陳少鵬，吳昶

衢州市第二人民醫(yī)院骨科，浙江 衢州 324022

粘連期肩周炎是以肩部酸痛、肌肉粘連、關(guān)節(jié)活動嚴重受限為臨床特征的病癥，嚴重影響患者的工作和生活[1]。臨床以藥物或采用關(guān)節(jié)鏡、神經(jīng)阻滯、麻醉下松解等治療，但存在胃腸道損害或周期長、費用高、療效不確切、風險大等缺點[2-3]。針刀治療可通過松解弓弦結(jié)合部和弦，以弦的適應(yīng)性調(diào)整恢復或重建力學平衡，有顯著療效，但存在定位不準確、不能實現(xiàn)有效松解的缺點，其在“盲視”下操作會導致血管、神經(jīng)及肌腱損傷等不良事件的發(fā)生[4-5]。肌骨超聲引導可實現(xiàn)“可視化”精準“目視”病變范圍和形態(tài)，實時準確掌握針刀位置和病變組織的松解程度，兼具精準度和安全性，避免“盲視”操作帶來的不確定性[6-7]。本研究觀察肌骨超聲引導下針刀整體松解聯(lián)合發(fā)散式體外沖擊波治療粘連期肩周炎的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《肩周炎》[1]中粘連期肩周炎的診斷標準。肩部以酸重疼痛不適為主，肩關(guān)節(jié)各個方向活動度明顯下降、功能嚴重受限；X 線檢查可發(fā)現(xiàn)有大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松、囊變或硬化等。

1.2 納入標準符合上述診斷標準；肩關(guān)節(jié)MRI 排除肩袖斷裂、肩峰撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷等；治療部位皮膚無病損；患者簽署知情同意書，且能完成量表內(nèi)容評估及配合治療。

1.3 排除標準肩關(guān)節(jié)痛由頸椎病、腫瘤、風濕病等引起；體質(zhì)虛弱，有嚴重的心腦肺腎等疾病；合并凝血功能障礙或感染性疾病；對鹽酸利多卡因注射液或超聲耦合劑過敏。

1.4 一般資料選取2020 年3 月—2022 年8 月衢州市第二人民醫(yī)院收治的粘連期肩周炎患者92 例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各46 例。觀察組男20 例，女26 例；年齡43～62 歲，平均（51.65±4.40）歲；病程4～12 個月，平均（7.83±1.47）個月；患側(cè)：左肩18 例，右肩28 例。對照組男18 例，女28 例；年齡44～63 歲，平均（52.67±4.81）歲；病程4～13 個月，平均（7.65±1.54）個月；患側(cè)：左肩17 例，右肩29 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)衢州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（2019-29）。

2 治療方法

所有患者均進行健康教育，并指導行規(guī)律性肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，如前屈后伸、內(nèi)外運旋、弓步云手、手指爬墻等。

2.1 對照組采用常規(guī)針刀整體松解聯(lián)合發(fā)散式體外沖擊波治療。常規(guī)針刀整體松解術(shù)參照《針刀治療學》[8]中肩周炎的整體松解術(shù)操作?；颊叨俗唬┞吨委煵课?，在喙突點、肱骨小結(jié)節(jié)點、肱骨結(jié)節(jié)間溝點、肱骨大結(jié)節(jié)后下方2 cm 處和三角肌前、中、后三束肌腹部及三角肌的止點處定點并標記，常規(guī)消毒，局麻。針刀操作：針刀體與皮膚垂直，刀口線與肱骨長軸一致，按四步進針刀規(guī)程進針刀，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜分別達喙突頂點外1/3、肱骨小結(jié)節(jié)骨面及三角肌前、中、后三束的肌腹部，縱疏橫剝3 刀，范圍0.5 cm；達小圓肌止點，用提插刀法松解3 刀；達肱骨結(jié)節(jié)間溝前面的骨面，先用提插刀法松解3 刀，切開肱橫韌帶，然后順結(jié)節(jié)間溝前壁，向后做弧形鏟剝3 刀；達三角肌的止點，縱疏橫剝3 刀，范圍0.5 cm，刀下有緊澀感時，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，鏟剝3 刀，范圍0.5 cm。發(fā)散式體外沖擊波治療，治療皮膚部位以醫(yī)用消毒濕巾擦拭，待干后，涂超聲耦合劑，采用標準探頭，治療參數(shù)：頻率6～12 Hz，能量1～4 Bar，沖擊2 500 次，強度以患者耐受度為量。

2.2 觀察組采用肌骨超聲引導下針刀整體松解聯(lián)合發(fā)散式體外沖擊波治療。具體操作如下：患者端坐位，暴露治療部位，常規(guī)消毒，采用GE 超聲診斷系統(tǒng)LOGIQ E9 定位，探頭頻率13 MHz，探頭使用一次性無菌保護套并涂抹聚維酮碘溶液，經(jīng)掃描依次確定肱二頭肌短頭喙突起點、肩胛下肌止點、肱骨結(jié)節(jié)間溝之肱橫韌帶、小圓肌止點和三角肌前、中、后三束肌腹部及三角肌的止點，局麻后，依四步進針刀規(guī)程進針刀，刀口線與肱骨長軸一致，在超聲引導下行整體松解術(shù)，操作方法同對照組。發(fā)散式體外沖擊波治療同對照組。

2 組均先行針刀治療，針刀術(shù)后第3 天行體外沖擊波治療，針刀和體外沖擊波治療均為1 周1 次，連續(xù)治療3 周。以上局麻藥用2%鹽酸利多卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20057816）和0.9%氯化鈉溶液按1∶1 配制；針刀采用喜灸牌Ⅰ型4 號直形針刀（1.00 mm×50 mm）。2 組出針刀后，用無菌紗布按壓3 min，創(chuàng)可貼敷針眼，保持切口干潔3 d。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①疼痛。采用McGill 疼痛評分[9]評估2 組治療前后疼痛情況，評估內(nèi)容包括現(xiàn)在疼痛狀況（PPI）、視覺模擬評分法（VAS）、疼痛評級指數(shù)（PRI）評分3 個項目，分別計0～5 分、0～10 分、0～45 分，分值越高表示疼痛越劇烈。②肩關(guān)節(jié)功能。以改良Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能量表（CMS）[10]評價2 組治療前后肩關(guān)節(jié)功能，包括肩關(guān)節(jié)活動度（0～40 分）、疼痛（0～15 分）、功能活動（0～20 分）3 個項目，分值越高表示功能越好。③肩關(guān)節(jié)活動度。采用關(guān)節(jié)量角器測量2 組治療前后肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展、后伸、內(nèi)旋及外旋活動角度[11]。④不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準參照文獻[12]結(jié)合臨床經(jīng)驗擬定。治愈：肩痛消失，肩關(guān)節(jié)功能及活動度恢復正常；顯效：肩痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)功能及活動度得到顯著改善；有效：肩痛稍緩解，肩關(guān)節(jié)功能及活動度稍改善；無效：肩痛和肩關(guān)節(jié)功能及活動度無改善甚或加重。愈顯率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組愈顯率80.43%，高于對照組60.87%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后McGill 疼痛評分、改良CMS 評分比較見表2。治療前，2 組McGill 疼痛評分、改良CMS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組McGill 疼痛評分（PPI、VAS、PRI）均較治療前降低（P＜0.05），改良CMS 評分升高（P＜0.05）；觀察組McGill 疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），改良CMS 評分高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后McGill 疼痛評分、改良CMS 評分比較（±s）分

表2 2 組治療前后McGill 疼痛評分、改良CMS 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)46 46 46 46 McGill 疼痛評分PPI 2.65±0.77 0.96±0.36①②2.78±0.63 1.35±0.57①VAS 7.20±1.38 1.24±0.60①②7.28±1.34 2.26±1.14①PRI 28.43±5.34 6.13±1.71①②27.96±4.94 13.70±2.94①改良CMS 評分32.35±7.36 52.83±3.09①②32.78±7.05 46.37±3.91①

4.4 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較見表3。治療前，2 組肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展、后伸、內(nèi)旋及外旋活動度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展、后伸、內(nèi)旋及外旋活動度均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組上述指標均高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較（±s）°

表3 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較（±s）°

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)46 46 46 46前屈上舉76.17±8.35 135.35±12.56①②77.30±8.43 112.39±10.89①外展88.43±11.06 154.65±8.50①②89.61±12.18 126.30±9.53①后伸13.65±3.42 44.35±4.53①②14.61±3.57 36.87±4.04①內(nèi)旋31.52±4.00 61.17±5.82①②30.48±3.91 51.43±5.05①外旋32.35±3.92 68.78±7.03①②33.65±4.08 53.43±5.96①

4.5 不良反應(yīng)2 組治療過程中均無不良反應(yīng)發(fā)生。

5 討論

肩周炎是指肩關(guān)節(jié)囊和肩周肌肉、肌腱、韌帶和滑膜囊等相關(guān)軟組織發(fā)生范圍較廣的慢性無菌性非特異性炎癥，是骨科門診常見疾病[13]。針刀醫(yī)學認為粘連期肩周炎病機為肩關(guān)節(jié)弓弦力學解剖系統(tǒng)的力平衡失調(diào)，發(fā)散式體外沖擊波可消除弓弦結(jié)合部無菌性炎癥和松解弦間的粘連，緩解肩痛及肌肉緊張，但無法釋放弓弦結(jié)合部存在的高應(yīng)力及弦的高張力[14-15]。針刀治療能夠通過切割肌腱起止點來釋放弓弦結(jié)合部的高應(yīng)力，間接緩解弦的高張力；切割肌腱間隙可松解弦間的粘連，緩解弦的高張力。本研究結(jié)果顯示，觀察組愈顯率高于對照組，McGill疼痛評分（PPI、VAS、PRI）低于對照組，提示肌骨超聲引導下針刀整體松解聯(lián)合發(fā)散式體外沖擊波治療粘連期肩周炎的療效優(yōu)于常規(guī)針刀整體松解聯(lián)合發(fā)散式體外沖擊波治療，能夠有效緩解患者疼痛。研究發(fā)現(xiàn)針刀治療不僅能夠改善局部血液循環(huán)，促進無菌性炎癥的消退，還能抑制致痛物質(zhì)分泌、合成來緩解疼痛[16-17]。

肩周炎粘連期病程相對較長、癥狀重，因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮粘連嚴重，使肩關(guān)節(jié)活動明顯障礙，嚴重影響患者日常生活。本研究結(jié)果顯示，觀察組改良CMS 評分及肩關(guān)節(jié)活動度均高于對照組，2 組均無不良反應(yīng)發(fā)生，提示肌骨超聲引導下針刀整體松解聯(lián)合發(fā)散式體外沖擊波治療粘連期肩周炎，能增加肩關(guān)節(jié)活動度，改善肩關(guān)節(jié)功能。一方面，肌骨超聲引導下可清晰地顯示肩部肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織影像，其與手術(shù)直視下的解剖結(jié)構(gòu)相符[18]；另一方面，通過肌骨超聲既可準確定位弓弦結(jié)合部及弦間的靶點，又可明確施術(shù)部位的血管神經(jīng)分布，防止解剖變異，提高針刀操作的安全性，從而確定進針深度，目視下調(diào)整進針方向，動態(tài)實時引導針刀，有利于針刀操作的精準化、規(guī)范化[19]。

綜上所述，肌骨超聲引導下針刀整體松解聯(lián)合發(fā)散式體外沖擊波治療粘連期肩周炎，能有效減輕患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度和肩關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效，安全性較高。