薛淑文

洛陽市婦幼保健院產(chǎn)后保健科，河南 洛陽 471000

宮腔粘連是臨床常見婦科疾病，臨床表現(xiàn)為經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)、不孕、周期性下腹痛、反復(fù)流產(chǎn)等，對女性身心健康造成嚴重影響[1]。目前，臨床上對宮腔粘連的治療以宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)配合術(shù)后人工周期治療為主，能在短時間內(nèi)解決患者宮腔粘連的問題，但治療后疾病復(fù)發(fā)率較高[2]。中醫(yī)將宮腔粘連歸屬于閉經(jīng)、不孕、月經(jīng)量少等范疇，認為肝失疏泄、腎失封藏，與瘀血寒濕等邪毒阻滯相關(guān)，屬于本虛標實之證，治療應(yīng)以補腎疏肝、活血調(diào)經(jīng)為原則。本研究采用補腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療肝郁腎虛兼血瘀證宮腔粘連，取得較好療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合宮腔粘連診斷標準[3]。有宮腔操作或?qū)m腔感染病史；臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少或無月經(jīng)、不孕、周期性下腹疼痛；B 超檢查顯示子宮內(nèi)膜菲薄2～5 mm，內(nèi)膜線不連續(xù)，與周圍肌層無明顯分界；宮腔鏡檢顯示宮腔粘連。

1.2 辨證標準參照文獻[4-5]擬定肝郁腎虛兼血瘀證辨證標準。頭暈耳鳴，神疲乏力，失眠健忘，精神抑郁或心煩易怒，經(jīng)量減少甚或停閉，帶下異常，腰膝酸軟，小腹脹痛，或有經(jīng)前乳脹，面色晦暗，大便干或溏，小便黃，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，脈弦細或沉。

1.3 納入標準符合診斷、辨證標準；年齡20～45 歲；患者及其家屬均知曉此次研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準生殖道、盆腔存在炎癥；合并子宮畸形；子宮及宮頸存在良性、惡性腫瘤；合并有心、腦、肺、肝等臟器疾??；凝血功能存在障礙；存在精神疾病、意識不清、癡呆等，無法配合完成研究；對本次研究藥物過敏。

1.5 一般資料選取2019 年9 月—2020 年11 月洛陽市婦幼保健院收治的96 例肝郁腎虛兼血瘀型宮腔粘連患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組、試驗組各48 例。對照組年齡23～38 歲，平均（28.39±5.18）歲；病程3 個月～4 年，平均（2.05±0.39）年；宮腔操作次數(shù)1～5 次，平均（2.51±0.32）次；有妊娠要求24 例。試驗組年齡25～41 歲，平均（30.12±5.01）歲；病程6 個月～3 年，平均（1.92±0.34）年；宮腔操作次數(shù)2～5 次，平均（2.63±0.46）次；有妊娠要求22 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案由洛陽市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2019-3S21）。

2 治療方法

在患者月經(jīng)停止后3～7 d 內(nèi)，行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術(shù)。所有患者手術(shù)前1 d 用碘伏擦洗陰道，術(shù)前數(shù)小時對陰道給予米索前列醇200 μg 以軟化宮頸。手術(shù)步驟：對患者行靜脈全麻，在B 超監(jiān)測下，用探針確定宮腔位置，并用宮頸擴張器擴張宮頸；將宮腔鏡緩慢插入宮腔，檢查粘連部位情況；根據(jù)宮腔粘連情況，選擇宮腔鏡微型剪分離粘連至宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，暴露雙側(cè)輸卵管開口。放置宮內(nèi)節(jié)育器，并給予抗生素抗感染，于治療3 個周期后取出。

2.1 對照組術(shù)后第2 天給予戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171038）口服，每次3 mg，每天2 次，服至第11 天時加服地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.， 國藥準字H20170221），每次10 mg，每天2 次，聯(lián)合服用10 d后停藥，有月經(jīng)的患者于出血后第5 天再次服藥進入下一個周期，無月經(jīng)的患者停藥7 d 后再次服藥進入下一個周期。連續(xù)行人工周期治療3 個周期。

2.2 試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加服補腎疏肝活血方。處方：益母草、菟絲子、女貞子、當歸各15 g，丹參12 g，熟地黃、白芍、柴胡、枸杞子、紅花、懷牛膝、生甘草各10 g，香附9 g，川芎6 g。每天1 劑，加水煎煮至200 mL，分早晚2 次服用。連續(xù)治療3 個周期，經(jīng)期停服。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分。評估2 組治療前后經(jīng)色紫暗、胸脹滿不舒、精神抑郁或煩躁易怒、腰膝酸痛等，根據(jù)嚴重程度分成無（0 分）、輕度（2 分）、中度（4 分）、重度（6 分）4 個等級，分值越高癥狀越嚴重[6]。②宮腔粘連（IUA）評分。評估2 組治療前后的月經(jīng)干凈第3～7 天宮腔鏡下的宮腔形態(tài)，并對其行IUA 評分，宮腔粘連范圍計分：＜1/3 為1 分，1/3～2/3 為2 分，＞2/3 為4 分；粘連類型計分：粘連組織薄膜樣評1 分，粘連組織部分薄膜部分致密評2 分，粘連組織致密評4 分；月經(jīng)量計分：正常計0 分，減少計2 分，閉經(jīng)計4 分?？偡?～12 分[7]。③子宮內(nèi)膜厚度。采用B 超檢查2 組治療前后的月經(jīng)周期第22 天子宮內(nèi)膜厚度。④不良反應(yīng)。觀察2 組惡心、嘔吐、頭痛、腹痛、皮疹、心悸、乳房疼痛、精神緊張、水腫等不良反應(yīng)。⑤妊娠情況。術(shù)后隨訪1 年，統(tǒng)計2 組妊娠率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）進行表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準參照文獻[6]結(jié)合宮腔鏡檢查擬定。痊愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，宮腔鏡檢顯示宮腔形態(tài)正常，未見粘連，可見雙側(cè)宮角及輸卵管開口；有效：月經(jīng)量較治療前增多，但仍較正常經(jīng)量少，宮腔鏡檢顯示宮腔形態(tài)基本正常，但仍可見部分粘連，且雙側(cè)宮角及輸卵管開口仍不可見；無效：月經(jīng)未恢復(fù)，經(jīng)量無改善，宮腔鏡檢顯示粘連復(fù)發(fā)，且與術(shù)前比較無變化?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。試驗組總有效率95.83%，高于對照組81.25%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后IUA 評分、中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度比較見表2。2 組治療前IUA 評分、中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后IUA 評分、中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），子宮內(nèi)膜厚度升高（P＜0.05）；試驗組治療后IUA 評分、中醫(yī)證候積分較對照組降低（P＜0.05），子宮內(nèi)膜厚度升高（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后IUA 評分、中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

表2 2 組治療前后IUA 評分、中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別試驗組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)48 48 48 48 IUA 評分（分）7.21±1.16 4.08±0.68①②7.61±1.34 5.23±0.91①中醫(yī)證候積分（分）19.02±3.48 5.71±0.84①②19.69±3.73 9.77±1.54①子宮內(nèi)膜厚度（mm）4.56±0.79 6.62±1.16①②4.78±0.85 5.95±1.09①

4.4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，試驗組有3 例嘔吐，試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%；對照組有1 例水腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.08%。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組不良反應(yīng)均輕微，患者恢復(fù)較快，無需特殊治療即自行緩解。

4.5 2 組妊娠率比較術(shù)后隨訪1 年，試驗組有妊娠要求者懷孕13 例，妊娠率59.09%（13/22）；對照組有妊娠要求者懷孕6 例，妊娠率25.00%（6/24），2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討論

宮腔粘連是一種對女性生育功能造成嚴重危害的宮腔疾病，雖能通過宮腔粘連分離術(shù)對粘連部位進行治療，但術(shù)后再次發(fā)生粘連的風險較高[8]。臨床通常采用雌孕激素人工周期療法作為宮腔粘連術(shù)后干預(yù)的常用方案，能降低患者宮腔粘連的復(fù)發(fā)率[9]。本研究所用西藥戊酸雌二醇和地屈孕酮可通過增加患者體內(nèi)的雌孕激素，建立人工月經(jīng)周期，刺激子宮內(nèi)膜的生長以覆蓋粘連處纖維瘢痕，但其臨床療效多取決于患者宮腔粘連的范圍、程度、性質(zhì)等，治療效果有限[10]。

中醫(yī)認為，宮腔操作時金刃器械損傷胞宮、胞脈，以致腎中失元，血?？仗摚瑳_任失養(yǎng)，腎精耗損，無精化血；肝為血海，經(jīng)帶胎產(chǎn)屢傷于血，加之女子情感細膩，易致情志不舒，肝氣郁結(jié)，使疏泄失調(diào)，對于肝郁腎虛兼血瘀型宮腔粘連，應(yīng)以疏肝解郁、補腎填精、活血調(diào)經(jīng)法為主。本研究采用補腎疏肝活血方治療，方中女貞子、當歸滋陰養(yǎng)血、柔肝調(diào)經(jīng)、補腎益精，共為君藥。熟地黃補血滋陰、益精填髓，菟絲子補腎益精、養(yǎng)肝安胎，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，益母草活血調(diào)經(jīng)，共為臣藥；柴胡疏肝解郁，丹參活血祛瘀、清心解郁，枸杞子滋補肝腎，川芎活血祛瘀、行氣開郁，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，懷牛膝補肝養(yǎng)腎、強筋健骨、逐瘀通經(jīng)，香附疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛，共為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏疏肝平郁、益腎補精、活血養(yǎng)血、祛瘀通經(jīng)之效。本研究中試驗組臨床總有效率較對照組升高，中醫(yī)證候積分降低，提示補腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療宮腔粘連肝郁腎虛兼血瘀證療效確切，能夠有效緩解患者中醫(yī)癥狀。

IUA 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)周期性腹痛、閉經(jīng)，當子宮內(nèi)膜基底層一旦受損，則會造成宮腔內(nèi)壁逐漸形成纖維結(jié)締及肌肉組織的粘連帶，影響患者生殖健康[11-12]。本研究結(jié)果顯示，試驗組IUA 評分較對照組降低，子宮內(nèi)膜厚度增加，提示補腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療能有效改善患者宮腔粘連，增加子宮內(nèi)膜厚度?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，女貞子能夠調(diào)節(jié)性激素水平，對患者性器官具有保護和修復(fù)作用，能促進患者術(shù)后的宮腔修復(fù)[13]；當歸具有抗血栓、抗血小板凝集作用，還能促進患者體內(nèi)的造血系統(tǒng)功能，進而增加患者月經(jīng)量，緩解因月經(jīng)不暢而造成的腹痛癥狀[14]；白芍具有抗凝作用，可降低患者機體紅細胞的聚集，促進患者宮腔內(nèi)的血液流通[15]；益母草對子宮具有雙向調(diào)節(jié)作用，一方面能加強子宮收縮，促進患者術(shù)后子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷修復(fù)；另一方面，對于其他因素造成的子宮痙攣，其又有抑制作用，進而緩解患者的腹痛癥狀[16]。

患者因?qū)m腔內(nèi)發(fā)生粘連、子宮內(nèi)膜受損、子宮容積變小等原因，致使胚胎難以著床，即使著床后胚胎也難以發(fā)育至足月，造成患者不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良后果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪1 年，試驗組妊娠率高于對照組，提示補腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療能改善患者妊娠。藥理研究發(fā)現(xiàn)菟絲子能促進患者體內(nèi)雌激素的分泌及增加子宮內(nèi)膜的厚度[17]；丹參具有擴張血管、改善微循環(huán)作用，能增加患者機體對卵巢的供血量，促進排卵[18]。此外，用藥期間試驗組有3 例患者出現(xiàn)嘔吐，對照組1 例患者出現(xiàn)水腫，但癥狀均較輕微，且2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示補腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療安全性較高。

綜上所述，補腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療宮腔粘連肝郁腎虛兼血瘀證療效確切，能改善患者宮腔粘連，增加子宮內(nèi)膜厚度，安全性較高。