師亞楠 燕 武 曹夢(mèng)瑤 彭璐婷 趙 明 王 莉 劉倩琦 李曉南

頸圍指頸后第七頸椎上緣和頸前喉結(jié)下方即頸部最細(xì)部位的圍度[1]。研究顯示,頸圍不僅可反映上半身皮下脂肪的堆積,用于識(shí)別肥胖及其類型[2],而且在識(shí)別代謝綜合征、心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)并發(fā)癥中具有重要的參考價(jià)值[3-5]。相對(duì)于其他體格測(cè)量指標(biāo)如腰圍,頸圍不受飲食、呼吸及穿著的影響,測(cè)量更加簡(jiǎn)易快速[6],但頸圍作為兒童青少年體格生長(zhǎng)的一部分,受到年齡、性別、遺傳、營(yíng)養(yǎng)、疾病、環(huán)境等因素的影響,因此需要按照年齡、性別及其他特征建立適宜的參照標(biāo)準(zhǔn)。目前,僅少數(shù)幾個(gè)國(guó)家建立了兒童青少年頸圍的參照標(biāo)準(zhǔn)[7-9],全球尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),由于身體比例存在明顯的種族差異性,本研究旨在建立中國(guó)南京地區(qū)兒童青少年的頸圍參照標(biāo)準(zhǔn),并探討采用頸圍評(píng)估兒童青少年腹型肥胖的準(zhǔn)確性。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 橫斷面調(diào)查。以兒童保健門診體檢的兒童青少年為研究對(duì)象,測(cè)量其頸圍,建立頸圍參考值范圍并繪制不同年齡和性別的生長(zhǎng)曲線。采用受試者工作特征(ROC)曲線確定頸圍評(píng)估腹型肥胖的截?cái)嘀导捌錅?zhǔn)確性。

1.2 倫理和知情同意 通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(審批號(hào):202011084-1),所有兒童家長(zhǎng)均簽署書面知情同意。

1.3 納入人群標(biāo)準(zhǔn) 納入2021年7月至2022年9月在我院兒童保健門診健康體檢的3～16歲兒童及青少年。除外患有可能影響頸圍的疾病(如甲狀腺疾病)或有頸部腫塊的患兒,患有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或影響生長(zhǎng)發(fā)育的疾病(如中重度佝僂病)或需長(zhǎng)期服用藥物治療的遺傳代謝性疾病的患兒,四肢殘疾、姿勢(shì)異?；蚧蔚幕純骸?/p>

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 為消除異常值對(duì)生長(zhǎng)曲線模型的影響,剔除各年齡段頸圍在xˉ±5s以外的數(shù)據(jù)[10]。

1.5 研究指標(biāo)的測(cè)量方法

1.5.1 頸圍測(cè)量 采用長(zhǎng)度為1.5 m、寬度為1 cm、精確度為0.1 cm的軟尺測(cè)量。待測(cè)兒童兩眼平視前方,自然均勻呼吸,兩臂自然下垂,雙足并攏,口微張以減少頸部肌肉的緊張;軟尺上緣無張力緊貼皮膚沿頸后第七頸椎上緣和頸前喉結(jié)下緣(甲狀軟骨)水平或頸部中點(diǎn)(即下頜下緣與鎖骨上緣連線的中點(diǎn))[1]繞頸部一周測(cè)量,頸圍單位以cm記錄,保留至小數(shù)點(diǎn)后1位。

1.5.2 身高和體重測(cè)量 運(yùn)用電子立柱秤(704型,杭州賽康醫(yī)用度量系統(tǒng)有限公司生產(chǎn))測(cè)量身高和體重,待測(cè)兒童直立,除去鞋襪、帽子,僅著單衣,測(cè)量人員雙眼與壓板平面等高進(jìn)行讀數(shù),身高和體重單位分別以cm和kg記錄,測(cè)量結(jié)果保留至小數(shù)點(diǎn)后1位;BMI=體重(kg)/身高(m)2。

1.5.3 腰圍測(cè)量 待測(cè)兒童雙腳直立與臀部同寬,使體重均勻分布于兩腿,放松腹部,均勻呼吸。測(cè)量時(shí)松開腰帶,測(cè)量軟尺(與測(cè)量腰圍相同規(guī)格)沿著髂前上棘和肋弓下緣連線的中點(diǎn)繞腰部一周,均勻呼氣末時(shí)讀數(shù),測(cè)量2次后取平均值,腰圍單位以cm記錄,保留至小數(shù)點(diǎn)后1位;腰圍身高比(WHtR)=腰圍(cm)/身高(cm)。

1.5.4 體成分測(cè)量 采用人體成分測(cè)定儀(型號(hào):InBody J20,韓國(guó)Biospace公司生產(chǎn))測(cè)量。待測(cè)兒童著單衣,去除鞋襪,脫帽,測(cè)量時(shí)身體自然放松,雙前臂自然下垂,雙腳踩于人體成分測(cè)定儀足形電極上,測(cè)量體脂和骨骼肌質(zhì)量,單位以kg記錄。體脂百分比(PBF)=體脂質(zhì)量(kg)/體重(kg)×100%,骨骼肌百分比(PSM)=骨骼肌質(zhì)量(kg)/體重(kg)×100%。

1.6 質(zhì)量控制 ①自制質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和操作手冊(cè)。②體格測(cè)量由3名專門測(cè)量人員嚴(yán)格按照操作手冊(cè)完成,測(cè)量結(jié)果取2人重復(fù)測(cè)量平均值。③任意抽取10%的樣本重復(fù)驗(yàn)證,驗(yàn)證前后的符合率應(yīng)≥99%。④測(cè)量?jī)x器由廠家每6個(gè)月校正一次,儀器本身重啟時(shí)自動(dòng)校正。⑤雙人同時(shí)錄入數(shù)據(jù),各自完成1/2,數(shù)據(jù)錄入后分別核對(duì)和邏輯檢查所有數(shù)據(jù)各1次。

1.7 腹型肥胖 參考文獻(xiàn)[11]和[12],腹型肥胖定義為6～16歲男童和6～9歲女童WHtR>0.48,10～16歲女童WHtR>0.46。

1.8 年齡分組 3～16歲每歲1組,例如,3歲組表示≥3歲且<4歲的兒童。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析,正態(tài)分布資料以xˉ±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料以M(P25, P75)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用LMS Chartmaker軟件[13]對(duì)頸圍數(shù)據(jù)進(jìn)行平滑擬合,采用R 4.2.0中的gamlss軟件包[14]的lms函數(shù),并計(jì)算出對(duì)應(yīng)的百分位數(shù),通過Origin 2017軟件繪制生長(zhǎng)曲線。相關(guān)性分析采用Pearson方法,協(xié)相關(guān)分析校正年齡因素。以ROC曲線的AUC分析頸圍判斷腹型肥胖的準(zhǔn)確性,約登指數(shù)達(dá)最大值時(shí)確定最佳截?cái)嘀?。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入人群標(biāo)準(zhǔn)的兒童18 382名,剔除11名頸圍在xˉ±5s以外的兒童,其中男童4名(4歲組2名,5歲和7歲組各1名),女童7名(4歲組2名,5歲組3名,9歲和10歲組各1名)。最終18 371名3～16歲兒童青少年進(jìn)入本文分析,男童10 701名(58.2%),女童7 670名;中位年齡8.3(6.3,10.8)歲;腹型肥胖兒童5 407名(29.4%)。

表1顯示,除體脂質(zhì)量外,男童年齡、身高、體重、BMI、頸圍、腰圍、WHtR、骨骼肌、PSM均高于女童,PBF低于女童,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

表1 18 371名兒童青少年的體格測(cè)量信息[M(P25,P75)]

2.2 不同年齡組和性別的兒童青少年頸圍 表2顯示LMS方法擬合前的頸圍數(shù)據(jù),無論是均值還是中位數(shù),男童(除3歲年齡組外)和女童的頸圍均隨著年齡的增長(zhǎng)而增加;不同年齡段男童頸圍均大于女童,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外,各年齡組男童和女童的頸圍存在明顯的偏度和峰度,偏態(tài)系數(shù)均>0,除5歲年齡組男童外,峰度系數(shù)均<3。

2.3 3～16歲男童和女童的頸圍百分位數(shù)和生長(zhǎng)曲線 表3和4顯示,經(jīng)LMS方法平滑擬合后的3～16歲男童和女童的頸圍百分位數(shù),并根據(jù)擬合后的百分位數(shù)值繪制了生長(zhǎng)曲線(圖1和圖2),3～16歲男童和女童的頸圍均隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng),且各年齡段男童頸圍均大于女童。男童和女童平均年增長(zhǎng)幅度分別為0.85 cm和0.65 cm。進(jìn)一步構(gòu)建男童和女童頸圍年增長(zhǎng)速度曲線(圖3)顯示,3～14歲男童頸圍的增速隨年齡增長(zhǎng)而增加,8和9歲增速加快明顯,14和15歲增速相同。3～12歲女童頸圍的增速隨年齡增長(zhǎng)而增加,7歲增速加快明顯,12歲后增速下降。男童和女童于7～8歲年增長(zhǎng)幅度相近,7歲前和8歲后男童年增長(zhǎng)幅度均大于女童,12歲后更加明顯。

圖1 3～16歲男童頸圍的生長(zhǎng)曲線

圖2 3～16歲女童頸圍的生長(zhǎng)曲線

圖3 3～16歲兒童青少年頸圍的年增長(zhǎng)速度

表3 3～16歲男童的頸圍百分位數(shù)參考值

2.4 頸圍與體格測(cè)量指標(biāo)之間的相關(guān)性 在校正年齡因素后,Pearson相關(guān)分析(表5)顯示,男女童頸圍與BMI(r男=0.824,r女=0.800)、腰圍(r男=0.827,r女=0.801)、WHtR(r男=0.729,r女=0.683)、腹型肥胖(r男=0.614,r女=0.541)及PBF(r男=0.669,r女=0.679)均呈顯著正相關(guān)(P<0.001),與PSM(r男=-0.497,r女=-0.470)呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)。

表5 頸圍與體格測(cè)量指標(biāo)之間的相關(guān)性

2.5 頸圍評(píng)估腹型肥胖的ROC曲線分析 以腹型肥胖為狀態(tài)變量,頸圍為檢驗(yàn)變量,行ROC曲線分析。表6和7顯示,6～16歲男童和女童頸圍評(píng)估腹型肥胖的最佳截?cái)嘀捣謩e為27.15～37.05 cm和26.25～30.50 cm,均位于各性別年齡組的P75左右;各年齡階段男童和女童頸圍評(píng)估腹型肥胖的AUC分別≥0.83和>0.79。

表6 男童頸圍評(píng)估腹型肥胖截?cái)嘀?/p>

表7 女童頸圍評(píng)估腹型肥胖截?cái)嘀?/p>

3 討論

本研究以我院健康體檢的18 371名3～16歲兒童青少年的樣本首次構(gòu)建了南京地區(qū)的頸圍百分位參照值及生長(zhǎng)曲線圖,結(jié)果顯示男童和女童的頸圍均隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng),且不同年齡段男童頸圍皆大于女童,但男女童頸圍的增長(zhǎng)存在一定的差異。男童15歲和女童12歲頸圍增速達(dá)到峰值。男、女童12歲后頸圍出現(xiàn)明顯差異。與Mazicioglu等[7]建立的土耳其6～18歲兒童青少年頸圍的平均值、中位數(shù)和百分位值整體增長(zhǎng)趨勢(shì)類似。原因與男、女童進(jìn)入青春期的時(shí)間差異有關(guān),男童青春期一般在11～12歲開始,青春期發(fā)育時(shí)在睪酮刺激下,其上半身皮下脂肪及內(nèi)臟脂肪沉積顯著增加,同時(shí)肌肉量迅速增加;女童青春期開始時(shí)間較男童早,青春期時(shí)受雌激素的調(diào)控,其脂肪更多沉積于下半身,11～12歲時(shí)頸圍已達(dá)生長(zhǎng)速度峰值。此外,值得注意的是,本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),男童8、9歲和女童7歲出現(xiàn)頸圍年增速明顯加快的趨勢(shì),機(jī)制尚不清楚,可能與我國(guó)兒童青春期啟動(dòng)時(shí)間提前有關(guān),最新發(fā)布的《中樞性性早熟診斷與治療專家共識(shí)(2022)》[15]指出,女童7.5歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育、男童9歲前出現(xiàn)睪丸發(fā)育為診斷性早熟的年齡界值,這也意味著目前我國(guó)女童7.5歲、男童9歲即可進(jìn)入青春期。綜上,兒童的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律與頸圍的增長(zhǎng)規(guī)律高度吻合。

本研究建立的頸圍參考值普遍稍大于土耳其[7]或加拿大[8]的參考值,本文男童6、12和16歲頸圍的P50分別為25.81、30.72和35.06 cm,高于土耳其兒童的25.62、29.70和34.81 cm及加拿大兒童的25.3、29.8和34.9 cm。Hosseini等[9]研究發(fā)現(xiàn)伊朗7～18歲兒童的頸圍參考值與加拿大[8]兒童的數(shù)據(jù)相比,伊朗人群的頸圍似乎不受青春期的影響,可能遺傳、種族、氣候和地理的作用也會(huì)對(duì)頸圍造成差異。因此,在臨床實(shí)踐中建立中國(guó)兒童的頸圍參考標(biāo)準(zhǔn)很有必要。

本研究顯示,頸圍與評(píng)估肥胖的指標(biāo)(BMI、腰圍、WHtR和PBF)呈明顯正相關(guān);且有研究證明頸圍與內(nèi)臟脂肪存在相關(guān)性[16],間接證明頸圍可以用來評(píng)估肥胖尤其是腹型肥胖?？紤]到不同種族兒童青少年有生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性,本研究參考陳雪峰等[11]和戴陽麗等[12]以中國(guó)6個(gè)醫(yī)學(xué)中心的6～16歲兒童青少年的形體數(shù)據(jù)建立的定義腹型肥胖的WHtR界值,行ROC曲線分析顯示,6～16歲男童和女童頸圍評(píng)估腹型肥胖的最佳截?cái)嘀捣謩e為27.15～37.05 cm和26.25～30.50 cm,均位于各性別年齡組的P75;各年齡階段的男童、女童頸圍評(píng)估腹型肥胖的AUC分別≥0.83和>0.79,說明頸圍評(píng)估兒童腹型肥胖具有較好的準(zhǔn)確性。一項(xiàng)針對(duì)墨西哥學(xué)齡兒童的橫斷面研究[17]也顯示頸圍與腰圍的強(qiáng)相關(guān)性,其中6～11歲男童中心性肥胖(腰圍≥P75)的頸圍截?cái)嘀禐?7.5～31.7 cm,敏感度和特異度分別為81.1%～100%和83.2%～92.5%;相應(yīng)年齡女童的頸圍截?cái)嘀禐?5.7～30.1 cm,敏感度和特異度分別為83.8%～97%和78.4%～92.4%?；陬i圍與BMI、腰圍明顯相關(guān),并具有較高的評(píng)估肥胖尤其是腹型肥胖的特異度及敏感度,其有望成為兒童青少年肥胖甚至是腹型肥胖的篩查指標(biāo)。

本研究局限性:①由于3歲以下的嬰幼兒無法配合體成分測(cè)量,也未收集到17～18歲的人群數(shù)據(jù),生長(zhǎng)曲線不夠完整;②3歲和14～16歲年齡組樣本量較少,可能在一定程度上影響了結(jié)果的穩(wěn)定性;③僅納入我院健康體檢門診的兒童青少年,外延至其他省市可能不適用。