段辰明，王韻琪，潘 寧（通訊作者）

（1.佳木斯大學，黑龍江 154007；2.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院超聲科，黑龍江 154007）

1 常規(guī)超聲檢查對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要價值

1.1 二維超聲檢查技術(shù)

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)增加迅速，但其死亡率仍保持相對平穩(wěn)［2］。甲狀腺結(jié)節(jié)較為常見，多為偶然發(fā)現(xiàn)，超聲是甲狀腺影像學檢查的第一方法［3］。

采用二維超聲檢查技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)進行連續(xù)性橫斷面及縱斷面掃查，依次為甲狀腺的左側(cè)葉、右側(cè)葉及峽部，觀察并記錄結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化及周圍淋巴結(jié)等。同時還可以應用血流成像技術(shù)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血流情況，多項參數(shù)綜合評估結(jié)節(jié)的性質(zhì)［4］。根據(jù)2017年美國放射學會出版的ACR TI-RADS分類白皮書［5］進行分類，將成分、回聲、形狀、邊界及點狀強回聲這5個重要方面作為評分的主要參數(shù)。各項超聲特點評分情況如下：成分（囊性及海綿狀為0分，混合性為1分，實性為2分）；回聲（無回聲為0分，高回聲或等回聲為1分，低回聲為2分，極低回聲為3分）；形狀（縱/橫＜1為0分，縱/橫＞1為3分）；邊界（光滑為0分，邊界不清為1分，小葉狀或不規(guī)則為2分，甲狀腺外侵犯為3分）；點狀強回聲（無或者伴有大彗星尾征為0分，粗大鈣化為1分，周圍型鈣化為2分，細點狀強回聲為3分）。按照總分進行分類，以0分為1類、2分為2類、3分為3級、4-6分為4類、≥7分為5類。由于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)在超聲上往往會存在形狀不規(guī)則、由低回聲至極低回聲、界限不清、縱橫比＞1、微鈣化、無聲暈等特征，因此通過二維超聲波檢查就可以率先了解結(jié)節(jié)的各項參數(shù)情況，對判斷結(jié)節(jié)的良惡性程度有著重要作用。

1.2 彩色多普勒血流檢查技術(shù)

通過連續(xù)掃查患者的病灶位置，并確定病灶的最大切面，然后啟用多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）模式，觀察病灶內(nèi)部及周圍血流信號情況，血流信號分級參考Adler等（1990）［6］分級法。分級情況如下：0級（病灶內(nèi)未見明顯血流信號）；I級（少量血流、可見1-2個點狀或棒狀血流、棒狀血流不超過病灶直徑的1/2）；II級（中量血流、可見3-4個點狀血流信號或1條較長的血流穿入病灶內(nèi)、長度達到或超過病灶直徑的1/2）；III級（大量血流、可見≥5個點狀血流或2條較長的血流穿入病灶內(nèi)、長度達到或超過病灶直徑的1/2）。再通過對血流的分級評估結(jié)節(jié)性質(zhì)，0-I級判定為良性病變，II-III級判定為惡性病變。此外，也可依據(jù)血流動力學指標，如搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、結(jié)節(jié)的最大流速、結(jié)節(jié)的最小流速等。王晶和耿漫漫（2023）［7］研究發(fā)現(xiàn)，良性結(jié)節(jié)的阻力指數(shù)、搏動指數(shù)、結(jié)節(jié)最大流速均低于惡性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的最小流速高于惡性結(jié)節(jié)，這為判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)提供了進一步參考。彩色多普勒超聲技術(shù)具有使用簡單、無輻射、省時的優(yōu)勢，能夠更清晰地對2mm的微細構(gòu)造作出識別，既能夠觀測到結(jié)節(jié)的尺寸、形狀、回聲大小等情況，又能夠了解到結(jié)節(jié)的內(nèi)部和周圍組織的狀況。因此，綜合評價上述參數(shù)在識別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的過程中有著關鍵性意義［8］。

2 新興超聲檢查技術(shù)對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要價值

2.1 超聲彈性成像技術(shù)

超聲彈性成像是在常規(guī)超聲基礎上發(fā)展而來的一種新興檢查技術(shù)，由Ophir等（1991）［9］于1991年首次提出，其原理主要通過掌握病灶的硬度，并通過依據(jù)病灶的硬度變化來判定結(jié)節(jié)的良惡性。在臨床工作中主要依據(jù)病灶在彈性成像模式下展現(xiàn)出不同的顏色，通過病灶的顏色進行彈性評分［10］。在不同病理情況下，隨著結(jié)節(jié)硬度的不同，結(jié)節(jié)的彈性也會隨之變化，惡性結(jié)節(jié)所含的間質(zhì)纖維較多，其內(nèi)會出現(xiàn)砂粒體樣鈣化，所以硬度會比周圍的正常組織質(zhì)地相對較硬；而良性結(jié)節(jié)的組織內(nèi)富含膠質(zhì)較多，質(zhì)地相對較軟［11］。彈性成像方法主要分為應變力彈性成像（strain elastography，SE）、剪切波彈性成像（shear-wave elastography，SWE）。SE主要通過對病灶部位進行視覺評分法和半定量的應變率分析［12］。評分方法則是使用羅葆明等（2006）［13］的改良五評分法對圖像進行評分。1分：結(jié)節(jié)的中心部分或整體顯示為綠色；2分：結(jié)節(jié)的中央顯示為藍色，而四周顯示為綠色；3分：結(jié)節(jié)的綠、藍所占比重大體相當；4分：結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍基本上表現(xiàn)為藍色，內(nèi)也可夾雜綠色；5分：結(jié)節(jié)的內(nèi)部及周圍組織都表現(xiàn)為藍色，內(nèi)基本沒有綠色?？梢杂?分作為鑒定的邊界值點來判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，≤3分判定為良性，≥4分判定為惡性。

SWE主要通過測量聲輻射力對病灶組織進行測量［14］，可以定量測試組織的堅韌度，通過剪切波的傳播速度和楊氏模數(shù)值來表示。剪切波的傳播速度與楊氏模量值成正比，即傳遞剪切波的傳播速度越高，楊氏模量值也就越高，表示病灶組織的質(zhì)地也就較硬；反之表示病灶組織的質(zhì)地也越柔軟。而甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)與病灶組織的硬度關系密切，惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)比良性的甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地相對較硬。因此，SWE技術(shù)能對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性提供更豐富的信息。鐘于麗等（2023）［15］實驗結(jié)果表明，超聲彈性成像檢測甲狀腺癌的準確性、敏感性、特異率分別達到80.95%、80.8%、81.2%，這表現(xiàn)出超聲彈性成像對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有重要價值。

2.2 超微血管成像技術(shù)

超微血管成像技術(shù)（superb microvascular imaging，SMI）是一種新型的多普勒檢查技術(shù)，運用新型的壁濾波器將低速血流和雜波偽影區(qū)分開，提取微血管與正常低速運動組織之間的差異，實現(xiàn)對微血管及低速血流的檢測［16］。正常甲狀腺組織內(nèi)部微血管排列整齊，而惡性結(jié)節(jié)因浸潤生長導致其血管排列雜亂交錯、粗細不等，SM I可通過分辨結(jié)節(jié)內(nèi)部血流情況鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，其對低速血流及微小血管較CDFI更加敏捷，減少血流外溢，受患者體位影響較?。?7］，越來越被廣泛使用。

2.3 超聲造影

近年來，一些研究提出可以使用新的超聲技術(shù)，如超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）。CEUS被認為是可以準確評估腫瘤灌注和血管的動態(tài)定性和定量強度的一種檢查方式，可用于識別惡性腫瘤［18］。根據(jù)注射造影劑前后病灶的回聲情況及其內(nèi)微泡的分布狀況，與周圍正常甲狀腺組織相比較，甲狀腺良性結(jié)節(jié)多呈均勻性增強，如甲狀腺腺瘤多呈均勻性高增強，而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)則以不均勻增強為特點［19］。超聲造影是一種在臨床工作中常用的影像學檢查方法，通過注射造影劑來增強血管對比度，以此來觀察患者病灶部位的血管分布情況。由于惡性結(jié)節(jié)的血管形態(tài)較良性結(jié)節(jié)有所差異，惡性結(jié)節(jié)形成新生血管的速度較快，血管內(nèi)部的結(jié)構(gòu)也較為復雜，血管管徑的分布和擴張程度也不一致，導致CEUS結(jié)果表現(xiàn)為不均勻增強［20］。因此，運用超聲造影檢查技術(shù)有利于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。

2.4 超聲引導下細針穿刺活檢

超聲引導下細針穿刺活檢是臨床上常用的術(shù)前病理學檢查技術(shù)，具有簡便易行、安全可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。在超聲引導下采用直徑較細的穿刺針及針管刺入病變區(qū)域內(nèi)，提取病灶內(nèi)的細胞及組織，再利用針管將其吸出進行涂片檢查，該項檢查技術(shù)顯著提高了甲狀腺癌的檢出率，同時也減少了不必要的手術(shù)給患者帶來的痛苦［21］。超聲引導下細針穿刺活檢的過程是在超聲引導下完成的，具有可視性，使操作更加簡便，定位更加精準，避免了因盲穿導致的并發(fā)癥，進一步為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)提供可靠依據(jù)［22］。

2.5 螢火蟲技術(shù)

甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化灶對診斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)至關重要，甲狀腺結(jié)節(jié)的鈣化通?？梢苑譃槲⑩}化和粗鈣化。雖然高頻率探頭可以檢測出一些很小的鈣化點，但如果結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化點過小，常規(guī)超聲則難以分辨。螢火蟲技術(shù)（firefly technology）作為一種新型的超聲檢查技術(shù)，解決了常規(guī)超聲對鈣化點過小顯示不理想的缺點，對一些微小鈣化的診斷更加精確。

微鈣化點，通常是指直徑＜2mm的強回聲光點，可散在或呈簇狀分布，結(jié)節(jié)內(nèi)呈簇狀的鈣化點也可以稱之砂粒體，被認為是診斷甲狀腺癌的最可靠指標，可能是因為癌細胞內(nèi)鈣鹽沉積或其本身分泌糖蛋白等有關［23］。歐國成等（2009）［24］研究發(fā)現(xiàn)，在螢火蟲技術(shù)條件下，圖像中顯示微鈣化數(shù)量要比灰階圖像數(shù)量多，這驗證了一些微小的鈣化在二維灰階圖像上不易被顯示，而螢火蟲技術(shù)可以將其清楚顯示出來。該技術(shù)為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)開辟了新的道路。

3 甲狀腺核素顯像對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要價值

甲狀腺核素顯像是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要檢查方法之一，在臨床上應用較為廣泛，主要通過靜態(tài)顯像觀察患者的甲狀腺并進行診斷。不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)細胞，對99mTcO4-的攝取能力亦有差異。根據(jù)對甲狀腺結(jié)節(jié)細胞攝取顯像劑的情況，可將結(jié)節(jié)細胞分為四大類型，即熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。大多數(shù)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)細胞在核素顯像上通常表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)；而大多數(shù)惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)細胞在核素顯像上則表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)［25］。通常依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)對99mTcO4-的攝取能力，對甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀況以及是否存在惡性風險做出評價，結(jié)節(jié)的功能狀況越高，其組織對99mTcO4-的攝取能力也越強，惡性風險程度越大［26］。針對某些甲狀腺的良性病灶，如甲狀腺囊腫、良性腫瘤等在進行放射性核素顯像過程中，其功能狀況又可顯示為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，使得對疾病的治療難度增大。

4 CT對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要價值

CT是臨床上常用于檢查甲狀腺結(jié)節(jié)病變的影像學方法，依據(jù)其分辨率高及三維立體成像等特點顯示出結(jié)節(jié)的密度、大小、形狀、邊界等特征，同時還可以顯示出病灶與周圍臨近組織及器官的關系，由此來判斷病灶有無侵犯等信息［27］。CT可以通過對甲狀腺結(jié)節(jié)病灶的影像學表現(xiàn)進行評估，尤其是有無周圍淋巴結(jié)腫大和組織侵犯，對患者甲狀腺疾病的診斷和治療提供有力依據(jù)［28］。惡性的甲狀腺結(jié)礫樣鈣化，多呈不均勻強化［29］。然而在臨床工作中，甲狀腺的常見疾病如甲狀腺腫和甲狀腺癌，前者為良性的病變，后者為惡性的病變，二者性質(zhì)有所不同，但它們在影像學表現(xiàn)上圖像特征極其相似，較難分辨［30］。

5 M RI對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要價值

甲狀腺的良惡性腫瘤細胞在MRI圖像上的信息表現(xiàn)也多種多樣，在甲狀腺癌的MRI圖像上常表現(xiàn)為T1WI低或等信號、T2W I高信號，甲狀腺良性結(jié)節(jié)圖像中則表現(xiàn)為低信號。因此，MRI可以分辨出甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。不過也有研究者指出，當甲狀腺結(jié)節(jié)合并了鈣化或出血的情況之后，它們在MRI的圖像也可以表現(xiàn)不均勻，所以單純利用MRI圖像上的表現(xiàn)來確定甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性價值不大［31］。

甲狀腺結(jié)節(jié)為內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病，目前在臨床檢查中最主要的檢測手段是超聲波檢測技術(shù)。近年來隨著超聲波檢測技術(shù)的進展以及新型的超聲波檢測技術(shù)的廣泛應用，對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，對結(jié)節(jié)性質(zhì)評估的準確性也逐步提高。但是，在檢查的整個流程中單純采用一個檢測手段還存在著一定的局限性，將幾種檢測技術(shù)結(jié)合起來則可以極大地提高檢查的效能。另外，一些實驗室檢測技術(shù)也更進一步補充了影像學檢測的空白，給臨床醫(yī)師帶來了更為可信的檢查依據(jù)。