方秀英 王英杰 毛 健

連續(xù)腦電圖(EEG)監(jiān)測是一種非侵入性實時監(jiān)測大腦電活動的監(jiān)測手段,逐漸成為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元必備的監(jiān)護(hù)方式,也是判斷驚厥發(fā)作的“金標(biāo)準(zhǔn)”。驚厥發(fā)作和驚厥持續(xù)狀態(tài)具有較高的死亡風(fēng)險[1]。因此,識別驚厥發(fā)作及其強(qiáng)烈相關(guān)的EEG模式至關(guān)重要。但有些腦電活動模式介于發(fā)作期和發(fā)作間期,如周期性放電(PDs)等。美國臨床神經(jīng)生理學(xué)學(xué)會(ACNS)[2]認(rèn)為,腦電活動中PDs是發(fā)作期-發(fā)作間期連續(xù)體(IIC)。

本文回顧性收集住院新生兒連續(xù)視頻EEG監(jiān)測(vEEG)和病歷記錄,并與頭顱MR結(jié)果對照,探討新生兒PDs的發(fā)生率及其與驚厥發(fā)作之間的關(guān)系、病因?qū)W差異,觀察PDs是否與腦損傷部位及程度相關(guān)。

1 方法

1.1 倫理 本研究為新生兒驚厥全國多中心研究項目的部分內(nèi)容,獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(我院)倫理委員會批準(zhǔn)(2021PS631K)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 PDs判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2021年ACNS標(biāo)準(zhǔn)化重癥監(jiān)護(hù)EEG命名法[2],PDs定義為具有相對均勻形態(tài)和持續(xù)時間的重復(fù)波形,重復(fù)波形之間具有清晰可辨的放電間隔,并且波形以幾乎規(guī)則的間隔復(fù)發(fā)。當(dāng)PDs與臨床明顯驚厥發(fā)作體征呈鎖時關(guān)系,如局灶性陣攣動作、自動癥發(fā)作等,則認(rèn)定為驚厥發(fā)作期EEG改變,排除PDs診斷。根據(jù)PDs發(fā)放部位,分為單灶(一個導(dǎo)聯(lián)單獨出現(xiàn)或2～3個相鄰導(dǎo)聯(lián)同步出現(xiàn))、多灶(≥2個非相鄰導(dǎo)聯(lián)非同步獨立出現(xiàn)),一側(cè)半球(一側(cè)半球所有導(dǎo)聯(lián)同步出現(xiàn))和雙側(cè)半球(雙側(cè)半球全部導(dǎo)聯(lián)同步出現(xiàn))(圖1)。

圖1 周期性放電的不同形式注 A圖波形簡單,局灶性周期性放電(藍(lán)色箭頭所示);B圖波形復(fù)雜,雙半球同步性周期性放電(黃色虛框所示)

1.3 頭顱MR檢查及結(jié)果判讀 頭顱MR檢查采用 Philips Intera Achieva 3.0 T MR 儀進(jìn)行常規(guī)T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像及彌散加權(quán)成像序列掃描,具體掃描參數(shù)根據(jù)具體疾病診斷需要而定[13]。根據(jù)MR提示損傷的部位及范圍[14-16],分為未見明顯損傷、局灶或多灶性微小腦白質(zhì)損傷、一側(cè)半球大面積損傷和廣泛性全腦性損傷。

1.4 腦電監(jiān)測方法及結(jié)果判讀 電極安放參考國際標(biāo)準(zhǔn)10-20系統(tǒng)及新生兒EEG標(biāo)準(zhǔn),采用Nicolet Monitor腦功能監(jiān)護(hù)儀記錄腦電圖,記錄導(dǎo)聯(lián)包括 FP1、FP2、C3、C4、P3、P4、O1、O2、T3、T4、Cz、Pz。腦電圖導(dǎo)聯(lián)低頻濾波0.5 Hz,高頻濾波70 Hz,時間常數(shù)0.3 s,靈敏度7 μV·mm-1,監(jiān)測腦電的各電極阻抗<1.0 kΩ,單次監(jiān)測時長≥4 h。

1.5 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 同時滿足以下各項:①2018年1月至2022年12月于我院新生兒科住院確診或疑診存在腦損傷的患兒,在院期間至少完成1次vEEG監(jiān)測;②存在驚厥發(fā)作或驚厥發(fā)作高危兒,發(fā)作3 d內(nèi)完成首次vEEG監(jiān)測;③監(jiān)測中曾出現(xiàn)過PDs; ④驚厥發(fā)作起病7 d內(nèi)在我院行頭顱MR檢查。

1.6 資料采集 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的每個病例,①在我院新生兒EEG報告數(shù)據(jù)庫找出所有原始vEEG監(jiān)測資料,由2名神經(jīng)電生理醫(yī)生依據(jù)國際新生兒腦電解讀規(guī)范指南[12],對vEEG資料進(jìn)行分析;②在我院影像科數(shù)據(jù)中調(diào)出頭顱MR影像,由專業(yè)影像科醫(yī)生和新生兒科醫(yī)生共同重新閱片做出判斷;③由1名新生兒科醫(yī)生對患兒病歷信息進(jìn)行匯總分析,包括基本情況(性別、胎齡、出生體重),基于出院診斷中導(dǎo)致腦損傷或驚厥的主要致病病因,分為缺血缺氧性腦病(HIE)、動脈缺血性卒中、顱內(nèi)出血(包括腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)、顱內(nèi)感染、基因異常、代謝紊亂(低血糖、低鈣、代謝異常等)、腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常(多小腦回畸形、巨腦回等)、腦白質(zhì)損傷和不明原因驚厥。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 研究期間共4 685例新生兒完成17 803例次vEEG監(jiān)測,其中183例發(fā)現(xiàn)PDs現(xiàn)象,167例(605例次)符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本文分析,其中139例于起病7 d內(nèi)完成首次vEEG監(jiān)測,28例于起病后7～14 d內(nèi)完成首次監(jiān)測。住院期間完成vEEG監(jiān)測1次35例,～6次109例,≥7次23例。表1顯示,167例存在PDs的患兒中,足月兒142例(85.0%),在已知明確病因中,最常見病因為HIE、腦白質(zhì)損傷和顱內(nèi)感染;早產(chǎn)兒25例(15.0%),最常見病因為顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)損傷和HIE。

表1 一般資料[n(%)]

2.2 驚厥發(fā)作 表2顯示,167例存在PDs的患兒中,143例(85.6%)于vEEG監(jiān)測前疑似出現(xiàn)驚厥發(fā)作。156例(93.4%)于監(jiān)測中出現(xiàn)電-臨床發(fā)作或電發(fā)作,其中85例(54.5%)為多次發(fā)作或頻繁發(fā)作,58例(37.1%)達(dá)到SE。足月兒和早產(chǎn)兒在多次-頻繁發(fā)作和SE發(fā)作負(fù)荷上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 足月兒和早產(chǎn)兒的驚厥發(fā)作負(fù)荷[n(%)]

2.3 PDs出現(xiàn)部位 表3顯示,167例存在PDs的患兒中,68例(40.7%)在某一腦區(qū)單灶反復(fù)出現(xiàn),47例(28.1%)呈多灶非同步發(fā)放,29例(17.4%)呈一側(cè)半球同步出現(xiàn),23例(13.8%)雙半球同步出現(xiàn)。單灶反復(fù)出現(xiàn)和多灶非同步發(fā)放的115例中,89例(77.4%)涉及中央?yún)^(qū)和/或中線區(qū)以及顳區(qū)。HIE存在PDs 32例中,以單灶(20例,62.5%)、多灶(8例,25.0%)和雙側(cè)半球(4例,12.5%)多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;動脈缺血性卒中存在PDs 13例中,以一側(cè)半球(9例,69.2%)和單灶(4例,30.8%)多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;顱內(nèi)出血存在PDs 17例中,以多灶(9例,52.9%)、一側(cè)半球(6例,35.3%)和單灶(2例,11.8%)多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;顱內(nèi)感染存在PDs 23例中,以多灶(11例,47.8%)、一側(cè)半球(7例,30.4%)和雙側(cè)半球(3例,13.1%)多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;腦白質(zhì)損傷存在PDs 29例中,以單灶(18例,62.1%)、多灶(8例,27.6%)和一側(cè)半球(3例,10.3%)多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;不明原因驚厥存在PDs 25例中,以雙側(cè)半球(12例,48.0%)、單灶(9例,36.0%)和多灶(3例,12.0%)多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義?；虍惓４嬖赑Ds 8例中,以單灶(5例,62.5%)多見;代謝紊亂存在PDs 16例中,以單灶(7例,43.8%)多見;腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常存在PDs 4例中,以一側(cè)半球(2例,50.0%)多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 PDs發(fā)放部位與病因?qū)Ρ萚n(%)]

2.4 與頭顱MR檢查對比 表4顯示,167例存在PDs的患兒中,38例(22.8%)無明顯腦損傷但存在PDs,以雙側(cè)半球(15例,39.5%)、單灶(14例,36.8%)和多灶(7例,18.4%)多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;129例(77.2%)不同部位的腦損傷存在PDs,其中局灶或多灶性微小白質(zhì)損傷79例,以單灶(49例,62.0%)、多灶(19例,24.1%)和一側(cè)半球(9例,11.4%)多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;一側(cè)半球大面積損傷28例,PDs以一側(cè)半球(17例,60.7%)、多灶(6例,21.4%)和單灶(5例,17.9%)多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;廣泛性全腦性損傷22例,以多灶(15例,68.2%)和雙側(cè)半球(6例,27.3%)多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 PDs發(fā)放部位與MR損傷部位對比[n(%)]

2.5 典型病例 男,G1P1,胎齡41+3周,剖宮產(chǎn)娩出,出生體重4 200 g,Apgar評分1、5和10 min均為10分。出生后15 h出現(xiàn)抽搐發(fā)作。出生后30 h 行vEEG監(jiān)測(圖2A和B)結(jié)果顯示,T3導(dǎo)聯(lián)即左顳區(qū)出現(xiàn)PDs,放電間隔平均800 ms,PDs持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘,出生第5天,DWI顯示左顳、頂區(qū)及胼胝體壓部呈彌散受限高信號(圖2C箭頭所示),為細(xì)胞毒性水腫,PDs發(fā)放部位及左側(cè)大腦半球與頭顱MR提示損傷部位一致。

圖2 典型病例vEEG監(jiān)測和頭顱MR注 A和B:出生后30 h vEEG監(jiān)測;C:DWI顯示左顳、頂區(qū)及胼胝體壓部呈彌散受限高信號(箭頭所示)

2.6 PDs轉(zhuǎn)歸 132例完成2次及以上監(jiān)測的患兒中,58例(43.9%)于起病后第1～7天PDs逐漸消失,37例(28.0%)于第8～14天復(fù)查時消失,16例(12.1%)于第15～32天復(fù)查時消失,21例(15.9%)多次復(fù)查PDs持續(xù)存在,其中包括4例先天性腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常及8例基因異常患兒。

3 討論

本文新生兒期PDs的出現(xiàn)率為3.6%,HIE、腦白質(zhì)損傷、顱內(nèi)感染及顱內(nèi)出血是PDs最常見病因。PDs出現(xiàn)于腦損傷的急性期,病程中多出現(xiàn)電-臨床發(fā)作或電發(fā)作,且驚厥負(fù)荷較高,甚至達(dá)到SE。通過對比頭顱MR,發(fā)現(xiàn)PDs發(fā)放部位與腦損傷的位置密切相關(guān)。

既往報道PDs在新生兒EEG監(jiān)測中出現(xiàn)率較低,Scher等[9]曾在592例新生兒的1 114份EEG記錄中,發(fā)現(xiàn)34例(5.7%)患兒出現(xiàn)PDs。實際上,由于過去監(jiān)測方法的不完善、監(jiān)測的時機(jī)不同以及對PDs的判別標(biāo)準(zhǔn)不一等原因,推測新生兒期PDs的發(fā)生率可能并不像文獻(xiàn)報道中那么低,需要在未來對新生兒腦電活動研究中特別關(guān)注此類腦電現(xiàn)象。

新生兒期PDs產(chǎn)生的病因多種多樣,足月兒中HIE、腦白質(zhì)損傷和顱內(nèi)感染是已知病因中最常見的,與成人及兒童相似[6, 17-20],而早產(chǎn)兒中則為顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)損傷及HIE。除了以上幾種病因外,先天性腦發(fā)育異常和遺傳代謝病是新生兒期特有的病因[9]。成人人群中顱內(nèi)腫瘤等慢性病病因在新生兒或早產(chǎn)兒中罕見。

本文病例中PDs可出現(xiàn)于任何腦區(qū),以單灶或多灶非同步發(fā)放模式最多見,多涉及中央?yún)^(qū)及顳區(qū)。雙半球同步出現(xiàn)現(xiàn)象最少見,推測可能與新生兒腦發(fā)育不成熟以及神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘化尚不完善有關(guān)。本研究中因早產(chǎn)兒病例數(shù)少,尚未發(fā)現(xiàn)PDs發(fā)生部位與大腦發(fā)育成熟度相關(guān)。將PDs發(fā)生部位與影像學(xué)改變對比發(fā)現(xiàn),PDs發(fā)放部位及側(cè)別與頭顱MR提示損傷部位一致。以往影像學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)67.4%的成人患者出現(xiàn)與PDs大腦半球側(cè)別一致的MR異常,多與對應(yīng)的大腦局部皮質(zhì)、灰質(zhì)和鄰近白質(zhì)的急性結(jié)構(gòu)病變相關(guān)[21]。本文中有22.8%患兒影像學(xué)檢查未見明顯損傷,提示PDs的發(fā)生也可能與大腦局部功能紊亂相關(guān)。

在大多數(shù)情況下,PDs在8～10 d后消退[24]。新生兒期盡管病因不同,但本文存在PDs的患兒中72.0%于起病1～14 d內(nèi)PDs隨著發(fā)作的停止,逐漸消失。說明其具有自限性特點,可能代表急性腦損傷的愈合過程或驚厥發(fā)作恢復(fù)階段。然而,在罕見的情況下,PDs也存在于慢性期,在無癥狀患者中長達(dá)20年均可觀察到[25]。

本研究總結(jié)分析新生兒時期PDs腦電現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)與結(jié)構(gòu)性腦損傷部位及病程相關(guān)。PDs可以視為新生兒腦損傷急性期的特征性EEG改變之一,與驚厥發(fā)作可能有相同的病理生理機(jī)制。對新生兒期PDs腦電模式的臨床意義的正確判斷和解讀是制定最佳管理策略的基礎(chǔ),并提高新生兒vEEG監(jiān)測資源的利用效力。