丁志清，喻燦明，顏峰

臺(tái)州市中醫(yī)院骨三科，浙江 臺(tái)州 318000

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）為反復(fù)發(fā)作的慢性疼痛性疾病，椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生腰部酸痛、下肢麻木、皮膚感覺(jué)異常等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活工作[1]。臨床主要采用手術(shù)治療、保守治療，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是新型微創(chuàng)技術(shù)，直視靶點(diǎn)準(zhǔn)確摘除髓核，消除神經(jīng)根機(jī)械壓迫，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不會(huì)破壞脊柱穩(wěn)定性，但摘除不徹底會(huì)引起麻木，遠(yuǎn)期療效不佳[2]。LDH 歸屬于中醫(yī)痹病等范疇，病理為腎虛腰憊、腰絡(luò)血瘀，治療以活血補(bǔ)腎為主。腰痹通膠囊為純中藥制劑，可祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛[3]。既往研究顯示，腰痹通膠囊聯(lián)合塞來(lái)昔布能夠有效緩解椎間盤(pán)退變性腰痛患者的疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量[4]。本研究觀察腰痹通膠囊聯(lián)合椎間孔鏡治療LDH的療效及對(duì)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合LDH[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。脊柱側(cè)凸，棘突旁壓痛；腰痛伴單側(cè)下肢放射痛，腿痛重于腰痛，反復(fù)發(fā)作；腱反射減弱、下肢肌肉萎縮、肌力和感覺(jué)功能減弱；直腿抬高試驗(yàn)（+）；X 線檢查顯示腰部生理曲度減少，椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《腰椎間盤(pán)突出癥患者中醫(yī)辨證施護(hù)的研究進(jìn)展》[6]中血瘀氣滯型痹證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰腿痛如刺，痛有定處、痛處拒按，有腰部外傷或勞損史；次癥：腰部板硬、日輕夜重，旋轉(zhuǎn)俯仰受限；舌脈：舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)患者癥狀及MRI 或CT 檢查均符合上述血瘀氣滯型LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，單一節(jié)段突出，單純軟性髓核突出，無(wú)鈣化；經(jīng)≥3 個(gè)月保守療效不佳，同意行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)嚴(yán)重器質(zhì)性心肝肺腎功能不全疾病、腫瘤；合并椎管狹窄、椎間感染、脊柱結(jié)核、風(fēng)濕或類風(fēng)濕等腰椎其他病變；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、非腰椎退行性疾病，腰椎手術(shù)史；藥物禁忌證。

1.5 一般資料選取2019 年5 月—2021 年1 月臺(tái)州市中醫(yī)院收治的102 例LDH 患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組各51 例。對(duì)照組男28 例，女23 例；年齡23～62 歲，平均（43.48±5.41）歲；病程1～34 個(gè)月，平均（14.78±2.45）個(gè)月；L3/L4突出5 例，L4/L5突出26 例，L5/S1突出20 例。觀察組男30 例，女21 例；年齡24～63 歲，平均（43.57±5.42）歲；病程1～35 個(gè)月，平均（14.80±2.47）個(gè)月；L3/L4突出6 例，L4/L5突出24 例，L5/S1突出21 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，采用THESSYS 脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國(guó)Joimax 公司）和低溫消融射頻機(jī)（Ell-man 公司）。患者取俯臥位，腹部墊U 型枕，突出節(jié)段向后凸出，擴(kuò)大手術(shù)節(jié)段間隙、安全三角區(qū)。X 線透視標(biāo)記病變椎間隙位置，取髂嵴最高點(diǎn)與突出髓核連線，棘突左側(cè)和脊柱平行線，兩線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因麻醉。C 臂機(jī)透視，穿刺針穿刺病變間隙纖維環(huán)，穿刺針插入導(dǎo)絲，做一7 mm 切口，順導(dǎo)絲從細(xì)到粗逐級(jí)旋入套管，插入椎間孔鏡，取出穿刺針。椎間孔鏡顯示纖維環(huán)、突出髓核，髓核鉗徹底夾取髓核，松弛神經(jīng)根，反復(fù)沖洗殘存組織，止血，封閉纖維環(huán)后取出套管。術(shù)后行常規(guī)抗生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染治療。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用腰痹通膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010045，規(guī)格：0.42 g）治療，飯后口服，每次3 粒，每天3 次。1 個(gè)療程30 d。

2 組均治療30 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候評(píng)分[7]。比較2 組治療前后中醫(yī)癥狀，包括腰腿痛如刺、痛有定處、腰部板硬、日輕夜重、舌暗紫或有瘀斑等，評(píng)分為0～6 分，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。③VAS、JOA 評(píng)分。治療前、治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月采用VAS 評(píng)估患者疼痛程度，總分分值0～10 分，評(píng)分越高代表疼痛越嚴(yán)重；采用JOA 評(píng)分評(píng)估患者腰椎功能，分為膀胱功能（6 分）、日常生活受限度（14 分）、主觀癥狀（9 分）、臨床體征（9 分）4 個(gè)維度，評(píng)分越高代表腰椎功能恢復(fù)越好。④不良反應(yīng)。包括燒灼性神經(jīng)痛、殘留軸性腰痛、切口感染、椎間隙感染、下肢外側(cè)麻木。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用IBM 公司SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療后隨訪6 個(gè)月，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]評(píng)定療效。顯效：腰腿痛等中醫(yī)癥狀消失，直腿抬高＞70°，生活工作恢復(fù)正常；有效：中醫(yī)癥狀減輕，腰椎功能改善，偶爾腰痛腿痛，正常生活受限；無(wú)效：疼痛等癥狀、體征無(wú)改善甚至加重。

4.2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表1。治療前，2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組腰腿痛如刺、痛有定處、腰部板硬、日輕夜重、舌暗紫或有瘀斑中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05），觀察組上述5 項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

表1 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)51 51 51 51腰腿痛如刺5.35±0.71 2.89±0.45①5.34±0.70 1.67±0.24①②痛有定處5.19±0.64 2.55±0.38①5.18±0.66 1.41±0.21①②腰部板硬4.97±0.50 1.81±0.32①4.98±0.51 0.91±0.24①②日輕夜重4.56±0.40 1.70±0.29①4.53±0.39 0.81±0.18①②舌暗紫或有瘀斑4.29±0.36 1.38±0.23①4.30±0.37 0.66±0.14①②

4.3 2 組臨床療效比較見(jiàn)表2。對(duì)照組臨床療效總有效率為80.39%，觀察組總有效率為92.16%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組臨床療效比較例（%）

4.4 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，2 組VAS 評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05）；治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較（±s）分

表3 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較（±s）分

注：①與對(duì)照組比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組例數(shù)51 51治療前6.89±0.97 6.90±0.98治療后1 個(gè)月2.56±0.61 1.59±0.24①治療后3 個(gè)月2.27±0.41 1.04±0.19①治療后6 個(gè)月1.79±0.33 0.66±0.15①

4.5 2 組治療前后JOA 評(píng)分比較見(jiàn)表4。治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，2 組JOA 評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05）；觀察組治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月JOA 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后JOA 評(píng)分比較（±s）分

表4 2 組治療前后JOA 評(píng)分比較（±s）分

注：①與對(duì)照組比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組例數(shù)51 51治療前9.57±1.23 9.58±1.24治療后1 個(gè)月23.10±2.66 28.68±3.56①治療后3 個(gè)月24.30±2.70 28.90±3.67①治療后6 個(gè)月25.68±2.83 29.44±3.99①

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表5。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.92%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

5 討論

LDH 為常見(jiàn)脊柱退行性疾病，腰椎間盤(pán)退化或外力產(chǎn)生裂隙，髓核等腰椎間盤(pán)組織突出，機(jī)械壓迫脊髓神經(jīng)根，反復(fù)刺激產(chǎn)生炎癥，阻礙椎間盤(pán)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)傳輸，常伴有腰椎不穩(wěn)。LDH 主要癥狀為腰背痛、坐骨神經(jīng)痛，病因?yàn)榉逝帧㈤L(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)、負(fù)重等。臨床首選保守治療，可緩解炎癥，但對(duì)壓迫引起的麻木、疼痛癥狀改善不明顯，長(zhǎng)期療效不佳轉(zhuǎn)手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)慢，對(duì)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性有影響。隨現(xiàn)代脊柱微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用，取后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路，避免損傷椎旁組織，作用靶點(diǎn)確切，直達(dá)椎間盤(pán)突出點(diǎn)，迅速、徹底摘除突出髓核組織，解除神經(jīng)根壓迫，創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、骨結(jié)構(gòu)保留相對(duì)完整等，可縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，療效確切，有效緩解疼痛。有研究證實(shí)，椎間孔鏡常用于治療單節(jié)段、單純性LDH，但術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量神經(jīng)根周?chē)仔砸蜃樱瑫?huì)出現(xiàn)腰腿功能障礙、遺留痛等不良反應(yīng)，影響預(yù)后，復(fù)發(fā)、再手術(shù)率高[8]。

LDH 歸屬于中醫(yī)腰痛、痹證、筋骨痹痛范疇，有氣滯血瘀、風(fēng)寒痹阻、濕熱痹阻、肝腎虧虛等證型，與氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑有關(guān)，由血瘀、氣滯、痰凝等引起。風(fēng)寒濕邪、勞累、外傷引起素體虛弱，氣血不足、筋脈拘急，痰瘀互結(jié)、經(jīng)脈閉阻，不通則痛；椎間孔鏡術(shù)后督脈腎府受損，加重氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)不固，治療以活血、通絡(luò)、散結(jié)、止痛為主[9]。腰痹通膠囊經(jīng)現(xiàn)代工藝研制形成，含川芎、三七、白芍、狗脊、延胡索、熟大黃、獨(dú)活、懷牛膝8 味中藥，多用于治療氣滯血瘀、瘀阻脈絡(luò)之證。有研究通過(guò)大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腰痹通膠囊治療大鼠LDH，可緩解癥狀及神經(jīng)根病變，改善機(jī)體內(nèi)分泌免疫狀態(tài)、炎性因子水平[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2 組腰腿痛如刺、痛有定處、腰部板硬、日輕夜重、舌暗紫或有瘀斑中醫(yī)證候評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），和對(duì)照組治療總有效率80.39%相比，觀察組92.15%較高（P＜0.05），提示腰痹通膠囊聯(lián)合椎間孔鏡治療LDH 療效顯著，可降低中醫(yī)證候評(píng)分。狗脊可滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)健腰膝，祛風(fēng)濕，川芎辛溫香燥，走而不守，可行散入血，達(dá)巔頂、血海，獨(dú)活祛風(fēng)除濕，共奏活血祛瘀、祛風(fēng)除濕、行氣止痛之效[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后1、3、6 個(gè)月2 組VAS評(píng)分較治療前明顯降低，JOA 評(píng)分升高（P＜0.05），且治療后1、3、6 個(gè)月觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，治療后1、3、6 個(gè)月觀察組JOA 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示腰痹通膠囊聯(lián)合椎間孔鏡治療，可緩解疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。腰腿疼痛主要原因?yàn)榫植克[、血質(zhì)游離、自身免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，椎間孔鏡術(shù)后易出現(xiàn)腰腿酸痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療可鎮(zhèn)痛消炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。本研究采用腰痹通膠囊和椎間孔鏡聯(lián)合治療，促進(jìn)血液流動(dòng)，減輕瘀血，增加炎癥介質(zhì)吸收作用，減少免疫反應(yīng)，緩解疼痛，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、膀胱功能障礙等[12]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組11.76%相比，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3.92%較低（P＜0.05），提示腰痹通膠囊聯(lián)合椎間孔鏡治療可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，說(shuō)明腰痹通膠囊安全性好，對(duì)機(jī)體不良反應(yīng)小。

綜上，腰痹通膠囊聯(lián)合椎間孔鏡治療LDH 能提高療效，減輕疼痛，改善腰椎功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。