王 輝 張豐川 蔡玲玲 楊碧蓮

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

近年來隨著研究的深入和流行病學調(diào)查成果的積累，越來越多證據(jù)表明銀屑病不僅僅表現(xiàn)為皮膚癥狀，還與肥胖、高血糖、血脂異常以及高血壓等代謝異常性疾病的發(fā)生密切相關，而這種聚集發(fā)病的臨床癥候群又稱為代謝綜合征[1]。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者合并有代謝綜合征的概率與普通人群相比更高，并與銀屑病皮損嚴重程度緊密相關，而代謝綜合征患者的銀屑病發(fā)病率亦有所升高[2]。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，對調(diào)節(jié)此類多系統(tǒng)疾病有著豐富的理論基礎，在臨床診療上具有一定的優(yōu)勢。

銀屑病的中醫(yī)病名為“白疕”，現(xiàn)代醫(yī)家對于銀屑病病因病機的認識多立足于血，形成了從血論治的主流觀點[3]，但“血熱”“血燥”“血瘀”等證型不完全適用于合并代謝綜合征的銀屑病患者。代謝綜合征可歸屬于中醫(yī)學“脾癉”“肥胖”“消渴”等范疇，《諸病源候論·虛勞痰飲候》[4]言：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也”，故本病病位在中焦，瘀熱為其發(fā)病之因，而痰濕貫穿病程始終[1]?！爸兄荨奔雌⑽?，居于中焦，為人體氣血陰陽升降之樞紐，化生及輸布水谷精微，以維持人體正常的生命活動。根據(jù)中醫(yī)“津血同源”理論，血液與津液皆賴中焦水谷精微所生，痰濕瘀熱皆為脾胃內(nèi)傷的病理產(chǎn)物，故銀屑病合并代謝綜合征實以中州失運為本，脾胃升降失常、中氣停運不行所致痰濕瘀熱為標，筆者由此提出應用斡旋中州法從脾胃論治銀屑病合并代謝綜合征之觀點，請同道斧正。

1 病機關鍵，中州失運

《四圣心源》[5]云：“脾升胃降，則在中氣。中氣者，脾胃旋轉(zhuǎn)之樞軸?！逼⒅鍤馍响阈姆危钢疂釟庀洛Ω文I，一清一濁之間則謂中氣，乃脾胃陰陽相交氤氳而生，是五臟六腑生化之本。脾胃與中氣實乃一本同源，脾胃為中氣運轉(zhuǎn)之實體，中氣乃脾胃升降之動力，中氣經(jīng)脾升胃降方能運轉(zhuǎn)不息，脾胃秉中氣之運轉(zhuǎn)方能升降如常[6]。若中州樞機不利，脾胃升降失常，中氣失運，則臟腑經(jīng)絡、四肢百骸均無以滋養(yǎng)，反痰濁內(nèi)生阻礙正常氣血輸布，在表發(fā)為紅斑鱗屑，在里則表現(xiàn)為血糖、血壓、血脂等代謝異常，正如“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。

1.1 中氣不足，痰濕阻滯 素體脾胃虛弱，或過度勞累傷及脾胃，或飲食不節(jié)損耗脾胃，皆會導致中氣虧虛，運化失司，引起津液輸布障礙，留而為濕，聚濕成痰，痰濕郁阻于經(jīng)絡、腠理之間發(fā)作白疕，正所謂“濕性黏滯，重濁氤氳”。痰濕郁久化熱醞釀成毒，濕熱之毒相搏于肌表，故皮損處顏色呈潮紅狀，伴瘙癢難耐；痰濕阻滯氣血運行形成瘀血，瘀血亦可阻礙正常水液流注而生痰濕，致使經(jīng)脈、玄府不通而肌膚失于濡養(yǎng)，故可見皮損處暗紅色斑塊，鱗屑厚膩。此外，因中氣運化消導之功失司，致使肥甘積滯，痰濁內(nèi)生，在外表現(xiàn)為形體肥胖，在內(nèi)體現(xiàn)為血糖、血脂偏高等內(nèi)分泌代謝異常，同時有胸悶憋氣、頭重如裹、四肢酸沉、神疲困倦、大便黏滯不爽、舌暗淡邊有齒痕苔白膩、脈滑或沉細等脾虛濕盛之象。

1.2 邪犯肺脾，營衛(wèi)失和 銀屑病未發(fā)作時起居如常，周身皮膚也與常人無異，但極易因感受外邪而復發(fā)，上呼吸道感染是最重要的誘發(fā)因素[7]?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，正氣由中焦水谷精微化生，其分布脈中者為營氣，分布脈外者為衛(wèi)氣，即“營衛(wèi)非谷不能充”。肺主皮毛，宣發(fā)營衛(wèi)之氣于肌表，皮膚通津、御邪之功全賴營衛(wèi)潤養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學亦證實，致密的上皮細胞具有機械屏障作用，在阻止病原微生物入侵和水分丟失方面起到重要作用[8]。營衛(wèi)二氣為脾胃所生，又為肺所主，若風濕熱等外邪客于肺脾兩經(jīng)，則脾失健運、肺失宣降，導致營衛(wèi)失和、衛(wèi)外不固、營陰不足。合并代謝綜合征患者因長期的代謝紊亂導致脾肺二氣虛損嚴重，故相較于普通銀屑病患者起病更急、癥狀更為嚴重，表現(xiàn)為一旦感受外邪便迅速且廣泛地新發(fā)點滴狀皮疹，顏色鮮紅，層層鱗屑，兼有惡風自汗、咳嗽咳痰、咽喉腫痛、納差便溏、舌紅苔黃、脈浮滑等表證。

1.3 肝木犯土，相火妄動 瘙癢是銀屑病最常見的自覺癥狀，普遍存在瘙癢-搔抓-皮損加重的惡性循環(huán)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并導致情緒焦躁不安等精神神志問題[9]?，F(xiàn)代研究亦顯示，長期情志不暢會抑制胰島素的促血糖攝取功能，從而造成機體代謝紊亂[10]。肝主疏泄，“見肝之病，知肝傳脾”，肝木易乘脾土，影響脾胃運化功能，脾失健運則氣血化生乏源；加之肝之疏泄功能失常，藏血不足導致寄宿其中的龍雷之火作亂，進一步灼燒陰血，血虛易生風化燥。該型患者可見皮損干燥皸裂，點狀出血明顯，鱗屑較多，或可完全覆蓋紅斑，且有咽干咽癢、大便燥結(jié)、小便短赤、舌紅苔薄黃、脈弦細等熱證。此外，肝木亦與風氣相應，肝失疏泄則風邪內(nèi)動，挾帶火氣上擾清竅，故伴有血壓升高、頭目昏眩等表現(xiàn)。

1.4 中陽虛衰，痰瘀寒凝 銀屑病初起以血熱者居多，故有醫(yī)者投寒涼藥物治之，而清熱涼血之品攻伐陽氣，久服則使真陽虛衰；又或外感寒邪，或恣食生冷，或居所常年陰冷潮濕，中陽漸損，久病及腎，致使命門火衰。《素問·調(diào)經(jīng)論》[11]有言：“血氣者，喜溫而惡寒?！敝嘘柌蛔愣摵?，寒性凝滯，則脈中氣血運行不暢，輸布失常，表現(xiàn)為畏寒怕冷、神疲乏力、聲低氣怯、腹脹腹瀉、便下清稀、舌暗淡舌體胖大、苔白或白膩、脈沉細無力等虛寒證。中陽虛衰，脾運痰濕無力，血瘀寒濕凝聚于肌表，故皮損表現(xiàn)為顏色暗沉、干燥脫屑、瘙癢頻發(fā)，寒性凝滯、濕性黏滯故此型遷延難愈。因寒濕阻絡，血脈滯澀，易導致糖尿病性周圍血管病變，使得銀屑病更為頑固。

2 治以斡旋中州為法

《說文解字》[12]提及：“小車之輪曰斡，亦取善轉(zhuǎn)運之意。”“斡旋”即運轉(zhuǎn)調(diào)解之意，斡旋中州之法以運補為要點，促進脾胃升降運動以激活中氣，中氣充盈方能灌溉四旁，使得五臟六腑各司其能，而后旁四肢、達經(jīng)絡、通九竅，氣血陰陽乃和。銀屑病合并代謝綜合征的治法不同于尋常清熱涼血解毒之法，而應注重整體觀念，重脾胃而不局限于脾胃。

2.1 補中寓行，健運中州 中氣不足、痰濕阻滯屬本虛標實之證，以脾胃中氣虧虛為本，痰濕、郁熱、瘀血等實邪為標，故單純補其虛恐生滋膩，實邪難祛。而只攻其邪，則中氣更虛，邪滯更甚。故應從動態(tài)理念出發(fā)，以補中寓行為要點，權(quán)衡虛實之輕重，將“補”“運”相結(jié)合，臨證時消補兼施，達補虛而不滋膩、攻伐而不傷正之目的。方劑首選四君子湯，其中茯苓、白術二味補運相兼，茯苓為健脾胃之正藥，其藥性先升而后降，居中土先升清陽，后使重濁者下達，故能健脾滲濕而不斂邪氣，兩者相伍可多靶點、多途徑發(fā)揮改善血糖、降低血脂、穩(wěn)定血壓等雙重或多重作用[13]；白術為補脾第一要藥，亦善除胃中濕熱，臨床應用中常與枳實相配伍，白術以補為主、以守為要，枳實以瀉為主、以走為要，二者合用補而不滯，為運補脾胃、斡旋升降之關鍵藥對?！巴翋叟卜枷恪?，該型患者痰濕偏盛，故臨床常合用藿香、佩蘭、蒼術等芳香化濕之品，再輔以生薏苡仁、土茯苓、豬苓等滲濕藥以通利水道，祛濕熱之邪。另佐生麥芽、雞內(nèi)金以增納健運，生麥芽為升脾要藥，雞內(nèi)金為降胃要藥，此藥對功效不在消導，而在于恢復脾胃升降之司，脾胃健方能運載藥力，直達病所。

2.2 培土生金，建中固表 培土生金法即補脾益肺之法，是根據(jù)五行相生理論補其母以實其子的一種治法，廣泛應用于治療脾虛累及肺衛(wèi)諸癥[14]。肺衛(wèi)不固則易感受外邪而誘發(fā)銀屑病，此時在四君子湯基礎上合用玉屏風散加減以益氣固表。倘若脾肺虛甚，恐益氣之力不足，可替換為補中益氣湯補一身之氣，其中重用黃芪以提高免疫功能，其對改善血糖和脂質(zhì)代謝，保護心腦血管及雙向調(diào)節(jié)血壓等均有較好的臨床療效[15]。佐以桂枝、白芍，桂枝入肺經(jīng)而助陽解表通絡，芍藥有養(yǎng)陰斂營之效，兩藥相合收散自如，同調(diào)營衛(wèi)。此外，肺乃華蓋，易受風邪侵擾，故常配伍荊芥、防風二藥疏風解表，祛濕止癢。

2.3 抑木扶土，穩(wěn)定中州 肝失疏泄，橫犯脾胃，致使脾失健運，是本病患者病情加重的重要原因，故臨證時需疏肝運脾以調(diào)暢中氣，穩(wěn)定中州，在四君子湯基礎上合用柴胡疏肝散或逍遙丸加減，配以疏肝解郁之香附、佛手、香櫞。其中香附重于疏肝，亦入脾經(jīng)，有行氣寬中之效；佛手偏重于胃，起和胃止痛、燥濕化痰之功；香櫞則有理脾肺二氣之功，能寬胸化痰止咳。三藥為治肝之角藥，各有側(cè)重，相輔相成，共奏斡旋氣機之功效，合用可充分發(fā)揮抗抑郁及調(diào)節(jié)血糖、血脂代謝等作用[16]。另予桑白皮、葶藶子肅降肺氣、調(diào)達肝氣，取佐金平木之意，此藥對亦可通調(diào)水道以利痰飲。

2.4 溫陽固本，以安中州 中陽虛衰、痰瘀寒凝仍屬本虛標實之證，故治以溫陽為主，兼固本培元以壯君火，在四君子湯基礎上合用理中丸或腎氣丸加減，配伍辛熱之品。一借辛熱除苦寒藥寒涼之弊；二借藥性升散腠理之間郁熱，如運用桂枝、細辛等；三借溫中防滋生寒凝血瘀，預防代謝綜合征后期大小血管病變的發(fā)生，常用肉桂、干姜、小茴香等。其中干姜主入脾胃，長于溫中散寒、健運脾陽；小茴香為溫中快氣之藥，善理脾胃之氣；肉桂引火歸元，助陽通氣，和陽通滯，臨證常與黃連配伍取交泰丸之意以交通心腎，實有斡旋陽氣之奇效。

3 驗案舉隅（楊碧蓮主診）

李某，男，43歲。2021年12月22日初診。

主訴：全身泛發(fā)紅斑反復發(fā)作20余年，加重1年。患者20余年前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)紅斑，伴脫屑，偶有瘙癢，未予重視，皮疹逐漸發(fā)展至軀干、雙上肢及頭皮，瘙癢加重，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為銀屑病，予外用激素及口服中藥治療（具體不詳）。20年間皮疹反復發(fā)作，1年前外感后加重，難以消退，現(xiàn)外用激素效果不理想，遂尋求中醫(yī)藥治療?？滔拢侯^皮、軀干及四肢散在浸潤肥厚樣紅色斑塊，部分融合成大片狀，上覆少許鱗屑，瘙癢劇烈，影響睡眠，形體偏胖，晨起口干口苦，乏力，偶有腹脹，納可，大便黏滯不爽，食涼則瀉，小便調(diào)，舌體胖大、舌質(zhì)淡暗、苔黃厚膩，脈沉細。既往有高血壓病、高脂血癥病史多年。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病，高血壓病，高脂血癥；中醫(yī)診斷：白疕（氣虛濕熱證）。治以補中寓行，清利濕熱。予四君子湯合消風散加減。處方：

豬苓15 g，茯苓20 g，黨參15 g，黃芪15 g，炒白術20 g，佛手9 g，香附9 g，陳皮9 g，荊芥9 g，防風9 g，蒼術15 g，苦參3 g，生地黃9 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，土茯苓30 g，貓爪草30 g，干姜9 g，肉桂5 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚飯后服。囑患者適當體育鍛煉以控制體重，忌煙酒或暴飲暴食，保持心情舒暢。

2021年12月29日二診：患者頭皮、軀干及四肢皮疹顏色較前變淡，浸潤變薄，未見新發(fā)皮疹，瘙癢明顯減輕，可入睡，乏力、腹脹較前緩解，口干口苦已無，未見腹瀉。予初診方去苦參，加山藥15 g、雞血藤9 g，14劑。

2022年1月12日三診：患者皮疹大部分消退，未見明顯浸潤，瘙癢不明顯，余癥皆平。繼服二診方14劑。囑14劑服完后若無病情反復則停藥，待皮疹自然消退。

電話隨訪得知患者皮疹未再發(fā)作。

按：本案患者病程日久，間斷外用激素及口服中藥治療，療效不佳，加之長期飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，疏于運動，導致脾胃內(nèi)傷，中州失運，中氣不足則無以調(diào)濟水火，致使?jié)駶醿?nèi)生，脂質(zhì)堆積，代謝紊亂。濕濁日久郁而化熱，濕熱毒邪蘊于肌膚，發(fā)為斑塊狀浸潤肥厚樣紅色皮疹伴瘙癢劇烈；脾胃之氣不足，故見乏力、腹脹、食涼則瀉等脾虛之候；中州轉(zhuǎn)運失司，故見形體偏胖、大便黏滯不爽等痰濕留滯之象；痰濕阻滯經(jīng)絡，兼有熱邪上擾，故見血壓偏高；濕熱內(nèi)蘊，故口干口苦；舌體胖大、舌質(zhì)淡暗、苔黃厚膩、脈沉細均為中氣虧虛，濕熱郁滯之證，故辨為氣虛濕熱證，予斡旋中州之四君子湯合消風散加減。方中黨參、黃芪補益中氣，亦彌補多年代謝失調(diào)所暗耗之精氣；茯苓、白術、豬苓健脾利濕，香附、佛手、陳皮理氣燥濕，諸藥合用寓補中寓行之意，消脂祛濁、矯正代謝紊亂的同時還能調(diào)理口干口苦、腹脹腹瀉等癥狀；針對皮損諸癥，故用荊芥、防風疏風止癢，蒼術、苦參燥濕止癢，生地黃、牡丹皮、赤芍清熱涼血，土茯苓、貓爪草解毒消斑；佐以干姜、肉桂、炙甘草以溫中州。苦參燥濕止癢之效雖強，但有誤傷中陽之嫌，二診時患者瘙癢減輕故去之，另加山藥以平補中焦，雞血藤活血祛瘀增消斑之力。三診時患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，效不更方以強化當前向好趨勢，此次用藥之后中州穩(wěn)健、濕熱難生，而皮疹完全消退仍需一定時間，故不再用藥，順應病程自然發(fā)展即可。本案治療重點在于重建中州、運轉(zhuǎn)中氣，中州得健、中氣充實則涼血解毒之藥力可借升降運載之功透達肌表，不僅能改善多年代謝紊亂導致的虛損，又能消解經(jīng)久難愈的銀屑病斑塊，標本皆顧，此為斡旋中州法之奧妙所在。

4 結(jié)語

銀屑病合并代謝綜合征乃本虛標實之證，以中州失運為本，痰濕瘀熱等病理產(chǎn)物為標，在此基礎上或中氣不足，或邪犯肺脾，或肝木犯土，或中陽虛衰，均易發(fā)為二者共病。故遵治病求本之旨，治療時緊握斡旋中州之理，重視恢復脾胃及中氣的運轉(zhuǎn)作用，在四君子湯基礎上分別予以補中寓行、培土生金、抑木扶土、溫陽固本之法以重建中州。筆者臨床實踐時發(fā)現(xiàn)，應盡早控制和治療銀屑病患者的代謝綜合征相關癥狀，諸如減少如心血管事件、周圍血管病變等不良預后的發(fā)生，以提高患者的生存質(zhì)量。自我調(diào)節(jié)亦可顧護脾胃中氣，同屬斡旋中州之法，故用藥同時叮囑患者進行適當?shù)捏w育鍛煉以控制體重，忌煙酒或暴飲暴食，保持心情舒暢。