陳哲然， 辛 磊， 王洛偉

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科， 上海 200433

2023 年9 月歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）發(fā)表了有關(guān)胰腺癌（PC）臨床評估和管理實踐的指南［1］。該指南由來自歐洲、亞洲和美國多家單位的多學(xué)科專家制定，涵蓋了診斷、分期、風(fēng)險評估、治療、疾病監(jiān)測和隨訪等多個方面。該指南基于現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)和專家的集體意見制定，并強調(diào)在臨床實踐中所有建議均應(yīng)與患者進行共同討論并決策；證據(jù)水平和推薦等級采用了美國感染病學(xué)會-美國公共衛(wèi)生服務(wù)分級系統(tǒng)，證據(jù)級別由強至弱分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五個等級，推薦強度由強至弱分為A、B、C、D、E五個等級。

1 發(fā)病率與流行病學(xué)

推薦意見：

（1）強烈建議戒煙、限制酒精攝入量、保持健康體質(zhì)量，以降低PC的發(fā)病風(fēng)險（Ⅲ，A）。

（2）有高危家族史的人群應(yīng)接受遺傳咨詢，并考慮納入篩查范圍（Ⅲ，A）。

（3）建議高危人群從50 歲（或比最年輕的患病親屬發(fā)病年齡早10 歲）后在專業(yè)醫(yī)療中心進行PC 監(jiān)測（Ⅲ，A）。監(jiān)測手段首選每年進行超聲內(nèi)鏡（EUS）或胰腺MRI檢查（Ⅳ，B）。

2 診斷、病理學(xué)與分子生物學(xué)（圖1）

2.1 影像學(xué)

推薦意見：

（4）懷疑PC 的患者影像學(xué)檢查首選多期對比增強胸腹部和盆腔CT（包括動脈晚期和門靜脈期）（Ⅲ，A）。

（5）若因胰頭梗阻出現(xiàn)黃疸，應(yīng)在膽管引流或支架置入前行影像學(xué)檢查（Ⅳ，A）。

（6）應(yīng)在開始治療前4 周內(nèi)進行影像學(xué)檢查（Ⅲ，A）。

（7）當無法接受CT檢查、CT診斷不明或存在胰腺囊性病變時，可選擇腹部MRI（Ⅳ，A）；胸部CT 是必要的（Ⅲ，A）。

（8）建議采用專用成像方案（Ⅳ，B），影像學(xué)檢查的綜合分析應(yīng)采用標準化報告模板（Ⅳ，A）。

（9）不建議使用PET-CT 診斷PC 原發(fā)腫瘤（Ⅲ，D），但可用于對局部PC 進行分期以及判斷是否存在遠處轉(zhuǎn)移（影像學(xué)可疑或CA 19-9水平升高）（Ⅲ，B）。

（10）建議在手術(shù)前進行肝臟MRI，以確認是否存在肝臟小轉(zhuǎn)移灶（Ⅲ，B）。

（11）應(yīng)在化療開始之前獲得PC 的細胞學(xué)或活檢證據(jù)，首選經(jīng)EUS引導(dǎo)下獲得（Ⅲ，A）。

（12）所有局部PC 患者的影像學(xué)檢查都應(yīng)經(jīng)過多學(xué)科團隊閱片，多學(xué)科團隊應(yīng)包括影像科、外科和腫瘤科專家（Ⅲ，A）。

2.2 分子生物學(xué)

推薦意見：

（13）有高危家族史的人群應(yīng)接受遺傳咨詢（Ⅲ，A）。

（14）通常建議患者進行KRAS 和BRCA 檢測（Ⅳ，B）。

（15）如果二代測序顯示為KRAS 野生型，可進一步對罕見、但對治療有積極意義的基因突變進行測序（Ⅳ，B）。

①對于KRAS野生型轉(zhuǎn)移性PC患者，應(yīng)評估微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)、NTRK 融合情況和其他罕見的融合突變（Ⅲ，B）

②若未行多基因測序，可使用標準方法檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定和NTRK融合（Ⅳ，B）。

（16）CA19-9可作為評估疾病負擔、指導(dǎo)治療決策的血清標志物（Ⅲ，B）。

3 分期及危險評估

推薦意見：

（17）應(yīng)根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟TNM 第8 版分期系統(tǒng)對腫瘤進行分期（Ⅲ，A）。

（18）腫瘤可切除性的評估可依據(jù)NCCN 解剖學(xué)標準以及國際胰腺病協(xié)會關(guān)于生物學(xué)和條件性標準的共識（Ⅲ，B）。

（19）對PC 患者的推薦治療策略需要經(jīng)過有經(jīng)驗的多學(xué)科團隊討論（Ⅲ，A）。

4 局部和局部區(qū)域PC的治療（圖2）

圖2 局部和局部區(qū)域PC的治療流程Figure 2 Treatment algorithm for local and locoregional PC

4.1 可切除PC

推薦意見：

（20）建議對胰頸和膽總管橫斷切緣進行冰凍切片分析（Ⅳ，B）。

（21）應(yīng)針對外科醫(yī)生確定的所有切緣定義腫瘤清除（Ⅲ，B）。

（22）對胰體尾腫瘤，建議進行根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)聯(lián)合SMA 左半周至腹腔干左側(cè)切除（Ⅳ，A）。

（23）應(yīng)根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟TNM 第8 版分期系統(tǒng)對腫瘤的播散進行分期（Ⅲ，A）。

（24）建議進行標準淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除的淋巴結(jié)數(shù)量應(yīng)大于或等于16 個，以充分評估淋巴結(jié)分期（Ⅳ，A）。

（25）病理分析中應(yīng)報告檢查的淋巴結(jié)總數(shù)和淋巴結(jié)比（受累淋巴結(jié)數(shù)量占所檢查淋巴結(jié)數(shù)量的比例）（Ⅳ，A）。

（26）接受手術(shù)的患者應(yīng)使用普通肝素或低分子肝素進行圍手術(shù)期血栓預(yù)防，有禁忌證的患者除外（Ⅰ，A）。

（27）若膽紅素水平大于250 μmol/L，且患者合并膽管炎、或計劃接受新輔助治療、或手術(shù)時間預(yù)計超過2周，建議內(nèi)鏡下引流（Ⅰ，B）。

（28）由于現(xiàn)有Ⅲ期臨床試驗證據(jù)有限，除新入組臨床試驗外，不建議對可切除PC 患者進行新輔助治療（Ⅱ，E）。

（29）胰腺切除術(shù)后，強烈建議完成6 個月的輔助化療（Ⅰ，A）。

（30）建議對行PC 切除且ECOG PS 0～1 分的患者進行mFOLFIRINOX輔助治療（Ⅰ，A）。

（31）對于不適合接受mFOLFIRINOX 治療的患者（年齡>75 歲、ECOG PS 2 分或有 mFOLFIRINOX 禁忌證），吉西他濱聯(lián)合卡培他濱可作為替代選擇之一（Ⅰ，A）。

（32）吉西他濱或5-FU-LV 輔助治療僅限于體能狀態(tài)較差的患者（Ⅰ，B）。

（33）除入組臨床試驗外，不建議對患者進行術(shù)后輔助放化療（Ⅰ，E）。

4.2 交界可切除PC

推薦意見：

（34）交界可切除PC 直接手術(shù)的R1 切除率很高，故應(yīng)考慮先行全身誘導(dǎo)治療（Ⅲ，A）。

（35）應(yīng)盡可能將交界可切除PC 患者納入臨床試驗（Ⅲ，A）。

（36）若無法納入臨床試驗，則建議首選誘導(dǎo)治療而非首選手術(shù)（Ⅱ，A）。

（37）建議先行誘導(dǎo)化療（FOLFIRINOX 或GN 方案），然后根據(jù)具體情況進行CRT，之后行手術(shù)（GN 方案用于該適應(yīng)證尚未獲歐洲藥品管理局和美國食品藥物管理局批準）（Ⅲ，B）。

（38）若FOLFIRINOX 或GN 方案不可行，可考慮使用吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑或卡培他濱（Ⅱ，C）。

（39）誘導(dǎo)化療后可考慮行基于卡培他濱的CRT（Ⅲ，C）。

（40）誘導(dǎo)治療后無疾病進展、血清CA19-9 水平下降且狀態(tài)良好的患者，除有禁忌證外，應(yīng)接受手術(shù)探查（Ⅲ，A）。

4.3 局部進展期PC的治療

推薦意見：

（41）所有局部進展期PC患者需每2～3個月由當?shù)氐亩鄬W(xué)科團隊進行可切除性評估（Ⅲ，A）。

（42）應(yīng)盡可能將局部進展期PC 患者納入臨床試驗（Ⅲ，A）。

（43）可選擇化療（FOLFIRINOX 或GN）轉(zhuǎn)化治療（最多6個月）后行手術(shù)治療；GN方案尚未獲歐洲藥品管理局和美國食品藥物管理局批準（Ⅰ，B）。

（44）若CA19-9 水平顯著下降、出現(xiàn)臨床緩解或腫瘤降期，可以討論腫瘤切除的可能性（Ⅳ，B）。

（45）不建議在誘導(dǎo)治療后行動脈切除術(shù)，但在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心可以根據(jù)患者具體情況行動脈切除術(shù)（Ⅳ，D）。

5 進展期和轉(zhuǎn)移性PC的治療（圖3）

圖3 晚期和轉(zhuǎn)移性PC的系統(tǒng)治療Figure 3 Systemic treatment of advanced and metastatic PC

5.1 一線治療

推薦意見：

（46）轉(zhuǎn)移性PC的治療取決于體力狀況評分：

①對于ECOG PS 0～1 分且膽紅素水平<1.5 倍正常值上限的患者，應(yīng)考慮FOLFIRINOX 或GN 方案（Ⅰ，A）；

②對于ECOG PS 2 分、Karnofsky PS（KPS）≥70 且膽紅素水平≤1.5 倍正常值上限的患者，可考慮GN 方案（Ⅱ，B）；

③對于ECOG PS 2分、KPS<70和/或膽紅素水平>1.5 倍正常值上限的患者，應(yīng)考慮吉西他濱單藥治療（Ⅰ，A）；

④對于ECOG PS 3～4 分的患者，應(yīng)考慮對癥處理，此時行化療的風(fēng)險超過獲益（Ⅳ，A）。

（47）通常應(yīng)每8～12 周，基于臨床狀態(tài)、CA19-9水平和影像學(xué)檢查，評估一次治療效果（Ⅲ，A）。

（48）攜帶BRCA 突變的患者應(yīng)行鉑類為基礎(chǔ)的化療（Ⅲ，A）。

5.2 二線治療

推薦意見：

（49）ECOG PS 0～1 分且體能狀態(tài)良好的患者在行FOLFIRINOX 方案治療后可接受GN 方案（尚未獲歐洲藥品管理局和美國食品藥物管理局批準為二線治療）或吉西他濱單藥化療（Ⅲ，C）。

（50）ECOG PS 0～1 分或已恢復(fù)至ECOG PS 0～1分且接受以吉西他濱為基礎(chǔ)的既往治療患者，可以考慮納米脂質(zhì)體伊立替康與5-FU、LV三藥聯(lián)用（Ⅰ，B）。

（51）基于奧沙利鉑的二線治療仍有爭議，可考慮將其作為ECOG PS 0～2 分患者首次治療的替代方案（Ⅱ，C）。

（52）對于ECOG PS 3～4 分的患者，建議以癥狀為導(dǎo)向進行治療，任何類型的化療風(fēng)險都可能大于獲益（Ⅳ，A）。

5.3 三線治療

推薦意見：

（53）如果患者營養(yǎng)狀況不佳和/或PS 評分不良，則不適合接受三線治療。在這種情況下，沒有推薦的標準治療方案，最佳支持治療更為適合。

（54）PS 評分良好的患者，如有條件，應(yīng)首選加入臨床試驗。

5.4 轉(zhuǎn)移性PC的精準治療（圖4）

圖4 轉(zhuǎn)移性PC的精準醫(yī)療Figure 4 Precision medicine in metastatic PC

推薦意見：

（55）所有轉(zhuǎn)移性PC患者都應(yīng)行BRCA基因檢測，從而確定是否適宜接受鉑類化療，隨后使用奧拉帕利維持治療（Ⅰ，B）。對于攜帶BRCA1/2 胚系突變且疾病穩(wěn)定或?qū)︺K類化療反應(yīng)較好的患者，可選擇奧拉帕利維持治療（Ⅰ，B）。

（56）對于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定或錯配修復(fù)缺陷的PC患者，推薦帕博利珠單抗作為二線及以上治療（Ⅱ，B）。

（57）對于NTRK 基因融合的患者，推薦使用拉羅替尼或恩曲替尼（Ⅲ，A）。

6 隨訪、支持性治療、長期影響與生存

6.1 隨訪

推薦意見：

（58）建議對接受PC 切除術(shù)的患者進行定期隨訪，雖然尚無充足的證據(jù)表明隨訪對于總生存期有影響（Ⅳ，B）。

6.2 支持性和姑息性治療

推薦意見：

（59）接受化療的晚期PC 患者應(yīng)考慮行血栓一級預(yù)防（Ⅰ，B）。

（60）若患者發(fā)生膽管梗阻，建議內(nèi)鏡下放置全覆膜金屬支架（Ⅱ，B）。

（61）十二指腸梗阻首選內(nèi)鏡下放置金屬支架，而非手術(shù)（Ⅳ，B）。

（62）強烈建議有效控制患者的疼痛，必要時應(yīng)請?zhí)弁纯茖＜視\（Ⅲ，A）。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：陳哲然負責文章翻譯；辛磊與王洛偉負責文章審校。