羅來(lái)升，張承亮，吳德軍，陳志志

1. 衢州市人民醫(yī)院急診科，浙江 衢州 324000；2. 衢州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 衢州 324000

急性缺血性腦卒中是局部腦組織因血流循環(huán)障礙缺血、缺氧導(dǎo)致的腦組織軟化、壞死，具有高病死率、高致殘率特點(diǎn)，給患者及家庭帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)[1-2]?？寡“搴退∷幬锸侵委熌X卒中的重要方法，可以穩(wěn)定斑塊，抑制新血栓形成和防止血栓擴(kuò)大，恢復(fù)腦血流，但仍有部分急性期患者療效不佳，在改善神經(jīng)功能缺損方面未有太大突破[3]。研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中可以進(jìn)一步提高臨床療效，降低患者肢體殘障率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[4-5]。中醫(yī)將急性缺血性腦卒中歸屬于中風(fēng)范疇，急性期以痰熱腑實(shí)證多見(jiàn)，治療以清熱化痰、通腑泄熱法為主，輔以化瘀通絡(luò)、益智開竅。本研究觀察化痰通腑逐瘀湯輔助治療急性缺血性腦卒中痰熱腑實(shí)證的臨床療效，研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。存在口齒不清、肢體麻木偏癱、飲水嗆咳等神經(jīng)功能缺損癥狀，急性起病，且經(jīng)頭顱CT 或MRI 明確責(zé)任病灶，排除腦出血或非血管性病因。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[6]中痰熱腑實(shí)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。言語(yǔ)謇澀，口舌歪斜，偏身麻木，半身不遂，頭痛眩暈，神識(shí)昏蒙，心煩易怒，口苦舌干，口臭，痰多而黏，大便秘結(jié)；舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)?。话l(fā)病至入院時(shí)間≤24 h；年齡40～75 歲；生命體征平穩(wěn)；單一梗死病灶；患者或家屬知情研究?jī)?nèi)容，同意參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性腦卒中，過(guò)敏體質(zhì)或?qū)υ囼?yàn)藥物過(guò)敏；合并腦出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)血管畸形、腦外傷；患有精神分裂癥、阿爾茨海默病等認(rèn)知障礙性疾病；近3 個(gè)月接受過(guò)抗凝或抗血小板藥物治療；哺乳期或妊娠期婦女；有惡性腫瘤、消化性潰瘍。

1.5 一般資料選取2021 年8 月—2022 年10 月衢州市人民醫(yī)院收治的98 例急性缺血性腦卒中患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各49 例。觀察組男31 例，女18 例；年齡47～73 歲，平均（61.56±7.83）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1.00～4.50 h，平均（3.26±0.83）h；基礎(chǔ)疾病：高血壓病27 例，高血脂9 例，糖尿病11 例；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分8～23 分，平均（14.11±3.85）分。對(duì)照組男27 例，女22 例；年齡45～75 歲，平均（61.24±8.58）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1.00～4.50 h，平均（3.11±0.95）h；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?5 例，高血脂11 例，糖尿病10 例；NIHSS 評(píng)分7～22 分，平均（13.80±3.27）分。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)衢州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2022-121）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，包含阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408），每次20 mg，每天1 次；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685），每次100 mg，每天1 次；硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20171237），每次75 mg，每天1 次，連續(xù)治療2 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用化痰通腑逐瘀湯治療。處方：黃芩、白芍、枳實(shí)、半夏、生甘草各9 g，竹茹10 g，丹參、大黃各12 g，石菖蒲、遠(yuǎn)志、桃仁各15 g。每天1 劑，上述藥物水煎煮，取藥汁約200 mL，每次100 mL，早晚各1 次，連續(xù)治療2 周。若嗆咳或存在吞咽障礙，則予鼻飼管給藥。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。采用中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表評(píng)估2 組治療前后言語(yǔ)謇澀、口舌歪斜、偏身麻木、半身不遂、頭痛眩暈、神識(shí)昏蒙、心煩易怒、口苦舌干、口臭、痰多而黏、大便秘結(jié)等癥狀，按癥狀的嚴(yán)重程度分為無(wú)（0 分）、輕（1 分）、中（2 分）、重（3 分）度4 級(jí)計(jì)分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重[7]。②NIHSS 評(píng)分。應(yīng)用NIHSS 評(píng)估2 組治療前后神經(jīng)功能，該量表含有面癱、視野、上下肢運(yùn)動(dòng)等11 個(gè)維度，總分0～42 分，得分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[8]。③腦血流指標(biāo)。采用CT 灌注成像檢查腦血流指標(biāo)，記錄梗死區(qū)域的腦血流平均通過(guò)時(shí)間、腦血容量、腦血流量。④血小板活性指標(biāo)。抽取患者靜脈血5 mL，采用光學(xué)比濁法檢測(cè)2 組治療前后血小板活化率、血小板黏附率等血小板活性指標(biāo)。⑤不良反應(yīng)。觀察2 組頭暈、惡心、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：中醫(yī)證候積分減少＞70%，患者神經(jīng)功能缺損癥狀顯著改善，可基本生活自理；有效：30%≤中醫(yī)證候積分減少≤70%，患者神經(jīng)功能缺損癥狀有所緩解，部分生活可自理；無(wú)效：中醫(yī)證候積分減少＜30%，神經(jīng)功能缺損癥狀無(wú)明顯改善甚至加重，生活無(wú)法自理。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。觀察組、對(duì)照組總有效率分別為93.88%、79.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。2 組治療前中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后上述指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)49 49 49 49中醫(yī)證候積分21.90±3.28 11.59±3.17①②22.36±2.96 13.66±2.76①NIHSS 評(píng)分14.11±3.85 5.56±1.58①②13.80±3.27 7.13±2.03①

4.4 2 組治療前后腦血流指標(biāo)比較見(jiàn)表3。2 組治療前腦血流量、腦血容量、血流平均通過(guò)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后腦血流量、腦血容量較治療前升高（P＜0.05），血流平均通過(guò)時(shí)間較治療前縮短（P＜0.05），且觀察組治療后腦血流量、腦血容量高于對(duì)照組（P＜0.05），血流平均通過(guò)時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后腦血流指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組治療前后腦血流指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)49 49 49 49腦血流量[mL/（100 g·min）]14.25±2.96 21.56±4.10①②14.47±3.25 19.34±3.78①腦血容量（mL/100 g）1.71±0.29 2.92±0.46①②1.74±0.33 2.45±0.51①血流平均通過(guò)時(shí)間（min）13.79±3.62 8.78±1.74①②13.60±3.19 10.13±2.13①

4.5 2 組治療前后血小板活性指標(biāo)比較見(jiàn)表4。2 組治療前血小板黏附率、血小板活化率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血小板黏附率、血小板活化率均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后血小板活性指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血小板活性指標(biāo)比較（±s）%

表4 2 組治療前后血小板活性指標(biāo)比較（±s）%

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)49 49 49 49血小板黏附率89.46±8.20 64.48±6.76①②88.73±10.26 70.35±7.59①血小板活化率72.87±7.94 43.27±5.36①②71.92±8.82 47.90±6.20①

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較對(duì)照組出現(xiàn)2 例頭暈，1 例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率6.12%；觀察組出現(xiàn)2 例腹瀉，2 例腹脹，不良反應(yīng)發(fā)生率8.16%，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

急性缺血性腦卒中治療主要以改善腦循環(huán)為主，雙聯(lián)抗血小板和他汀治療是腦卒中患者的常用療法，大多患者可獲得較好預(yù)后，但是仍有部分患者無(wú)法從中獲益，療效仍有提升空間。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療急性腦卒中療效顯著，能夠改善患者神經(jīng)功能，改善預(yù)后[9-10]。中醫(yī)認(rèn)為急性缺血性腦卒中病機(jī)復(fù)雜，多由臟腑功能失調(diào)、飲食失節(jié)、情志不暢等導(dǎo)致痰濁蘊(yùn)結(jié)，郁而化熱；瘀阻經(jīng)絡(luò)，壅滯腦竅，神機(jī)失用所致。痰熱腑實(shí)證為本病常見(jiàn)證型，痰、熱、瘀邪貫穿疾病始末，治療應(yīng)以清熱化痰、通腑泄熱，輔以化瘀通絡(luò)、益智開竅為主。本研究采用化痰通腑逐瘀湯治療急性缺血性腦卒中，方中大黃清熱解毒、攻積導(dǎo)滯，黃芩為治濕熱火毒之要藥，可清少陽(yáng)膽腑之郁火，聯(lián)合大黃使清泄并行、膽腑清和，共為君藥。白芍柔肝養(yǎng)血和營(yíng)、活血止痛、斂陰柔肝，可緩大黃峻烈之性，以防瀉下傷正；枳實(shí)化痰消痞、破氣消積，半夏、竹茹燥濕化痰、降逆止嘔，共為臣藥；石菖蒲醒神益智、豁痰開竅，遠(yuǎn)志安神益智、祛痰解郁，桃仁破血逐瘀、通絡(luò)止痛，丹參涼血活血、通絡(luò)祛瘀，共為佐藥；生甘草，調(diào)和諸藥，為使藥。全方配伍，共奏清熱化痰、通腑泄熱、化瘀通絡(luò)、益智開竅之功。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示化痰通腑逐瘀湯輔助治療急性缺血性腦卒中痰熱腑實(shí)證，能改善患者臨床癥狀及神經(jīng)功能，提高臨床療效。

血管閉塞、血液循環(huán)障礙是腦梗死的基本病機(jī)，當(dāng)血管阻塞后，腦供血不足，局部血流緩慢，使繼發(fā)性血栓風(fēng)險(xiǎn)升高[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血小板黏附率、血小板活化率低于對(duì)照組，腦血流量、腦血容量高于對(duì)照組，血流平均通過(guò)時(shí)間較對(duì)照組縮短，提示化痰通腑逐瘀湯輔助治療能夠加快患者腦部血液流動(dòng)，改善腦循環(huán)。藥理研究發(fā)現(xiàn)大黃的有效成分大黃素有抗動(dòng)脈粥樣硬化、降血脂等作用，可改善血液循環(huán)，利用其瀉下攻積作用減輕腦水腫；黃芩的有效成分黃芩苷能抗血小板聚集、調(diào)血脂，能夠降低血液黏稠度，恢復(fù)腦部血液供應(yīng)；桃仁可抗凝血，促進(jìn)血栓溶解，增加有效循環(huán)灌注；丹參有抗血栓形成、抗腦缺血、改善血液流變性等多種藥理作用，可有效改善腦部循環(huán)，促進(jìn)血管再通，保護(hù)神經(jīng)功能[12-15]。此外，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明化痰通腑逐瘀湯輔助治療安全性較高。

綜上所述，化痰通腑逐瘀湯輔助治療急性缺血性腦卒中痰熱腑實(shí)證療效確切，能夠加快患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低血小板活性，改善腦血流。