顯著高于對照組（P<0.001），且PBC 患者合并重度抑郁狀態(tài)（PHQ-9評分≥20分）的比例亦顯著高于對照組（P<0.001）。

表1 PBC患者和對照組合并抑郁狀態(tài)比較Table 1 Comparison of depressive symptoms between patients with PBC and controls

2.2 抑郁狀態(tài)對PBC 患者治療應(yīng)答的影響 根據(jù)是否合并抑郁狀態(tài)，141 例PBC 患者分為合并抑郁狀態(tài)的PBC 組（n=76）和不合并抑郁狀態(tài)的PBC 組（n=65）。與不合并抑郁狀態(tài)的PBC 患者相比，合并抑郁狀態(tài)的PBC 患者對UDCA 的治療應(yīng)答較差（P=0.006），血清ALP、GGT 和IgM 水平較高（P值均<0.05）（表2）。此外，與不合并抑郁狀態(tài)的PBC 患者相比，合并抑郁狀態(tài)的PBC患者肝硬化比例更高（P<0.001）。

表2 抑郁狀態(tài)對PBC患者UDCA治療應(yīng)答的影響Table 2 Impact of depressive symptoms to the treatment response to UDCA in patients with PBC

2.3 攜帶DRB1*03∶01基因?qū)BC患者肝硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響 根據(jù)是否存在肝硬化，141 例PBC 患者分為兩組：其中肝硬化組41例，非肝硬化組100例。與不合并抑郁的PBC 患者相比，合并抑郁的PBC 患者攜帶DRB1*03∶01 增加了PBC 患者發(fā)生肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)（P<0.001）（表3）。

表3 PBC患者HLA-DRB1基因型與肝硬化的相關(guān)性分析Table 3 Association between HLA-DRB1 genotyping and cirrhosis in patients with PBC

2.4 PBC 患者發(fā)生肝硬化的危險(xiǎn)因素分析 通過單因素Logistic回歸分析，年齡、PHQ-9評分、DRB1*03∶01、ALP、GGT、TBil、IgM、C4 水平與PBC 患者發(fā)生肝硬化相關(guān)。上述8 個(gè)指標(biāo)用于進(jìn)一步構(gòu)建多因素Logistic回歸模型。二元Logistic回歸分析結(jié)果表明，PHQ-9評分、DRB1*03∶01、年齡和血清ALP 水平均是PBC 患者發(fā)生肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P值均<0.05）（表4）。納入上述4 個(gè)危險(xiǎn)因素的回歸模型的AUC 為0.860（95%CI：0.790～0.931，P<0.001），擬合優(yōu)度P值為0.204。去除PHQ-9 評分這一指標(biāo)降低了模型效能（AUC=0.823，95%CI：0.746～0.901，P<0.001；擬合優(yōu)度P=0.082）（圖1a）。列線圖模型進(jìn)一步表明抑郁是PBC患者發(fā)生肝硬化的重要危險(xiǎn)因素（圖1b）。

圖1 PBC患者發(fā)生肝硬化的危險(xiǎn)因素分析Figure 1 Analysis of risk factors for the development of liver cirrhosis in patients with PBC

表4 PBC患者發(fā)生肝硬化的單因素和多因素分析Table 4 Univariate and multivariate analysis of risk factors for cirrhosis in patients with PBC

2.5 CART 決策樹模型驗(yàn)證分析 為了建立基于CART的肝硬化可視化風(fēng)險(xiǎn)模型，納入全部13個(gè)指標(biāo)，以探究各指標(biāo)的最佳組合及具體的臨界值。R語言篩選出的決策樹模型及風(fēng)險(xiǎn)因素的重要性排序如圖2a、b。PHQ-9 評分（≥3.5）為PBC 患者肝硬化的重要危險(xiǎn)因素。同樣地，ALP（≥115 U/L）、IgM（≥449 mg/dL）、C4（<17 mg/dL）以及年齡（≥49 歲）亦是PBC 患者肝硬化的危險(xiǎn)因素。在模型隊(duì)列中，CART 模型對肝硬化的判別具有較高的效能（AUC=0.925，95%CI：0.873~0.977，敏感度為90.0%，特異度為87.8%）（圖2c）。

3 討論

自 身 免 疫 性 肝 ?。?，15］及 肝 外 自 身 免 疫 性 疾病［16-18］合并抑郁的比例較正常人明顯增加。抑郁被認(rèn)為是誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡［19］、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎［20］和炎癥性腸病［21］等肝外自身免疫性疾病的危險(xiǎn)因素。此外，抑郁和非酒精性肝硬化等慢性肝病患者肝組織病理嚴(yán)重程度和治療效果不佳相關(guān)。本研究旨在探究抑郁狀態(tài)在PBC 疾病進(jìn)程中的作用。與既往研究［22］一致，本研究表明PBC患者（53.9%）比健康對照者（15.3%）更容易合并抑郁。此外，與不合并抑郁的PBC 患者相比，合并抑郁的PBC 患者對UDCA 的治療應(yīng)答反應(yīng)差，血清中ALP、GGT 和IgM 的水平更高。因此，抑郁的早期診斷在PBC 患者的臨床管理中具有重要意義。

既往研究［10，23］表明HLA-DRB1基因在自身免疫性疾病易感性中發(fā)揮重要作用。sp100 陽性的PBC 患者HLA-DRB1*03∶01 頻率增加，且更易合并肝硬化［15］。攜帶HLA-DRB1*03 基因的自身免疫性肝炎患者對治療應(yīng)答的反應(yīng)速度更慢且更易發(fā)生肝硬化［24］。相反，HLA-DRB1*04∶01 陽性的自身免疫性肝炎患者治療應(yīng)答速度更快，且不易進(jìn)展為肝硬化［25］。此外，HLA-DRB1 基因亦與各種精神障礙性疾病有關(guān)，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［26］、雙相情感障礙［27］和合并抑郁的早期未分化性關(guān)節(jié)炎［28］。本研究中，合并抑郁的PBC患者攜帶HLA-DRB1*03∶01 基因的比例增加。此外，攜帶HLA-DRB1*03∶01 基因亦與PBC 患者肝硬化風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，探究HLA-DRB1 基因在PBC 患者肝硬化風(fēng)險(xiǎn)中的作用具有重要的臨床意義。

Harms 等［9］研究表明，40%的PBC 患者會(huì)在10 年內(nèi)進(jìn)展為肝硬化，同時(shí)患者進(jìn)展為肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌的概率亦增加。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生肝硬化的人群相比（10%）［7］，肝硬化患者合并抑郁的比例更高（18%～58%）［5-6］。此外，抑郁是肝硬化病死率的獨(dú)立預(yù)測因素［5-6］，肝硬化合并抑郁患者的臨床預(yù)后比不合并抑郁患者差［8］。二元Logistic 回歸分析表明PHQ-9 評分高、攜帶DRB1*03∶01 基因、年齡大和血清ALP 水平高可能是PBC 患者發(fā)生肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CART模型進(jìn)一步表明PHQ-9評分（≥3.5）是PBC 患者肝硬化高風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素。HLADRB1*03∶01基因未包括在上述CART模型中，可能與PBC患者中HLA-DRB1*03∶01基因頻率相對較低有關(guān)（21/282，7.4%）。因此，對合并肝硬化的PBC 患者進(jìn)行抑郁狀態(tài)的篩查對改善臨床預(yù)后具有重要意義。

本研究尚存在一定局限性：這是一項(xiàng)單中心研究，應(yīng)在多中心隊(duì)列中驗(yàn)證研究結(jié)果；本研究尚需擴(kuò)大樣本量；抑郁癥的診斷不能僅依賴于PHQ-9 量表，后續(xù)應(yīng)運(yùn)用ICD-10、DSM-IV 等診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究PBC 患者合并抑郁癥的比例。此外，本研究對抑郁狀態(tài)的評價(jià)僅局限在一個(gè)橫斷面，尚需要進(jìn)行抑郁評估的動(dòng)態(tài)研究。

倫理學(xué)聲明： 本研究方案于2023 年3 月由天津醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號：IRB2023-WZ-059。

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉海峰、周思敏、王邦茂、周璐對研究的思路和設(shè)計(jì)做出了貢獻(xiàn)；李紀(jì)文、劉江鵬負(fù)責(zé)資料分析；劉海峰、周思敏負(fù)責(zé)撰寫文章。