張吉仁，吳軍豪，屠安琪，余益群，沈祉培，吳海洋

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院中醫(yī)骨傷科，上海 200011

腰椎間盤突出癥是由于多種內(nèi)外因素引起的纖維環(huán)破裂、髓核突出致神經(jīng)根受壓引起的一系列綜合征[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腰椎間盤突出癥取得了良好的療效，但是復(fù)發(fā)率較高，長期的藥物治療會引起胃腸道不適，激素類治療導(dǎo)致股骨頭壞死。疼痛嚴重者可行手術(shù)治療，近期療效顯著，但遠期治療效果差強人意。中醫(yī)藥在腰椎間盤突出癥的臨床治療中取得了非常好的療效，同時不良反應(yīng)小、價格低廉[2]。中醫(yī)學(xué)認為本病是以腎虛為本，感受風寒濕邪為標，從而導(dǎo)致其經(jīng)脈閉塞，不通則痛[3]。寒濕痹阻型的腰椎間盤突出癥患者腎氣不足，營衛(wèi)又虛，復(fù)受風寒之邪，致其經(jīng)脈閉塞，便會引起腰痛[4]。石氏溫經(jīng)強腰湯以溫陽解表藥物為主，達到溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的功效[5]。本研究采用溫經(jīng)強腰合劑治療腰椎間盤突出癥，觀察其有效性及安全性，報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準符合《腰椎間盤突出診療與指南》[6]中腰椎間盤突出癥診斷標準；腰部與腿部放射性疼痛為主；經(jīng)影像學(xué)CT、MRI 檢查確診；發(fā)病時間＞3 個月；治療前均簽署知情同意書。

1.2 排除標準合并心血管嚴重病變及肝、腎等臟器嚴重病變；對本研究藥物過敏及認知功能障礙；脊柱腫瘤及開放性外傷；患有免疫性疾病及嚴重馬尾神經(jīng)受壓；精神性疾病及髓核嚴重損壞；血肌酐＞正常值上限20%，血尿素氮＞正常值上限20%，尿蛋白＞+、尿紅細胞＞+，血谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞正常值上限50%以上；有酒精、藥物濫用病史；近3 個月內(nèi)參加其他藥物臨床試驗。

1.3 一般資料選取2019 年1 月—2020 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院（原上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院）中醫(yī)骨傷科住院的130 例腰椎間盤突出癥患者進行前瞻性研究，按隨機數(shù)字表法分為試驗組及對照組各65 例。試驗組男34 例，女31 例；年齡32～78 歲，平均（55.01±1.42）歲；病程3～12 年，平均（7.51±1.64）年；體質(zhì)量指數(shù)23.6±1.8；腰患病部位：L3～4共17 例，L4～5共29 例，L5～S1共19 例。對照組男36 例，女29 例；年齡35～79 歲，平均（57.02±1.35）歲；病程4～11.5 年，平均（7.75±1.59）年；體質(zhì)量指數(shù)22.9±2.1；腰患病部位：L3～4共18 例，L4～5共30 例，L5～S1共17 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經(jīng)上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（黃中倫審2018-007 號）

2 治療方法

2.1 試驗組口服溫經(jīng)強腰合劑，由上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院制劑室提供，每瓶500 mL，批準文號Z05061063。用法：每次35 mL，每天2 次。

2.2 對照組給予口服風濕骨痛膠囊［國藥集團精方（安徽）藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z34020025］。用法：每次4 粒，每天2 次。

2 組均連續(xù)用藥20 d 觀察治療效果。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②疼痛程度。2 組均采用視覺模擬評分法（VAS）評估，采用0～10 個數(shù)字表示，0 表示無痛，10 代表最痛，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重。③腰部功能障礙測定。于治療前后采用日本骨科協(xié)會（JOA）下腰疼評分評估[7]，對患者測評包括主觀癥狀（9 分）、臨床體征（6 分）、日?；顒邮芟薅龋?4 分）共3 項內(nèi)容，其分值為0～29 分，分數(shù)越高表示腰部功能性越好。④中醫(yī)證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中風寒痹阻型腰椎間盤突出的診斷標準，分為主癥（腰部重痛、受寒加重）、次癥（活動痛甚、活動受限）共4 項內(nèi)容測定，其中0～10 分為每項分數(shù)值，癥狀越嚴重分值越高。⑤實驗室指標測定。清晨空腹狀態(tài)下抽取上肢靜脈血6 mL，使用離心機離心10 min，血清保存在-70 ℃冰箱中待檢；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，對白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）、環(huán)氧化物酶-2（COX-2）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、前列腺素E2（PGE2）、白細胞介素-1β（IL-1β）水平測定。嚴格執(zhí)行試劑盒說明標準操作。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示；計量資料以均值±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩兩比較使用重復(fù)測量資料的方差分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準治愈：腰腿痛基本消失或明顯減弱，腰部活動無明顯不適，直腿抬高試驗大于70°，JOA 評分改善率≥80%；顯效：腰腿痛部分消失或緩解，腰部活動功能改善。60%≤JOA 評分改善率＜80%；有效：腰腿痛輕度緩解，但仍有疼痛，腰部活動輕度改善，25%≤JOA 評分＜60%；無效：體征無改變，疼痛癥狀無任何好轉(zhuǎn)，JOA 評分＜25%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。試驗組臨床總有效率為98.46%，對照組臨床總有效率為80.00%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后VAS、JOA 評分比較見表2。不同時間段，2 組的VAS 評分、JOA 評分存在時間和交互效應(yīng)（P＜0.05），治療前，2 組VAS 評分、JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3 d、10 d、20 d，2 組VAS 評分均低于治療前，JOA 評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后3 d、10 d、20 d，試驗組VAS 評分低于對照組，JOA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后VAS、JOA 評分比較（±s）分

表2 2 組治療前后VAS、JOA 評分比較（±s）分

組 別對照組試驗組F 組間/時間/交互值P 組間/時間/交互值例數(shù)65 65 VAS 評分治療前7.08±1.16 6.89±1.23 9.177/26.318/1.105 0.001/＜0.001/0.717治療后3 d 5.19±1.03 4.32±1.06治療后10 d 3.61±0.97 2.55±0.48治療后20 d 2.79±0.56 1.62±0.39 JOA 評分治療前8.71±2.32 8.42±2.24 11.278/32.684/1.495＜0.001/＜0.001/0.803治療后3 d 9.85±3.08 11.31±4.25治療后10 d 13.82±5.02 17.43±6.11治療后20 d 16.74±5.97 22.39±6.50

4.4 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表3。治療前，2 組腰部重痛、受寒加重、活動痛甚、活動受限中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組腰部重痛、受寒加重、活動痛甚、活動受限中醫(yī)證候評分均較治療前下降（P＜0.05），試驗組上述4 項中醫(yī)證候評分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后10 d 比較，P＜0.05

組 別對照組試驗組時 間治療前治療后20 d治療前治療后20 d例數(shù)65 65 65 65腰部重痛7.71±2.48 5.87±1.63①7.80±2.39 2.63±1.04①②受寒加重6.79±2.76 5.09±1.49①6.82±2.68 2.98±0.79①②活動痛甚5.46±2.73 3.15±1.52①5.53±2.65 1.97±0.61①②活動受限5.64±2.24 3.31±1.57①5.49±1.69 1.35±0.59①②

4.5 2 組治療前后血清炎性因子水平比較見表4。治療前，2 組血清炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清炎性因子IL-6、TNF-α、NO 水平均較治療前下降（P＜0.05），SOD水平均較治療前上升（P＜0.05），試驗組IL-6、NO、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05），SOD 水平高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后10 d 比較，P＜0.05

組 別對照組試驗組時 間治療前治療后20 d治療前治療后20 d例數(shù)65 65 65 65 IL-6（ng/L）45.77±7.94 37.26±4.27①45.81±7.76 22.87±3.09①②TNF-α（ng/L）41.79±7.16 31.48±4.93①41.81±7.04 19.53±3.87①②SOD（NU/L）87.16±5.23 91.22±6.43①86.49±5.15 102.15±6.79①②NO（μmol/L）90.14±7.54 85.43±6.28①91.05±7.61 70.42±5.37①②

4.6 2 組治療前后血清疼痛介質(zhì)因子比較見表5。治療前，2 組血清疼痛介質(zhì)因子比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清疼痛介質(zhì)因子COX-2、ET-1、PGE2、IL-1β 水平均較治療前下降（P＜0.05），試驗組上述4 項血清疼痛介質(zhì)因子水平均低于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后血清疼痛介質(zhì)因子比較（±s） μg/L

表5 2 組治療前后血清疼痛介質(zhì)因子比較（±s） μg/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后10 d比較，P＜0.05

組 別對照組試驗組時 間治療前治療后20 d治療前治療后20 d例數(shù)65 65 65 65 COX-2 35.49±6.11 26.59±5.32①34.57±6.13 19.81±4.22①②ET-1 173.05±26.13 151.48±18.46①172.42±26.02 98.56±17.73①②PGE2 75.25±9.26 69.36±7.15①74.37±9.11 60.19±5.25①②IL-1β 1.02±0.36 0.75±0.23①1.03±0.41 0.55±0.11①②

4.7 不良反應(yīng)2 組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

5 討論

中醫(yī)學(xué)認為腰椎間盤突出癥屬本虛標實之證，虛則為肝腎虧弱、長期慢性勞損，不榮則痛，實則為感受風、寒、濕三邪，引起的經(jīng)脈氣血閉塞不通而致的疼痛，而且虛和實互相影響[9-10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，在外力作用下，引起髓核突出、纖維環(huán)破裂，且壓迫馬尾神經(jīng)或者迫神經(jīng)根而導(dǎo)致患者腰腿疼痛的一種綜合征[11]。該病多發(fā)于青壯年，而且男性的發(fā)病率高于女性。該病具有病程較長、并發(fā)癥較多，遷延不愈、復(fù)發(fā)率高的特點，病情嚴重的患者還可導(dǎo)致殘疾，給患者的生活和工作帶來了嚴重的影響[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腰椎間盤突出癥主要常用的方法包括靜脈滴注激素，口服非甾體類抗炎止痛藥，采用紅外線和中頻中物理療法進行治療[13]。絕大多數(shù)患者臨床效果顯著，但該病的復(fù)發(fā)率較高，另外使用激素類藥物會導(dǎo)致股骨頭壞死，非甾體類抗炎藥物長期服用容易引起胃腸不適[14]。手術(shù)雖然能夠解決患者的臨床癥狀，但遠期療效差強人意[15]。

中醫(yī)學(xué)在腰椎間盤突出癥的臨床治療中取得了非常好的的療效，如桃紅四物湯、身痛逐瘀湯、活洛效靈丹、血府逐瘀湯、牽正散合芍藥甘草湯等在腰椎間盤突出癥的治療方面均取得了一定的成果，在繼承和發(fā)展上取得了良好的開端[16]。本研究采用溫經(jīng)強腰合劑治療腰椎間盤突出癥，結(jié)果顯示，服用溫經(jīng)強腰合劑治療總有效率高于服用風濕骨痛膠囊，而且服用溫經(jīng)強腰合劑后VAS 評分低于服用風濕骨痛膠囊，JOA 評分高于服用風濕骨痛膠囊，中醫(yī)證候評分包括腰部重痛、受寒加重、活動痛甚、活動受限評分均減輕，優(yōu)于服用風濕骨痛膠囊的患者；服用溫經(jīng)強腰合劑的患者血清因子IL-6、TNF-α、SOD、NO 水平和疼痛介質(zhì)因子COX-2、ET-1、PGE2、IL-1β 水平優(yōu)于服用風濕骨痛膠囊的患者，且未見明顯的不良反應(yīng)。以上結(jié)果說明溫經(jīng)強腰合劑的療效確切，能夠明顯地改善疼痛。溫經(jīng)強腰合劑主要由麻黃、桂枝、紅花、澤漆、狗脊等21 味藥材組成，主要治療急性損傷腰痛、腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、腰椎間盤突出癥等，該藥物具有溫經(jīng)強腰、散寒止痛的作用。主方麻黃湯，辛溫，發(fā)散風寒，開啟腠理；桂枝通陽解肌，助麻黃之力，以溫少陰之經(jīng)，引太陽督脈之陽氣，從里及外，以祛逐風寒之邪；用紅花、澤漆等活血通利之，從而達到溫通散寒、通絡(luò)止痛之功，充分體現(xiàn)了溫經(jīng)強腰合劑注重兼邪的基本原則[17]。

綜上，溫經(jīng)強腰合劑治療腰椎間盤突出癥效果較優(yōu)，可有效降低患者腰部疼痛感，改善腰部功能，安全有效。